Diabetes mellitus betrifft über 30 Millionen Amerikaner, und 1,5 Millionen Amerikaner werden jedes Jahr mit Diabetes diagnostiziert. Zusätzlich zur Überwachung des Vollblutzuckers wird von der American Diabetes Association (ADA) empfohlen, Diabetiker zwei-bis viermal pro Jahr auf Hämoglobin A1c (HbA1c) zu testen. Die abgeschlossenen HbA1c-Ergebnisse in der Krankenakte eines Patienten werden als Indikator für die Qualität der medizinischen Versorgung verwendet und können eine Rolle bei der monetären Erstattung spielen., In Bezug auf diese Richtlinien und Erstattungspraktiken, und das Fehlen eines HbA1c-Datenpunkts zu wissen, kann zu einem niedrigeren Qualitätswert für den Kliniker führen, gibt es klinische Gründe, warum ein Patient nicht über HbA1c berichtet oder mit Vorsicht berichtet werden sollte? In diesem Artikel wird die Rolle der Lebensdauer roter Blutkörperchen (RBC) bei HbA1c-Ergebnissen, klinische Interferenzen bei HbA1c-Ergebnissen und Fälle, in denen HbA1c aus klinischen Gründen nicht gemeldet werden sollte, erörtert., Dieser Artikel bietet eine Perspektive für jene laboratorians, die, abhängig von der Testmethode, muss die Frage beantworten, “ Warum hat das Labor nicht ein Ergebnis auf meinem Patienten heute?“
Annahmen im Zusammenhang mit dem RBC-Überleben
Die HbA1c-Ergebnisse werden verwendet, um eine Schätzung der glykämischen Kontrolle des Patienten in den letzten zwei bis drei Monaten zu liefern, vorausgesetzt, die RBCs haben eine durchschnittliche zirkulierende Lebensdauer von 120 Tagen., Während dieser Zeit bindet Glukose im Blut dauerhaft an das Hämoglobin im RBC durch die Amadori-Umlagerung, die HbA1c vom Wildtyp (oder typischen) HbA bildet. Je höher der zirkulierende Glukosespiegel ist, desto höher ist der Prozentsatz von HbA1c, der wiederum aus dem Prozentsatz von HbA1c berechnet werden kann geschätzter Glukosespiegel (eAG). Kürzlich haben Cohen et al. zusammengefasst, dass die RBC-Lebensdauer die eAG aus einem berechneten HbA1c-Ergebnis beeinflusst.,1
Die aktuelle Interpretation der HbA1c-Werte, die der berechneten (eAG) entspricht, geht davon aus, dass die RBC-Lebensdauer für alle Patienten gleich ist. Selbst eine geringfügige Variation des Überlebens roter Blutkörperchen—die in routinemäßigen hämatologischen Studien nicht ersichtlich wäre—könnte jedoch einen signifikanten Einfluss auf den HbA1c-Spiegel haben.2 Daher wäre der Nachweis einiger der häufigeren Ursachen für ein vermindertes (oder erhöhtes) RBC-Überleben wichtig, um festzustellen, ob der HbA1c-Spiegel die glykämische Kontrolle eines Patienten genau widerspiegelt., Im Allgemeinen würde eine kürzere RBC – Lebensdauer zu niedrigeren HbA1c-Spiegeln bei einer gegebenen durchschnittlichen Vollblutzuckerkonzentration im Vergleich zu denen eines normalen Patienten führen.
Extrinsische Ursachen für ein vermindertes RBC-Überleben sind perniziöse Anämie, erworbene hämolytische Anämie, Schwangerschaft, Nephritis, Lebererkrankungen, Verbrennungen, Sepsis und Anämie im Zusammenhang mit Malignität. Intrinsische Ursachen sind Hämoglobinopathie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, angeborene hämolytische Gelbsucht und Elliptozytose. Nieren – und Lebererkrankungen können durch Untersuchung der Ergebnisse routinemäßiger Serumchemie-Profile nachgewiesen werden., Hämolytische Anämie ist selten und kann mit einem normozytären, normochromen Muster der Anämie vermutet werden. Selten wird ein Patient mit Diabetes Tests haben, die sich speziell darauf konzentrieren, festzustellen, ob das Überleben der roten Blutkörperchen aufgrund angeborener Ursachen verringert ist, wobei die häufigste Erkrankung das Vorhandensein einer Hämoglobinopathie ist.
Zu berücksichtigende Interferenzen
- Analytische Interferenz: Die meisten neueren Methoden für HbA1c weisen minimale analytische Interferenzen aufgrund des Vorhandenseins der wichtigsten Hämoglobinvarianten (HbS, HbC, HBe, HbD) in der Probe auf., Der Leser wird auf die NGSP-Website (National Glycohämoglobin Standardization Program) verwiesen, um eine detailliertere Tabelle nach Hersteller und Methodik zu erhalten.
- Klinische Interferenz: Es gibt klinische Zustände, die die Fähigkeit einschränken, den HbA1c-Wert als Schätzung des Grades der glykämischen Kontrolle zu verwenden. „Dieses Problem ist besonders besorgniserregend, wenn Assays für HbA1c (z. B. Immunoassay) verwendet werden, die ein HbA1c-Ergebnis für homozygote Hb-Varianten erzeugen, ohne Informationen darüber bereitzustellen, dass eine Hb-Variante in der Probe vorhanden ist.,“3
Die Zusammenfassung der Standards der medizinischen Versorgung bei Diabetes von 2018 der American Diabetes Association betont, dass der A1c-Test bei Menschen mit bestimmten genetischen Merkmalen, die die Moleküle in ihren roten Blutkörperchen verändern, wie Hämoglobinopathien, verzerrte Ergebnisse liefern kann.3
Die meisten Methoden sind frei von analytischen Interferenzen durch häufige Hämoglobinopathien Die klinische Interferenz ist jedoch möglicherweise nicht bekannt, wenn die Ergebnisse des Patienten nicht auf das Vorhandensein einer Hämoglobinopathie oder eines anderen Krankheitszustands hinweisen, der die RBC-Lebensdauer verändern kann.,4
Die Entscheidung über die Methode zur Messung von HbA1c wäre einfacher, wenn man wüsste, dass jeder getestete Patient eine normale RBC-Lebensdauer hat. Wenn dies der Fall wäre, könnte die Entscheidung auf der Grundlage der Testkosten und der Fähigkeit getroffen werden, die vor-und nachanalytischen Komponenten dieser Analyse zu automatisieren., Leider gibt es einen kleinen Prozentsatz der Patienten, die mit Nicht-Trennungsmethoden wie Immunoassay, enzymatischer oder Boronataffinität getestet werden, die eine unentdeckte Verkürzung des RBC-Überlebens aufweisen, was zu einer Verringerung des HbA1c führt, die nicht mit dem durchschnittlichen Glukosespiegel des Patienten in den letzten zwei bis drei Monaten zusammenhängt. Wie kann man feststellen, wann HbA1c bei Vorliegen eines Krankheitszustands wie einer Hämoglobinopathie aufgrund von RBC-Überlebensproblemen klinisch ungenau ist? Es muss eine Methode verwendet werden, die angibt, ob eine Hämoglobinvariante vorhanden ist.,
Es wurde vorgeschlagen, dass frühere klinische Informationen in der Krankenakte überprüft werden könnten, um festzustellen, ob Bedingungen vorliegen, die eine signifikante Verkürzung der Überlebenszeit der roten Blutkörperchen verursachen. Dieser Ansatz ist möglicherweise in einem großvolumigen Referenzlabor oder in Einrichtungen mit isolierten Krankenakten für ambulante und stationäre Begegnungen nicht durchführbar. Es ist nicht nützlich bei der Auswahl von Patienten, die eine klinisch stille Hämoglobinopathie haben, aber noch nie auf diesen Zustand getestet wurden.,
Eine andere Lösung besteht darin, eine Methode für HbA1c-Tests zu implementieren, die auch die meisten Hämoglobinopathien nachweist und es dem Labor ermöglicht, den Kommentar zu melden: „Das Vorhandensein einer Hämoglobinopathie bei diesem Patienten kann zu einer Verringerung des Überlebens der roten Blutkörperchen führen, was den gemessenen HbA1c-Spiegel fälschlicherweise verringern könnte. Bitte beachten Sie den Fructosamin-oder glykierten Albumin-Test, um den glykämischen Kontrollspiegel dieses Patienten zu überwachen.“
In vielen Gesundheitssystemen wird die Verwendung von HbA1c durch vorgegebene Praxisrichtlinien vorgeschrieben, die an die Erstattung und eine Qualitäts-Scorecard gebunden sind., Diese elektronischen Überwachungssysteme können diesen Kommentar nicht akzeptieren, da sie die Anforderung für ein quantitatives HbA1c-Ergebnis erfüllen. Es kann erforderlich sein, diese Qualitätssysteme zu modifizieren, damit diese ausgewählten Patienten die Qualitätsrichtlinien durch alternative Testmethoden erfüllen können.
Zusammenfassung
Der HbA1c-Test wurde als erforderlicher Test zur Überwachung der Blutzuckerkontrolle bei allen Diabetikern gefördert., Viele Methoden wurden auf analytische Interferenzen aufgrund des Vorhandenseins gängiger, abnormaler Hämoglobinmoleküle untersucht, und die Laborakzeptanz bestimmter Methoden beruhte ausschließlich auf der Behauptung eines Herstellers, dass keine analytischen Interferenzen vorliegen.
Es gibt wachsende Hinweise darauf, dass es auch wichtig ist, den klinischen Status eines Patienten zu identifizieren, bei dem das Überleben der roten Blutkörperchen signifikant verringert ist, da der HbA1c fälschlicherweise gesenkt wird., Während viele Zustände, die das RBC-Leben verkürzen, durch eine Überprüfung der Krankenakte des Patienten oder früherer Laborergebnisse vermutet werden können, gibt es Patienten mit vererbten Anomalien in der Hämoglobinstruktur oder der Globinsyntheserate, die die RBC-Überlebenszeiten verringert haben klinisch still. Dies sind die Patienten, die von der Verwendung einer Methode für HbA1c profitieren, die das Vorhandensein der abnormalen Hämoglobinmoleküle hervorhebt.,
In diesen Fällen sucht man nicht nach einem HbA1c-Ergebnis, das frei von analytischen Interferenzen ist, sondern nach einem, das es ermöglicht, die Tests auf eine andere Methode zu richten, die weniger von der Annahme einer normalen RBC-Lebensdauer abhängt, wie Fructosamin oder glykiertes Albumin.
- Cohen R, Franco R, Khera P, et al. Heterogenität der roten Blutkörperchen bei hämatologisch normalen Menschen reicht aus, um HbA1c zu verändern. 2008;112(10):4284-4291.
- Säcke D. Messung von Hämoglobin A1c: Eine neue Wendung auf dem Weg zur Harmonie. Diabetes Care. 2012;35(12):2674-2680.,
- Rhea J, Koch D, Ritchie J, et al. Unbeabsichtigte Meldung irreführender HbA1c-Werte bei Verwendung von Assays, die nicht in der Lage sind, Hämoglobinvarianten nachzuweisen. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1788-1791.
- Zusammenfassung der Revisionen: Standards der medizinischen Versorgung bei Diabetes. 2018. Diabetes Care. 2017; 41 (Beilage 1): S4-S6.