Von Martin Coster, DVM, MS
Diplomat, American College of Veterinary Ophthalmologists
angell.org/eyes
Glaukom ist eine der häufigsten Augenkrankheiten und Ursachen der Erblindung von Hunden. Obwohl es zahlreiche medizinische Therapien für Glaukom gibt, gibt es keine De-facto-Heilung und viele Fälle werden schließlich eine Durchbruchserhöhung des Augeninnendrucks (IOP) entwickeln, die zu Schmerzen und Sehverlust führt.,
Wenn die medizinische Behandlung des Glaukoms fehlschlägt, stehen sehschonende chirurgische Optionen zur Verfügung. Die Parameter für eine chirurgische Entscheidung sind je nach Patient, Klient und sogar dem behandelnden Augenarzt sehr unterschiedlich. Da die Risiken einer Operation eine Verschlimmerung des IOP und Blindheit umfassen können, müssen die Risiken und Vorteile eines chirurgischen Eingriffs sorgfältig abgewogen werden. Es gibt nur eine Handvoll Artikel, die tatsächliche Erfolgsraten der chirurgischen Behandlung von Glaukom berichten., Dieser Artikel stellt berichtet, Ziel, Erfolg, besser zu informieren, subjektive Entscheidungs-Parameter.
Genau wie beim medizinischen Management gibt es zwei allgemeine Kategorien der chirurgischen Therapie – diejenigen, die den Abfluss von wässrigem Humor erhöhen (Drainage-oder Rangierverfahren), und diejenigen, die die Produktion von wässrigem Humor stoppen (durch Zerstörung des Ziliarkörpers oder Zykloablation). In der Veterinärmedizin sind cyclodestruktive Verfahren tendenziell erfolgreicher als Rangierverfahren, obwohl beide häufig kombiniert werden., In den letzten 20 Jahren hat sich das chirurgische Glaukommanagement weiterentwickelt, angefangen bei der transkleralen Anwendung von erst flüssigem Stickstoff und dann Diodenlaserenergie auf den Ziliarkörper über das endoskopische Lasern aus dem Auge bis hin zur transkleralen Anwendung von MicroPulse® Laserenergie. Die Linien zwischen diesen „vergangenen“, „gegenwärtigen“ und „zukünftigen“ Therapien verschwimmen, wobei kein einziges Verfahren endgültig als „Goldstandard“ hervorsticht.“
Die Vergangenheit?,
Die transklerale Cyclokryotherapie oder die Anwendung einer flüssigstickstoffgekühlten Kontaktsonde auf die über dem Ziliarkörper liegende Sklera wurde zunächst zur chirurgischen Kontrolle des Glaukoms berichtet. Diese wurde dann weitgehend und schnell durch Diodenlaser-transklerale Cyclophotokoagulation (TSCP) ersetzt. Bei diesem Verfahren wird Diodenlaserenergie mit einer Kontaktsonde aufgebracht, die außerhalb der Sklera 3-4 mm hinter dem Limbus positioniert ist und vermutlich die Position des Ziliarkörpers überlagert (Abbildung 1).,
Abbildung 1: Transklerale Cyclophotokoagulation bei Glaukom (bei Kaninchen), mit eingesetztem Diodenlaser. Der Globus wird mit einer Pinzette am Limbus stabilisiert und die Laserenergie transskleral aufgebracht, posterior zum Limbus, der der vermutlichen Lage des Ziliarkörpers überlagert.
TSCP kann mit wässrigen Abwasserentwässerungsvorrichtungen kombiniert werden. Das Magnetventil gonioimplant ist das beliebteste solcher Geräte (Abbildungen 2-4)., Es besteht aus einer Fußplatte, die zwischen Sklera und Bindehaut platziert und mit Schläuchen, die in die Vorderkammer eingeführt werden, an die Sklera genäht wird. Wässriger Humor fließt somit aus dem Schlauch in den Fußplattenbereich, wo er von der Bindehaut absorbiert wird. Ein kurzfristiges Versagen kann aufgrund einer okklusiven Fibrinbildung in und um den Schlauch auftreten. Langfristig können dies und Narbengewebe, das den Absorptionsbereich der Fußplatte verschließt, oder Extrusion des Implantats ebenfalls zum Versagen führen.,
Abbildung 2: Magnetventil gonioimplant (Fußplatte mit Nahtlöchern rechts, Schlauch links).
Abbildung 3: Das Ventil gonioimplant im linken Auge eines Hundes. Beachten Sie den Schlauch, der an der 1-Uhr-Position am Limbus in das Auge eintritt.
Abbildung 4: Im rechten Auge eines Hundes befinden sich zwei Magnetventil-Gonioimplantate. Beachten Sie die Schläuche, die an den Positionen 7 und 11 Uhr am Limbus in das Auge gelangen., Dieser Hund hielt den Augeninnendruck und das Sehvermögen nach TSCP und der ersten Klappenplatzierung ein Jahr lang aufrecht, aber ein zweites Ventil wurde dann für ein rezidivierendes Glaukom platziert.
Tabelle 1 enthält eine Zusammenfassung des Einjahresergebnisses für IOP Control and Vision in 6 Berichten über die Verwendung von TSCP allein oder in Kombination mit der Ventilplatzierung. Bei 51 bis 92% der Patienten wurde über eine einjährige Kontrolle des IOP berichtet, während bei 41 bis 89% der Patienten nach einem Jahr eine Sehkraft vorhanden war (obwohl alle bis auf eine Studie im Bereich von 40 bis 60% lagen) Vision)., Die Kombination all dieser Studien zu einer Patientenpopulation führt zu einer einjährigen IOP-Kontrolle in 132/197 (67%) und einem Jahr Vision in 56/105 (53%).
Tabelle 1: Zusammenfassung von 6 Peer-Review-Studien zur Diodenlaser-transkleralen Cyclophotokoagulation (TSCP) mit oder ohne Magnetklappenplatzierung zur Kontrolle des Glaukoms bei Hunden. ICLE, Intrakapsuläre Linsenextraktion
* Die Studie von 1999 umfasst Fälle, die mit Flüssigstickstoffzyklokryotherapie anstelle von Laser behandelt wurden.
Die Gegenwart?,
Aufbauend auf dieser Technik ist die endoskopische Diodenlaserzyklophotokoagulation (ECP) ein neuerer Fortschritt in der Glaukomtherapie. Durch das Einführen eines Endoskops direkt in das Auge, typischerweise über einen limbalen Schnitt, können die Ziliarprozesse des Ziliarkörpers direkt visualisiert werden (Abbildung 5) und somit kann Laserenergie direkter angewendet werden, als dies über den transkleralen Ansatz möglich ist. Dadurch können niedrigere Energieeinstellungen verwendet werden, wodurch möglicherweise Komplikationen wie Entzündungen und Blutungen reduziert und somit das Erfolgspotenzial verbessert wird., Leider schließt die Linse die Visualisierung und Behandlung des gesamten Ziliarprozesses aus, und daher muss eine Entscheidung getroffen werden, nur den sichtbaren Teil der Prozesse zu behandeln oder (häufiger) die Linse gleichzeitig chirurgisch wie bei der Phakoemulsifikations-Kataraktoperation zu entfernen, was die Kosten erhöht.
Abbildung 5: Intraoperatives Bild der endoskopischen Cyclophotokoagulation des Diodenlasers, das die Ziliarprozesse zeigt, die sich einer Lasertherapie unterziehen.
Ein Video des ECP-Verfahrens ist mit diesem Artikel verfügbar und kann hier eingesehen werden: https://www.mspca.org/wp-content/uploads/2018/03/ECP-1.mov., Das Video zeigt die Ziliarprozesse, die vom Knollenkopf oben auf dem Bildschirm bis zum sich verjüngenden Schwanz unten laserablatiert werden. Der rote Laserzielstrahl ist sichtbar und der Ziliarprozess wird weiß und zieht sich beim Lasern zusammen.
Nach Kenntnis der Autoren gibt es keine Peer-Review-Publikationen zur Verwendung von ECP bei Hunden. Im Jahr 2013 präsentierten Lutz et al. jedoch eine Zusammenfassung auf der Jahrestagung des American College of Veterinary Ophthalmologists (ACVO), die die Ergebnisse bei 309 mit ECP behandelten Hunden berichtete., Primäres Glaukom war bei 86 Hunden (97 Augen) und sekundäres Glaukom bei 171 Hunden (212 Augen) vorhanden. Die Ergebnisse für die IOD-Kontrolle und vision in diesen beiden Kohorten kombiniert werden, sind in der Tabelle dargestellt 2.
Tabelle 2: Ergebnis des dioden-laser-endoskopische cyclophotocoagulation für die Steuerung der primären und sekundären Glaukom bei Hunden, so berichtet Lutz et al (2013).
Die Zukunft?
Schließlich ist die neueste berichtete Modalität zur Behandlung von Hunde-Glaukom das MicroPulse® – System von IRIDEX Corporation., Zurück zur transkleralen Methode der Energieabgabe hat dieser Laser einen Ein-Aus-Arbeitszyklus, der es dem behandelten Gewebe ermöglicht, zwischen Energiestößen abzukühlen. Die Ausbreitung von Wärme auf benachbarte Gewebe wird somit reduziert, wodurch das Komplikationspotenzial verringert wird.
MicroPulse ® transscleral diode Laser cyclophotocoagulation (mTSCPC) wurde in 2 Abstracts auf der ACVO-Konferenz 2017 berichtet. Sapienza et al berichteten über eine Erfolgsrate von 53% (17/32) für ein einzelnes Lasering und 75% (9/12) für wiederholtes Lasering, was eine Erfolgsrate von insgesamt 81% (26/32) bei der Kontrolle des IOP ergab., Sebbag et al kontrollierten das Glaukom von 50% (7/14) ihrer Fälle, wobei der IOP 50-87% reduzierte. Diese vorläufigen Ergebnisse sind ermutigend, aber Peer-Review-Studien mit einer größeren Anzahl von Fällen sind erforderlich, und nach dem Wissen des Autors gibt es derzeit nur wenige Orte, an denen dieser Laser verfügbar ist.
Schlussfolgerungen
Die Ergebnisse eines Jahres werden typischerweise als Maßstab für den Erfolg einer Glaukomoperation angegeben, wobei der Bedarf an langfristigen Daten mit dem Verlust von Follow-up-Fällen in Einklang gebracht wird., Der Großteil der in der Veterinärmedizin verfügbaren Daten zu den Ergebnissen nach einer Glaukomoperation bezieht sich auf die transklerale Cyclophotokoagulation mit oder ohne Klappenplatzierung. Obwohl wissenschaftlich nicht angemessen, zeigt die Kombination aller gemeldeten Studien von 1997-2011 zu TSCP eine einjährige IOP-Kontrolle in 132/197 (67%) und eine einjährige Vision in 56/105 (53%). Weitere Peer-Review-Daten sind erforderlich, um die Vorteile der endoskopischen Cyclophotokoagulation gegenüber TSCP besser zu verstehen. Die MikroPulse ® – Therapie wartet ebenfalls auf weitere Untersuchungen.,
Referenzen & Weiterführende Links:
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