Die Medizinische Versorgung Kriterien Committee des New York State Department of Health AIDS Institute veröffentlichte kürzlich eine aktualisierte guideline on Management of immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)., Die Richtlinie befasst sich mit folgenden Themen: Zeitpunkt der Einleitung einer antiretroviralen Therapie (ART) in Bezug auf die Behandlung spezifischer opportunistischer Infektionen (OIs); Diagnose, Management und Behandlung von IRIS; und wann ein erfahrener HIV-Arzt konsultiert werden soll. Diese Richtlinie kombiniert Daten aus den wenigen schlüssigen, gut kontrollierten Studien, die sich mit dem Management von IRIS befassen, mit der Erfahrung von Experten auf diesem Gebiet, um Leitlinien für die Identifizierung und Behandlung von IRIS bei Patienten mit HIV-Infektion bereitzustellen.,
Einführung
ART reduziert die allgemeine HIV-assoziierte Morbidität und Mortalität dramatisch, führt jedoch manchmal zu IRIS, was sowohl für Kliniker als auch für Patienten rätselhaft und frustrierend ist. IRIS ist eine krankheits-oder pathogenspezifische Entzündungsreaktion, die ausgelöst werden kann, nachdem ein Patient die KUNST gestartet oder neu gestartet hat oder zu einem wirksameren Regime übergegangen ist. Die meisten IRIS ist mild und wird im Laufe der Zeit mit der Behandlung von Symptomen nur lösen, aber schwere IRIS kann dauerhafte Behinderung oder Tod verursachen., Die Unterscheidung zwischen dem Fortschreiten des ursprünglichen OI trotz Behandlung und der Verschlechterung oder Demaskierung entzündlicher Symptome, die durch IRIS verursacht werden, kann schwierig sein und eine sorgfältige Beobachtung, Bildgebung oder Biopsie erfordern.
Schlüsselpunkt
Eine Unterbrechung der KUNST kann zu einer Verschlechterung der HIV-bedingten Erkrankung, einer Verschlechterung oder zum Erwerb anderer OIs oder einer HIV-Resistenz führen. Daher empfiehlt dieser Ausschuss die Verwaltung von IRIS ohne Unterbrechung der KUNST, außer in lebensbedrohlichen Fällen.,
Definitionen
IRIS wurde entweder als „paradox“ klassifiziert, bei dem sich ein zuvor bekannter OI nach Beginn der KUNST zu verschlechtern scheint, oder als „Demaskierung“, bei der es sich um eine entzündliche Reaktion auf einen OI handelt, der zuvor nicht erkannt wurde. IRIS beider Typen tritt normalerweise zum Zeitpunkt einer schnellen Abnahme der Viruslast oder einer Erhöhung der CD4-Zellzahl auf. Die meisten Fälle treten innerhalb der ersten 4 bis 8 Wochen nach Beginn der KUNST bei Patienten mit anfänglich niedrigen CD4-Zählungen auf, aber IRIS kann bei jeder CD4-Zählung und viele Wochen bis Monate nach Beginn oder Neustart der KUNST bei einem Patienten auftreten.,
Initiieren von KUNST
Eine Strategie zur Minimierung der Wirkung von IRIS besteht darin, die Initiierung von KUNST mit der Behandlung bekannter OIs zu koordinieren. In den meisten Fällen wird empfohlen, die KUNST so schnell wie möglich nach der Diagnose einer HIV-Infektion und innerhalb von 2 Wochen nach Beginn der meisten OI-Behandlung zu beginnen., Ausnahmen davon sind OIs, von denen bekannt ist, dass sie ein höheres Risiko für schwere oder lebensbedrohliche KOMPLIKATIONEN bergen, wenn die KUNST zu früh eingeleitet wird, einschließlich tuberkulöser (TB) Meningitis oder anderer extrapulmonaler TB, Cytomegalovirus (CMV) Retinitis oder Kryptokokkeninfektionen. In diesen Situationen sollten Fachärzte konsultiert werden.
Kliniker sollten wachsam sein—und Patienten sollten über die Anzeichen und Symptome von IRIS aufgeklärt werden. Obwohl IRIS bei jeder CD4-Zählung auftreten kann, ist sie besonders bei Patienten mit CD4-Zählungen < 100 Zellen/mm3 bei Einleitung von Art., Patienten mit Hepatitis B oder C sollten Transaminasen überwachen lassen.
Darstellung der IRIS
Die Richtlinie beschreibt die verschiedenen Darstellungen der IRIS, die sich je nach auslösendem OI unterscheiden können. TB IRIS kann mit einer Verschlechterung der pulmonalen oder extrapulmonalen Symptome von TB oder mit Hepatotoxizität auftreten. Mycobacterium avium complex (MAC) IRIS kann zu einer pulmonalen oder systemischen Entzündung führen, die nicht von der ursprünglichen Infektion zu unterscheiden ist, oder zu Lymphadenitis, Massenläsionen oder Osteomyelitis., Kryptokokken-Meningitis kann sich verschlimmern, was zu einer raschen Entwicklung von Hör-oder Sehverlust, Ataxie und erhöhtem intrakraniellen Druck führt, über die alle berichtet wurden.CMV Retinitis IRIS kann bei Retinitis, Vitritis oder Uveitis zu einem schnellen und dauerhaften Sehverlust führen. IRIS mit Hepatitis B oder C kann Hepatitis-Fackeln verursachen und kann mit Medikamententoxizität verwechselt werden. Hirnläsionen durch progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) können sich verschlimmern oder mit IRIS entlarvt werden, ebenso wie Kaposi-Sarkom, das manchmal tödlich sein kann., Zerebrale Toxoplasmose IRIS kann als zerebraler Abszess, Enzephalitis oder Chorioretinitis auftreten. Es wurde über eine Verschlimmerung von Autoimmunerkrankungen wie Sarkoid-oder Grave-Krankheit berichtet, und es können Reaktivierungen von Herpes-simplex-Virus (HSV), Varicella-Zoster-Virus (VZV), Follikulitis oder oralen oder Genitalwarzen auftreten.
Behandlung
Es fehlen Kontrollierte klinische Versuchsdaten für das Management und die Behandlung von IRIS, so dass viele der Empfehlungen in dieser Richtlinie auf kleinen Studien, Pilotstudien und Expertenmeinungen basieren.,
In den meisten Fällen sollte die KUNST nicht unterbrochen werden. Der Ausschuss empfiehlt die symptomatische Behandlung von leichter IRIS mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (NSAIDs), die Drainage von Abszessen, die Exzision von entzündeten oder schmerzhaften Lymphknoten und inhalative Steroide für Bronchospasmus von Husten.
In schweren oder lebensbedrohlichen Fällen basiert die Entscheidung, die KUNST zu unterbrechen, auf vielen individualisierten Faktoren des Patienten; Es wird empfohlen, sich mit erfahrenen HIV-Betreuern zu beraten.,
Bei schwerer IRIS, die nicht durch Kaposi-Sarkom oder Kryptokokken verursacht wird, sind Kortikosteroide normalerweise die Behandlung der Wahl. Die empfohlene Dosis wurde nicht standardisiert; Dieser Ausschuss empfiehlt 1 bis 2 mg/kg Prednison oder das Äquivalent täglich für 1 bis 2 Wochen, gefolgt von einer Verjüngung. Kortikosteroide können das Risiko eines Patienten erhöhen, an anderen OIs zu erkranken, und können auch Hyperglykämie, Bluthochdruck, psychische Statusänderungen oder avaskuläre Nekrose verursachen, so dass eine sorgfältige Überwachung gerechtfertigt ist.,
Schlussfolgerung
Mit zunehmender Betonung der früheren Diagnose und Behandlung von HIV-Infektionen kann erwartet werden, dass die Irisbelastung weiter abnimmt. Bei Patienten, die mit einer Behandlung mit relativ niedrigeren CD4-Werten beginnen oder OIs kennen, müssen sowohl Patient als auch Kliniker auf Anzeichen und Symptome einer IRIS achten, die in den meisten Fällen ohne Absetzen von ART behandelt werden können.