MANAGEMENT
Das primäre Management richtet sich nach Möglichkeit auf den spezifischen Prozess, der für den Anstieg des ICP verantwortlich ist (z. B. chirurgische Entfernung von Massenläsionen, Dexamethasonbehandlung von Ödemen im Zusammenhang mit intrakraniellen Tumoren, Kontrolle des Hydrocephalus usw.). Diese Aspekte der Verwaltung spezifischer Bedingungen werden hier nicht überprüft. Maßnahmen für das medizinische Management des ICP werden diskutiert., Ein Großteil der klinischen Arbeit in diesem Bereich war in schweren Kopfverletzungen (kritisch von Bullock und Kollegen überprüft). Behandlungen werden sequentiell angewendet, bis eine Kontrolle des ICP erreicht ist, und es gibt eine Reihe veröffentlichter Protokolle für das Management von ICP bei kopfverletzten Patienten.
Erstbehandlung
Allgemeine physiologische Homöostase
Signifikante Abweichungen vom normalen physiologischen Status können die ICP und/oder die zerebrale Perfusion beeinträchtigen., Die Aufmerksamkeit richtet sich daher auf die Aufrechterhaltung einer ausreichenden arteriellen Sauerstoffspannung und den euvolämischen und euosmotischen Patienten. Pyrexie sollte vermieden werden, da sie die ICP erhöht und ein unabhängiger Prädiktor für ein schlechtes Ergebnis nach schweren Kopfverletzungen ist. Anfälle tragen zu erhöhtem ICP bei und sollten aggressiv mit standardmäßigen antikonvulsiven Belastungsschemata behandelt werden.
CSF-Drainage
Wenn ein intraventrikulärer Katheter zur Überwachung des ICP verwendet wird, ist die CSF-Drainage eine effektive Methode zur Senkung des ICP., Dies kann durch intermittierende Drainage für kurze Zeiträume als Reaktion auf Erhöhungen in ICP erreicht werden. Die Hauptrisiken einer Ventrikulostomie sind Infektionen und Blutungen. Die meisten Studien berichten von einer bakteriellen Besiedlungsrate und nicht von einer symptomatischen Infektion zwischen 0 und 19%. Die Inzidenz von Ventrikulostomie-assoziierten Hämatomen beträgt etwa 2%.
Höhe des Bettes
Höhe des Bettes auf 30° verbessert den jugularen venösen Abfluss und senkt den ICP., Bei Patienten, die hypovolämisch sind, kann dies mit einem Blutdruckabfall und einem allgemeinen Abfall des zerebralen Perfusionsdrucks verbunden sein. Daher muss zunächst darauf geachtet werden, eine Hypovolämie auszuschließen. Die Position des arteriellen Druckwandlers muss ebenfalls angepasst werden, um zuverlässige CPP-Messungen zu gewährleisten.
Analgesie und Sedierung
Dies wird normalerweise unter Verwendung von intravenösem Propofol, Etomidat oder Midazolam zur Sedierung und Morphin oder Alfentanil zur Analgesie und antitussive Wirkung erreicht.,
Neuromuskuläre Blockade
Die Muskelaktivität kann den ICP weiter erhöhen, indem der intrathorakale Druck erhöht und der zerebrale venöse Abfluss behindert wird. Wenn dies nicht auf Analgesie und Sedierung anspricht, wird eine neuromuskuläre Blockade in Betracht gezogen. Es wurde jedoch nicht gezeigt, dass die prophylaktische Anwendung einer neuromuskulären Blockade bei Patienten ohne nachgewiesene intrakranielle Hypertonie das Ergebnis verbessert. Es ist mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen wie Lungenentzündung und Sepsis verbunden und würde die Anfallsaktivität verschleiern.,
Diuretika
Das am häufigsten verwendete Mittel ist Mannitol, ein intravaskuläres osmotisches Mittel, das Flüssigkeit sowohl aus normalem als auch aus abnormalem Gehirn entnehmen kann. Darüber hinaus erhöht es die kardiale Vorbelastung und CPP, wodurch ICP durch zerebrale Autoregulation verringert wird. Mannitol verringert die Blutviskosität, was zu einer Reflexvasokonstriktion und einem verringerten zerebrovaskulären Volumen führt. Die Hauptprobleme im Zusammenhang mit der Verabreichung von Mannitol sind Hypovolämie und die Induktion eines hyperosmotischen Zustands. Die Serumosmolalität sollte nicht über 320 mOsm/kg ansteigen dürfen.,
Hyperventilation
Hyperventilation senkt ICP durch Induktion einer durch metabolische Autoregulation vermittelten hypokapnoischen Vasokonstriktion. Leider induziert oder verschlimmert Hyperventilation auch zerebrale Ischämie bei einem Teil der Patienten. Ein weiteres Problem ist die Entwicklung einer Tachyphylaxie als Kompensation für systemische Alkalose. Dies verringert die Wirkung der etablierten Hypokapnie und erschwert die Entwöhnung, da eine Rebound-CSF-Azidose und Vasodilatation auftreten, wenn die Eukapnie wiederhergestellt wird., Die Wirkung der prophylaktischen Beatmung auf das Ergebnis bei Patienten mit Kopfverletzungen wurde in einer prospektiven randomisierten kontrollierten Studie untersucht, die einen Nutzen der Hyperventilation ein Jahr nach der Verletzung nicht zeigte, wobei sich das Ergebnis in einigen Patientengruppen möglicherweise verschlechterte Subgruppen nach drei und sechs Monaten.
Zweite Stufe Behandlungen
Barbituratkoma
Barbiturate in hohen Dosen sind wirksam bei der Senkung der refraktären intrakraniellen Hypertonie, aber unwirksam oder potenziell schädlich als erste Linie oder prophylaktische Behandlung bei Patienten mit Kopfverletzungen., Die Behandlung mit hochdosiertem Barbiturat wirkt durch Unterdrückung der zerebralen Stoffwechselaktivität. Dies führt zu einer Verringerung des zerebralen Blutflusses, der an den Stoffwechsel gekoppelt ist, und einem Rückgang des ICP. Die Anwendung von Barbituraten bei der Behandlung der refraktären intrakraniellen Hypertonie erfordert eine intensive Überwachung und ist mit einem signifikanten Komplikationsrisiko verbunden, wobei die häufigste Komplikation eine Hypotonie ist. Dies kann das Fehlen eines nachgewiesenen Nutzens für das Ergebnis einer Kopfverletzung erklären., Die elektrische Aktivität des Gehirns sollte idealerweise während der Behandlung mit hochdosiertem Barbiturat überwacht werden, vorzugsweise auf kontinuierlicher Basis, wobei die Burst-Suppression einen physiologischen Endpunkt für die Dosistitration darstellt. Der Entzug der Behandlung sollte schrittweise erfolgen, um eine rückprallende intrakranielle Hypertonie zu vermeiden.
Optimierte Hyperventilation
Dies beinhaltet die Verwendung einer aggressiveren Hyperventilation mit gleichzeitiger Messung der Jugularvenensättigung, um eine hyperventilationsinduzierte Ischämie zu verhindern., Es basiert auf der Hypothese, dass es nach einer Kopfverletzung zu einer Entkopplung des zerebralen Blutflusses und Stoffwechsels kommt. Relative zerebrale Hyperämie tritt auf und manifestiert sich als niedriger zerebraler arterieller venöser Sauerstoffunterschied. Bei solchen Patienten würde eine Verringerung des zerebralen Blutvolumens und damit des ICP durch Hyperventilation nicht zu einer zerebralen Ischämie führen. Ein Hauptanliegen dieser Technik ist das Ausmaß, in dem Proben, die von einer Jugularzwiebel entnommen wurden, repräsentativ für die Sauerstoffsättigung von Blut in der kontralateralen Hemisphäre oder sogar für Variationen innerhalb der ipsilateralen Hemisphäre sind., Somit können Schwerpunkte der zerebralen Ischämie erzeugt werden, obwohl globale Maßnahmen eine ausreichende Sauerstoffversorgung nahelegen.
Hypothermie
Hypothermie wurde bei Kopfverletzungen sowohl als Mittel zur Kontrolle von ICP als auch als mögliche neuroprotektive Strategie untersucht. Eine Abkühlung auf 34°C kann die refraktäre intrakranielle Hypertonie wirksam senken, ist jedoch mit einer relativ hohen Komplikationsrate verbunden, einschließlich Lungen -, Infektions -, Gerinnungsstörungen und Elektrolytproblemen. Es scheint auch eine signifikante Erholung der ICP zu geben, wenn die induzierte Hypothermie umgekehrt wird., Eine aktuelle randomisierte kontrollierte Studie mit moderater Hypothermie folgenden severe closed head injury, trotz Ungleichgewicht zwischen den Behandlungsgruppen nicht gezeigt, profitieren Sie auf das Ergebnis.
Dekompressive Kraniektomie
Es wurde berichtet, dass diese Technik bei einer Reihe von Erkrankungen von Vorteil ist, einschließlich Kopfverletzungen, Hirninfarkten, spontanen intrazerebralen und Subarachnoidalblutungen und Reye-Syndrom. Eine solche Operation kann sicherlich die ICP senken, aber die Mortalität auf Kosten einer unannehmbar hohen Morbidität senken., Bis heute gibt es keine prospektiven randomisierten kontrollierten Studien, die eine überzeugende positive Wirkung auf das Ergebnis zeigen. Die Technik kann sich jedoch bei ausgewählten Untergruppen von Patienten mit refraktärer intrakranieller Hypertonie als wirksam erweisen.
Alternative Behandlungsphilosophien
Es gibt alternative Ansätze für den ICP-gezielten Ansatz zur Behandlung von erhöhtem ICP nach Kopfverletzungen. In der CPP-basierte Behandlung der Ziel ist zu halten CPP oberhalb einer bestimmten Ebene, sondern zur Behandlung von bestimmten Ebenen der ICP., Eine kürzlich randomisierte Studie konnte jedoch im Vergleich zu Patienten, die mit einem ICP-basierten Protokoll behandelt wurden, kein verbessertes Ergebnis bei kopfverletzten Patienten zeigen. Die CPP-Zielgruppe hatte eine höhere Inzidenz von Lungenkomplikationen.
Das Lund-Protokoll konzentriert sich auf die Prävention vasogener Ödeme. Dies setzt eine Störung der Blut–Hirn-Schranke nach einer Kopfverletzung voraus und verwendet eine Vielzahl von Manipulationen, um die hydrostatischen und osmotischen Kräfte zu erhöhen, die die Aufrechterhaltung der Flüssigkeit innerhalb des intravaskulären Kompartiments begünstigen., Unkontrollierte Studien haben zu Ergebnissen geführt, die mit etablierten Managementprotokollen vergleichbar sind, aber es gibt noch keine kontrollierte klinische Studie, die die Überlegenheit dieses Protokolls gegenüber anderen Methoden des ICP-Managements nachweist.
Die gezielte Therapie zielt darauf ab, die Behandlungsmethoden an unterschiedliche pathophysiologische Prozesse anzupassen und kann als logischer Ansatz zur Behandlung der intrakraniellen Hypertonie nach einer Kopfverletzung angesehen werden, bei der es sich eindeutig um einen heterogenen multifaktoriellen Zustand handelt., Kontinuierliche Fortschritte in der intrakraniellen Überwachung und Bildgebungstechnologie werden wahrscheinlich die Identifizierung spezifischer pathophysiologischer Profile bei Patienten ermöglichen. Auf diese Weise sollten Behandlungsschemata auf einzelne Patienten zugeschnitten werden können, mit einer besseren Aussicht auf ein verbessertes Ergebnis.