Abstract
Erworbene Methämoglobinämie ist eine seltene Hämoglobinopathie, die sich aus der Exposition gegenüber Oxidationsmitteln wie Chemikalien oder Medikamenten ergibt., Obwohl es, wie in der erwachsenen Bevölkerung berichtet, am häufigsten aufgrund verschriebener Medikamente oder Verfahrensanästhesie und nicht aufgrund leicht zugänglicher rezeptfreier Medikamente auftritt, beschreiben die Autoren einen ansonsten gesunden männlichen Erwachsenen ohne bekannte Krankengeschichte und keine verschriebenen Medikamente, die sich der Notaufnahme stellten und über generalisierte Schwäche, Kurzatmigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel und hellgraue Haut berichteten., Darüber hinaus berichtete der Patient, dass er mehrere Tage lang starke Zahnschmerzen hatte, die er selbst mit einem rezeptfreien oralen Benzocain-Gel behandelt hatte. Letztendlich wurde die Diagnose einer Methämoglobinämie durch Anamnese, körperliche Untersuchung und das Auftreten von schokoladenfarbenem Blut und arteriellem Blutgas (ABG) mit Oximetrie gestellt. Nach der Verabreichung von 2 mg/kg intravenösem Methylenblau hatte der Patient eine vollständige Auflösung aller Anzeichen und Symptome., Dieser Fall zeigt, dass Notärzte sich des Potenzials einer toxischen Hämoglobinopathie als Folge von rezeptfreien, nicht verschriebenen Medikamenten bewusst sein sollten. Eine Diskussion mit Patienten über die Gefahren einer unangemessenen Anwendung dieser Arzneimittel ist unerlässlich, da solche Warnhinweise in der Regel auf Produktetiketten nicht ersichtlich sind.
1. Einleitung
Erworbene Methämoglobinämie wird typischerweise durch oxidativen Stress verursacht und viele verschriebene Medikamente sind stark mit der Induktion von Methämoglobinämie verbunden (Tabelle 1) ., Eine sehr häufige Darstellung dieser zyanotischen Erkrankung ist nach einem medizinischen Eingriff wie Endoskopie oder Bronchoskopie, bei dem eine große Menge Lokalanästhetikum wie Benzocainspray verwendet wird . Man entwickelt jedoch sehr selten eine Methämoglobinämie durch die Selbstverabreichung eines rezeptfreien Medikaments.,
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Es ist ziemlich ungewöhnlich für einen normalen, gesunden Erwachsenen, Methämoglobinämie aus selbst verabreichtem, oralem Benzocain-Gel zu erwerben. Eine Literaturrecherche deckte nur zwei Fälle von rezeptfreier Benzocain-Gel-bedingter Induktion von Methämoglobinämie auf., In einer retrospektiven Studie von 2004 mit 198 Nebenwirkungen auf Benzocain, die der FDA gemeldet wurden, wurde berichtet, dass nur einer von 132 Erwachsenen mit Methämoglobinämie es als Ergebnis der Verwendung von Benzocain-Gel entwickelt hat . Der zweite Fall war ein sechsjähriges Kind, das 2010 gemeldet wurde und dessen Zahnschmerzen mit 7, 5% Benzocain-Gel (Baby Orajel) behandelt wurden ., Tatsächlich ist es so selten, dass Methämoglobinämie auf diese Weise erworben wird, dass in einer Studie von 2013 mit 576 Teilnehmern, in der die Wirksamkeit von selbst aufgetragenem, rezeptfreiem Benzocaingel zum Einnehmen bewertet wurde, auch nach einer Verabreichung von 1,026 mg durch einen Teilnehmer in einem Zeitraum von zwei Stunden keine Methämoglobinämie auftrat . Die gemeldete Höchstdosis vor der Induktion von Methämoglobinämie würde 15 mg pro Kilogramm für eine 50 kg Person betragen ., Die Autoren berichten von einem seltenen Fall eines ansonsten gesunden erwachsenen Patienten, bei dem nach der Selbstverabreichung eines rezeptfreien topischen Benzocaingels Methämoglobinämie auftritt. Dieser einzigartige Fall wird zusammen mit einer kurzen Beschreibung der erworbenen Methämoglobinämie und ihrer Darstellung, Diagnose und Behandlung beschrieben.
2. Fall
Ein 29-jähriger Mann chinesischer Abstammung ohne bekannte Krankengeschichte und ohne verschriebene Medikamente wurde der Notaufnahme mit einer Hauptbeschwerde über generalisierte Schwäche seit dem Vorabend vorgelegt., Er berichtete auch über Dyspnoe, Kopfschmerzen und Schwindel, die den Tag der Präsentation begannen, und seine Mitarbeiter bemerkten, dass seine Haut blass und gräulich aussah. Der Patient berichtete auch, dass er mehrere Tage lang Zahnschmerzen hatte und sich selbst mit einem rezeptfreien topischen Medikament, Maximum Strength Orajel (Benzocain), behandelte (Abbildung 1). Er gab an, das Gel drei Tage lang dreimal täglich aufgetragen zu haben.
Die körperliche Untersuchung ergab einen alarmierten, leicht beunruhigten, zyanotisch erscheinenden Mann. Seine Vitalfunktionen zeigten eine Temperatur von 98,7°F, eine Herzfrequenz von 70 Schlägen pro Minute, einen Blutdruck von 145/68 mmHg, Atemschutz bei 16 Atemzügen pro Minute und eine Sauerstoffsättigung (SpO2) von 88% auf sechs Liter pro Minute Sauerstoff über Nasenkanüle. Die Haut des Patienten zeigte mäßige Blässe mit perioraler Zyanose. Bei der ersten venösen Blutentnahme hatte sein Blut ein abnormales schokoladenbraunes Aussehen (Abbildung 2).,
Die Diagnose einer Methämoglobinämie wurde in Verbindung mit Rücksprache mit einem medizinischen Toxikologen gestellt und 2 mg/kg intravenöses Methylenblau verabreicht. Seine Symptome besserten sich innerhalb von fünfzehn Minuten und er fühlte sich innerhalb einer Stunde deutlich besser. Wiederholte Oximetrie maß sein Oxyhämoglobin bei 94,5% und Methämoglobin bei 0,9%., Nach einem vierstündigen Aufenthalt in der Notaufnahme und der vollständigen Beseitigung seiner Anzeichen und Symptome wurde er mit der Anweisung entlassen, die Anwendung von Orajel einzustellen und eine angemessene Zahnpflege in Anspruch zu nehmen.
3. Diskussion
Methämoglobinämie ist eine Hämoglobinopathie, die entweder vererbt oder erworben werden kann ., Erworbene Methämoglobinämie ist auf die Exposition gegenüber einer oxidierenden Chemikalie oder Droge zurückzuführen (Tabelle 1), die zur Entfernung eines Elektrons aus eisenhaltigem Hämoglobin (Fe2+) führt, um ferrisches Hämoglobin (Fe3+) mit einer Geschwindigkeit zu erzeugen, die die endogenen Reduktionsmechanismen übertrifft, zu denen hauptsächlich die enzymatische Aktivität der Cytochrom-b5-Reduktase und die Nicotinamid-Adenin-Dinukleotid – (NADH) – Methämoglobinreduktase gehören ., Das resultierende eisenhaltige Hämoglobin gibt keinen Sauerstoff an das Zielgewebe ab, was zu einer Verschiebung der Sauerstoffdissoziationskurve nach links führt, was zu einer funktionellen Anämie führt, die zu Zyanose und sogar zum Tod führen kann .
Die klassische Darstellung eines Patienten mit Methämoglobinämie ist Dyspnoe, Blässe, graue Haut, Zyanose und Hypoxie, die sich bei zusätzlicher Sauerstoffverabreichung nicht verbessert ., Die klinische Manifestation der Methämoglobinämie korreliert direkt mit dem gemessenen Methämoglobinspiegel, und die Symptome können durch Altersextreme und Komorbiditäten verschlimmert werden, die die Spiegel des bereits vorhandenen normalen Hämoglobins verändern können (Tabelle 2) .,s, and low oxygen saturation per pulse oximeter
Die Diagnose einer Methämoglobinämie wird durch das klinische Erscheinungsbild des Patienten mit refraktärer Hypoxämie und schokoladenfarbenem Blut gestellt und durch ein arterielles Blutgas mit Oximetrie bestätigt . Die Oximetrie bietet eine Methode zur Unterscheidung zwischen verschiedenen Hämoglobinzuständen, einschließlich Messungen von Gesamthämoglobin, Oxyhämoglobin, Desoxyhämoglobin, Methämoglobin, Carboxyhämoglobin und Sulfhämoglobin . Wie in diesem Fall vorhanden, ist bei ABG im Vergleich zur Pulsoximetrie (SpO2) ein Sauerstoffsättigungsabstand (SaO2) offensichtlich., Dies bedeutet, dass die ABG eine falsch normale Sauerstoffsättigung (SaO2) anzeigt, da dies eine Berechnung ist, die auf dem gemessenen Serumpartialdruck von Sauerstoff (PO2) basiert, unter der Annahme, dass das gesamte Hämoglobin des Patienten normal ist (d. H. Oxy – oder Desoxyhämoglobin); Somit ist das Methämoglobin in dem Prozentsatz des gesättigten Hämoglobins in dem resultierenden, überschätzten SaO2 enthalten . Dies steht im Gegensatz zur Pulsoximetrie (SpO2), bei der es sich um eine Messung der Wellenlängen von Oxyhämoglobin und Desoxyhämoglobin handelt, wobei Oxyhämoglobin als Prozentsatz des Gesamthämoglobins angegeben wird ., Daher wird die Oximetrie als direktere Messmethode für Bestätigungstests verwendet .
Die Behandlung mit Sauerstoff und dem Gegenmittel Methylenblau (1-2 mg/kg 1% ige Lösung intravenös über fünf Minuten) ist für symptomatische Patienten oder Methämoglobinspiegel von mehr als 25 bis 30% indiziert . Methylenblau beschleunigt die Reduktion von Methämoglobin zu Hämoglobin, indem es die Aktivität der Nicotinamidadenindinukleotidphosphat (NADPH) – Methämoglobinreduktase stimuliert, einem Enzym, das normalerweise eine sehr geringe Rolle bei der normalen Reduktion von Methämoglobin spielt ., Unter Verwendung von NADPH aus dem Hexose-Monophosphat-Shunt reduziert NADPH-Methämoglobin-Reduktase dann Methylenblau zu Leukomethylenblau, das dann ein Elektron spendet, um Methämoglobin (Fe3+) zurück zu Hämoglobin (Fe2+) zu reduzieren . Nach der Verabreichung von Methylenblau sollte eine Verbesserung in Minuten beobachtet werden; Andernfalls kann eine zweite Dosis innerhalb von 30 bis 60 Minuten verabreicht werden . Wenn nach der zweiten Dosis keine Besserung eintritt, können andere Faktoren oder Ätiologien vorliegen, wie z. B. ein G6PD-Mangel oder das Vorhandensein langwirksamer Oxidationsmittel, und eine Austauschtransfusion kann in Betracht gezogen werden .,
4. Schlussfolgerung
Erworbene Methämoglobinämie ist eine toxische Hämoglobinopathie, die häufig durch verschriebene Medikamente oder solche, die in einem Krankenhaus verabreicht werden, verursacht wird. Selten können jedoch rezeptfreie, selbst verabreichte Medikamente, die Benzocain enthalten, bei ansonsten gesunden Erwachsenen Methämoglobinämie verursachen. In diesem Umfeld sollten sich Notärzte dieser potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung, ihrer Diagnose und Behandlung bewusst sein, und in allen Fällen wird die Konsultation eines medizinischen Toxikologen empfohlen.,
Interessenkonflikt
Die Autoren haben keine externen Support-Informationen, Konflikte oder finanzielle Interessen offen zu legen und diese Arbeit wurde nicht an anderer Stelle präsentiert oder veröffentlicht.