Madame Lelica

DISKUSSION

Dimensionierung eines NPA

Weit verbreitet3,4 Methoden zur Dimensionierung eines NPA umfassen den Vergleich eines NPA mit der Breite des kleinen Fingers oder der Nasen des Patienten. In der pädiatrischen Praxis wird auch gelehrt, dass ein geeigneter NPA die Nares blanchiert.5

Im Jahr 2002 bewertete eine Studie6 (Stufe III) die Gültigkeit der Bewertung der kleinen Finger oder Nacken der Probanden, um einen geeigneten NPA zu ermitteln., Zehn kaukasische Probanden, die an einer elektiven MRT ihres Schädels teilnahmen, ließen eine zusätzliche Folge von Scans im rechten Winkel zum Nasenboden durchführen. Aus diesen wurde der NPA mit dem größten Durchmesser berechnet und mit den kleinen Fingern und Nacken der Probanden verglichen (gemessen an den Scans). Die einzige Messung, die eng mit der inneren Nasenanatomie korrelierte, war der medial—laterale Abstand des distalen Interphalangealgelenks des Probanden. Der r-Wert der Assoziation auf der rechten Seite betrug 0,02 und auf der linken Seite 0.,11 (werte von 1 oder -1 zeigen vollständige Korrelation und 0 keine Korrelation). Die anderen Messungen überschätzten in jedem Fall den entsprechenden Atemweg. Daher sind die derzeit gelehrten Methoden zur Dimensionierung von NPAs irreführend.

1993 beschrieb Stoneham7 (Level III), dass ein korrekt platzierter NPA knapp über der Epiglottis liegen wird, nachdem er den weichen Gaumen von der hinteren Wand des Oropharynx getrennt hat., Dieses Wissen ist von entscheidender Bedeutung, wenn das NPA bei Patienten richtig dimensioniert werden soll: Wenn die Atemwege zu kurz sind, kann es den weichen Gaumen nicht vom Pharynx trennen, und wenn es zu lang ist, kann es entweder in den Kehlkopf gelangen und Husten-und Knebelreflexe verschlimmern oder vor der Epiglottis in die Vallecula, einen blind endenden Beutel, wo eine paradoxe Atemwegsobstruktion auftreten kann, wenn das NPA-Lumen gegen die Weichteile gedrückt wird. Stoneham beobachtete, dass der ideale NPA etwa 10 mm über der Epiglottis liegen sollte.,

Daher ist der wichtige Faktor bei der Dimensionierung eines NPA nicht die Breite der Röhre, sondern die Länge. In der Studie Stoneham eindeutig identifiziert, die eine Beziehung zwischen nares—epiglottis (N-E) Abstand und unterliegt Höhe. 120 erwachsene kaukasische Probanden unter Vollnarkose ließen ihren N-E-Abstand messen. Die Höhe des Probanden korrelierte mit dieser Entfernung und war unabhängig vom Geschlecht des Patienten. Stonehams durchschnittliche Körpergröße Frauen (163 cm/5′ 4″) hatten einen N-E–Abstand von 140 mm (95% CI 136.1-143.5 mm) und Männer (178 cm/5′ 10″) einen N–E-Abstand von 159 mm (95% CI 156.1-161.2 mm)., Akzeptieren, dass die Atemwege 10 mm über der durchschnittlichen Epiglottis-Höhe liegen sollten Frauen in dieser Studie benötigen eine Größe 6 Portex™ (130 mm lang) NPA und ähnlich durchschnittliche Höhe Männer eine Größe 7 Portex™ (150 mm lang) NPA. Aufgrund des Zusammenhangs zwischen Subjekthöhe und N – E-Abstand kann schnell ein geeigneter NPA ausgewählt werden-beispielsweise benötigt ein großer Mann eine Größe 8 NPA und ein kurzer Mann eine Größe 6. Eine hohe Frau eine Größe 7 und eine kurze Frau eine Größe 6 mit der Sicherheitsnadel platziert 1 cm vom Flansch.

Eine Größentabelle basierend auf Stonehams Arbeit ist in Tabelle 1 dargestellt., Die Vorschläge basieren auf den vorgelegten Beweisen, aber die endgültige Auswahl hängt vom klinischen Ansprechen ab.

Die Zuordnung zwischen Subjekthöhe und N-E-Abstand wurde auch in 73 chinesischen Subjekten8 (Stufe III) identifiziert. In dieser Serie war der männliche N-E Abstand 160 +/− 10 mm und Weibchen 150 +/− 9 dieser Trend gilt offenbar auch für die pädiatrische Praxis., Eine Studie mit 413 Säuglingen unter 12 Monaten identifizierte auch einen Zusammenhang zwischen der Größe des Probanden und der Nares-Stimmbandentfernung mit einem r-Wert von 0, 83 (p = 0, 0001)9 (Stufe III). Diese Studie identifizierte auch einen sehr engen Zusammenhang zwischen Nares-Stimmbandabstand und Nasenspitze-Ohrläppchen-Abstand (siehe Tabelle 2). Um das NPA bei Säuglingen zu platzieren, muss die Einfügungslänge daher etwas geringer sein als diese anthropometrische Messung.,

Kontraindikationen und Indikationen für die Verwendung

Aus Überprüfungen der Sanitäterpraxis geht hervor, dass die Verwendung des NPA außerhalb des Krankenhauses begrenzt ist. Im Jahr 2000 ergab eine Überprüfung der nationalen Sanitäterpraxis, dass nur 27% der britischen NHS Ambulance Trusts ihren Sanitätern NPA ‚ s10 (Level IV) zur Verfügung stellen., Eine weitere Überprüfung im Jahr 2002, nachdem nationale Leitlinien zur Unterstützung der Verwendung des NPA veröffentlicht worden waren, ergab, dass diese Praxis zugenommen hatte, jedoch nur auf 55%. In ähnlicher Weise würden 2003 nur 21% der Ambulanz-Trusts ihren Sanitätern erlauben, NPA in der pädiatrischen Versorgung zu verwenden11 (Stufe IV).

Das Ausmaß des NPA-Einsatzes in Krankenhäusern ist weniger klar. Es ist jedoch die Beobachtung der Autoren, dass NPAs seltener verwendet werden als OPAs. Es ist nicht klar, warum dies der Fall sein könnte. Sie sind Billig und einfach zu bedienen. Es ist möglich, dass die Angst vor Komplikationen im Zusammenhang mit dem NPA seine Verwendung eingeschränkt hat., Es wird allgemein gelehrt, dass eine vermutete oder bekannte Basalschädelfraktur eine Kontraindikation für die NPA-Platzierung ist. Diese basiert auf zwei Einzelfallberichten12, 13 (Stufe V). Diese Kontraindikation muss in der entsprechenden Umgebung interpretiert werden: Angesichts einer Atemwegsobstruktion und der Möglichkeit eines Basalschädelbruchs muss ein Retter die Atemwege vor einer weiteren Behandlung sichern. In Krankenhäusern, in denen bekannt ist, dass ein Patient eine Basalschädelfraktur hat, ist es sehr wahrscheinlich, dass diese nach einem CT-Scan diagnostiziert wurde., In diesem Szenario wird das Problem der Atemwegspflege bereits angesprochen. Vor einem CT-Scan kann die Diagnose einer Basalschädelfraktur nur durch das Vorhandensein oder Fehlen klinischer Merkmale vermutet werden. Dazu gehören Blut oder Zerebrospinalflüssigkeit aus den Ohren oder der Nase und Blutergüsse um den Mastoidfortsatz oder die Augen. Es muss geschätzt werden, dass Blut aus der Nase von Patienten mit traumatischen Verletzungen sehr häufig ist, ebenso wie Blut im äußeren Ohr (das eher in das Ohr als von innen getropft ist). CSF ist eine klare Flüssigkeit und ihre Identifizierung ist selbst im Krankenhaus schwierig., Die einfachsten Tests, das Halo-Zeichen oder das Vorhandensein von Glukose,sind einfach durchzuführen, haben jedoch eine geringe Empfindlichkeit und Spezifität14, 15 (Level III). Der Goldstandard für die Labordiagnostik von CSF ist das Vorhandensein von Beta-2-Transferrin, 14 Dies hat jedoch keinen praktischen Wert, da Ergebnisse in 4 Tagen berichtet werden. Blutergüsse um den Mastoid oder die Augen sind auch nach einem Trauma häufig und werden eher mit einer Weichteilverletzung in Verbindung gebracht als mit einer Basalschädelfraktur.,

Außerhalb des Krankenhauses und insbesondere bei schlechten Lichtverhältnissen oder nassen präklinischen Bedingungen ist die Erkennung von Liquor aus der Nase oder den Ohren nahezu unmöglich. Darüber hinaus wird die Entwicklung dieser Blutergüsse einige Zeit dauern und es ist unwahrscheinlich, dass sie sich entwickelt haben, wenn sich der Patient in einem frühen Stadium der Reanimation befindet, sei es im präklinischen Umfeld oder bei der Ankunft in der Notaufnahme. Daher sind die klinischen Merkmale vage und die Abhängigkeit von ihrer Anwesenheit oder Abwesenheit kann die Verwendung des NPA unnötig abschrecken.,

Die Beweise für die Vermeidung von NPAs bei Basalschädelfrakturen basieren ausschließlich auf zwei Fallberichten. Die Sicherung der Atemwege im Notfall hat Vorrang vor einer vermuteten Basalschädelfraktur. Die OPA ist eine offensichtliche Alternative, aber in der Praxis muss ein Patient ein bewusstes Niveau haben, das weit unter dem Niveau liegt, bei dem ein NPA toleriert wird. Wenn ein OPA platziert wird und den Würgereflex verschlimmert, steigt das Risiko von Erbrechen, Aspiration und erhöhtem intrakraniellen Druck.,

Beim Unterrichten der Verwendung des NPA muss der Fokus von der Angst vor Kontraindikationen auf Methoden der sicheren Platzierung verlagert werden, um eine intrakranielle Platzierung zu vermeiden. Dies muss das Anheben der Nasen betonen, um die Nasenwege und die Platzierung des NPA parallel zum Nasenboden aufzudecken, anstatt nach oben zur kribriformen Platte des Ethmoidknochens. Schmierung, sanfte Drehung des NPA und das Ausprobieren beider Nasenlöcher sind weitere Methoden, die das Einführen erleichtern. Diese werden jedes Risiko der oft zitierten, aber sehr seltenen Komplikation der intrakraniellen Röhrchenplatzierung reduzieren.,

Andere Komplikationen der NPA-Platzierung beziehen sich auf Weichteilschäden der Nasenschleimhaut. Die Schleimhaut ist mit pseudostratifiziertem Säulenepithel und Gefäßgewebe ausgekleidet, das dem erektilen Gewebe des Penis ähnelt. Dieses Gewebe ermöglicht die normale zyklische Variation des Atemwegsvolumens und wechselt den Luftstrom zwischen den Nasenlöchern. Es kann von der Nasenwand Periost abgezogen werden, was zu Blutungen. Dies ist ein relativ häufiges Problem im Zusammenhang mit dem Einfügen von NPA., Wenn bei der Platzierung eines NPA Widerstand auftritt, wird daher empfohlen, das andere Nasenloch zu verwenden, um dieses Risiko zu minimieren. Ein Vergleich des nasalen Weichteiltraumas infolge der NPA-Platzierung ergab keinen Unterschied zwischen den Blutungsraten zwischen Krankenschwestern oder erfahrenen Anaethetikern16 (Stufe III).

Eine weitere seltene Komplikation ist die Migration in den Nasopharynx des gesamten NPA17, 18 (Level V), aus diesem Grund haben Portex NPA einen Flansch und werden mit einer Sicherheitsnadel geliefert.