Seit ihrer Einführung in den frühen 1970er Jahren hat die flexible Bronchoskopie es Klinikern ermöglicht, BAL an distalen Regionen der Lunge durchzuführen, die zuvor unzugänglich waren.
Indikationen für starre oder flexible Bronchoskopie sind zahlreich.,1 Zum Beispiel kann Bronchoskopie verwendet werden, um Husten oder Hämoptyse zu untersuchen; eine Erklärung für lokalisiertes Keuchen und Bronchialobstruktion zu suchen; Fremdkörper zu lokalisieren oder zu entfernen; den Tracheobrachialbaum zu untersuchen; oder um die Schwere, Ursache und das Ausmaß der Entzündung zu untersuchen. Präoperativ kann die Beurteilung von Lungenabszessen, Karzinomen, Tuberkulose oder Bronchiektasen mittels Bronchoskopie durchgeführt werden, um die Bemühungen des Chirurgen zu lenken., Andere Störungen, bei denen eine direkte Visualisierung oder Probenahme von Flüssigkeit oder Gewebe hilfreich sein kann, umfassen verdächtige oder bösartige Zellen im Sputum, Infiltrate unbekannter Ätiologie und Zwerchfelllähmung.
Die starre Bronchoskopie wird hauptsächlich bei massiver Hämoptyse, bei Verdacht auf übermäßige Blutungen (Bronchialadenom) zur Biopsie von Gefäßtumoren, zur Resektion von Tumoren oder Granulationsgewebe und zur Fremdkörperextraktion eingesetzt. Aufgrund seines Designs ist die Verwendung des starren Bronchoskops auf die größeren, proximaleren Atemwege beschränkt., Vor etwa 40 Jahren erfand Ikeda das flexible Bronchofiberscope, das die Positionierung in (und Bildsammlung von) den distalen Atemwegen ermöglichte. Dies erweiterte den anatomischen Visualisierungsbereich von den größeren proximalen Atemwegen zu den kleineren distalen Atemwegen. Mit der Einführung des faseroptischen Bronchoskops wurde die nichtinvasive direkte Visualisierung und Probenentnahme aus der Lunge und dem umgebenden Gewebe Realität.,gies, die faseroptische Bronchoskop sich als eine sichere, weit verbreitetes instrument für:
Visualisierung des proximalen und distalen Atemwege,
Steuerung alveoläre Blutung,
Probenahme von Flüssigkeiten Zusammenhang mit der infiltrierend und andere Prozesse,
sammeln Gewebe mit kleinen Biopsie Zange,
Identifizierung von peripheren Tumoren durch Zähneputzen oder Biopsien,
erkunden Läsionen in den oberen Lappen,
Untersuchung kleinen hilar Läsionen,
der Beurteilung der mechanischen Schwierigkeiten mit der Atmung,
Inspektion des nasopharynx und Kehlkopf, und
entfernen von Fremdkörpern (mit einigen Einschränkungen).,
Faseroptische Bronchoskope werden in einer Vielzahl von Größen und Konfigurationen mit und ohne Videofunktion hergestellt, wodurch der Nutzen der Bronchoskopie für Patienten vom Säuglingsalter bis zum Erwachsenenalter erweitert und Probenahmefunktionen zur Untersuchung des Entzündungs-/Immunzellmilieus der menschlichen Lunge bereitgestellt werden.
Die faseroptische Bronchoskopie ist ein äußerst sicheres Verfahren, wenn bestimmte Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden.2 Studies3 haben Mortalitätsraten von 0,01% und eine Hauptkomplikationsrate von 0,08% in 24.521 Verfahren berichtet, während eine separate Studie4 0,02% Mortalität und eine 0 meldet.,3% große Komplikationsrate in einer Reihe von 48.000 Verfahren. Eine neuere Untersuchung5, die über 4,000 Fälle mit 2,000 Lavages und 173 transbronchialen Biopsien repräsentierte, zeigte keine Todesfälle mit Major-und Minor-Komplikationsraten von 0,5% bzw.
Lavage
Bronchoalveoläre Lavage (BAL) muss von Bronchialspülung unterschieden werden. In letzterem wird Kochsalzlösung in die großen Atemwege oder Bronchien eingeträufelt und dann zur Flüssigkeitsanalyse abgesaugt., Während der Bronchialspülung sind die zu waschenden Lungenregionen die größeren Atemwege; Eine solche Probenahme wird hauptsächlich verwendet, um zytologische Anomalien wie Krebs zu erkennen oder infektiöse Krankheitserreger zu identifizieren. Im Gegensatz dazu wird das Bronchoskop während des BAL in einen kleineren Atemweg geleitet, um die Probenahme aus den großen Atemwegen zu minimieren. Durch die Konzentration auf die kleineren Atemwege und die distalen Alveolarflächen erhält BAL Zugang zu verschiedenen Komponenten der Lungenbiologie., BAL kann sich auf bestimmte Regionen der Lunge konzentrieren, und mehrere Lavagen können während desselben Verfahrens durchgeführt werden, falls gewünscht, wobei jede Lavage mehr als 3% des gesamten Alveolarvolumens der Lunge abnimmt.
BAL ist zu einer weit verbreiteten Diagnosetechnik für eine breite Palette von Patienten geworden., BAL zeigt spezifische Informationen bei Erkrankungen wie pulmonaler Alveolarproteinose, Langerhans-Zell-Histiozytose, Alveolarblutung, maligner Infiltration, Überempfindlichkeitspneumonitis, Pneumokoniose, anderen infiltrativen Prozessen, Sarkoidose, Asthma, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und Exposition gegenüber Stäuben und Chemikalien. Für diese Anwendungen kann BAL häufig die offene Lungenbiopsie ersetzen.
BAL ist eine minimalinvasive Erstuntersuchung des Lungenparenchyms. Zytologie, Gram-Färbung und Kultivierung können an den gesammelten Flüssigkeiten durchgeführt werden., Viele andere Biomarker können aus BAL-Flüssigkeiten analysiert werden, was den Kliniker bei der Erstellung einer Diagnose, bei der Verfeinerung der Differentialdiagnose und beim klinischen Management des Patienten unterstützen kann.
Vorbereitung, Genesung und Erwartungen
Bronchoskopie ist bei Patienten möglich, die sehr krank sind, auch wenn sie intubiert oder auf der Intensivstation sind. Das Verfahren kann bei vollständig wachen Personen mit nur topischer Anästhesie der Atemwege unter Verwendung von aerosolisiertem Lidocain durchgeführt werden. Die meisten Bronchoskopien werden jedoch unter bewusster Sedierungsanästhesie als ambulante Eingriffe durchgeführt., Um das Aspirationsrisiko zu verringern, werden Bronchoskopien durchgeführt, nachdem der Patient über Nacht fastet.Idealerweise wird das Verfahren durchgeführt, nachdem andere medizinische Probleme wie COPD stabilisiert wurden. Wenn Biopsien erwartet werden, sollten die Gerinnungsparameter optimiert werden. Eine signifikante Blutung ist eine ungewöhnliche Komplikation der Bronchoskopie, die im Allgemeinen auf biopsierte Patienten beschränkt ist, bei denen vor der Operation Blutungen aufgetreten sind. In ähnlicher Weise ist Pneumothorax eine Komplikation von Biopsiefällen., Die Risiken von BAL werden durch das Bronchoskopieverfahren selbst definiert, da BAL dem Verfahren kein signifikantes Risiko hinzufügt.
Es werden gegebenenfalls Standard-Wiederherstellungsverfahren aus der Selbstsedierungsanästhesie befolgt, und die meisten Komplikationen werden während der unmittelbaren präoperativen Phase erkannt. Zu den am häufigsten erkannten Risiken gehören vorübergehende Hypoxämie, Husten und Dyspnoe. Fieber innerhalb von 24 Stunden kann bei bis zu 20% der Patienten beobachtet werden. Es ist Standard, eine tragbare Röntgenaufnahme der Brust nach der Bronchoskopie (zum Nachweis von Pneumothorax) nur dann zu erhalten, wenn Biopsien erhalten wurden., Fast alle Patienten können nach ambulanter Bronchoskopie nach Hause gehen.
BAL-Techniken
BAL ist eine einfache Ergänzung zur flexiblen Bronchoskopie. Nach der Inspektion der Atemwege und vor der Einnahme von Bürsten oder Biopsien wird das Bronchoskop in einen kleineren Atemweg eingeklemmt (ein Untersegment der vierten oder fünften Division einer der Lobarbronchien). Kochsalzlösung in Aliquots von 50 ml bis 60 ml wird über eine Spritze durch den Saugkanal des Bronchoskops in den distalen Atemweg abgegeben. Es wird dann unter sanftem Absaugen schnell in eine Auffangfalle oder Spritze abgesaugt., Sorgfalt und Geschicklichkeit sind erforderlich, um einen guten Prozentsatz der 100 bis 200 ml als Gesamtspülung zu erhalten. Übermäßiges Ansaugen kollabiert die Atemwege, verschließt den Saugkanal und verringert die Flüssigkeitsrückgewinnung.
Die Single-Cycle-Lavage-Technik besteht aus einer Instillation von etwa 100 ml bis 120 ml normaler Kochsalzlösung durch ein Bronchoskop und in ein identifiziertes Lungensegment. Es folgt ein sofortiger Entzug der Flüssigkeit in sequentieller Weise., In Tier-und Humanstudien, 6, 7 wurde diese Technik als wirksam für die Flüssigkeitssammlung nachgewiesen, bei der Kenntnisse über die Zusammensetzung der epithelialen Auskleidungsflüssigkeit als wichtig erachtet werden. Ferner erleichtert die schnelle Einzelzykluswäsche die Verwendung von Harnstoff als Verdünnungsmarker, wodurch die Berechnung der gelösten Konzentrationen in der Epithelauskleidungsflüssigkeit ermöglicht wird. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Flüssigkeitsausbeute durch die Verwendung der Single-Cycle-Technik zur Sammlung von Zellen, Bakterien und anderen Hinweisen auf infektiöse Prozesse verbessert wird.,
BAL unterscheidet sich von der segmentalen oder vollständigen Lungenspülung (WLL), einem therapeutischen Verfahren, das am häufigsten bei der pulmonalen Alveolarproteinose angewendet wird, um das proteinhaltige Material auszuwaschen, das die Lufträume verschließt. Bei WLL werden beide Lungen unter Vollnarkose getrennt intubiert und eine Lunge nach der anderen vollständig und wiederholt bis zur gesamten Lungenkapazität mit Kochsalzlösung gefüllt, dann wird die Schwerkraft abgelassen, wobei die Lunge frei von Okklusivmaterial gespült wird. Bei WLL besteht das primäre Risiko des Verfahrens darin, beide Lungen gleichzeitig zu ertrinken und eine sekundäre Hypoxämie zu verursachen., WLL ist ein Verfahren, das nur in wenigen tertiären Pflegezentren durchgeführt wird.
Zusammenfassung
Als Forschungsinstrument wurde BAL verwendet, um die Wirksamkeit der intravenösen Arzneimittelabgabe in die Lunge zu charakterisieren und das Verständnis der Lungenbiologie in der distalen Lunge zu verbessern. Es ist in der Lage, Entzündungszellen und Mediatoren für die Analyse zu sammeln. Auf diese Weise war BAL für das Verständnis von Krankheitszuständen wie Sarkoidose und Lungenfibrose von unschätzbarem Wert. Für den Arzt hat BAL auch klinischen Nutzen., Es ermöglicht die sichere Probenahme der distalen Lunge für bestimmte Krankheitserreger (z. B. Mycobacterium tuberculosis) bei Patienten, die keinen diagnostischen Auswurf erwarten können. BAL ist zu einem einfachen, aber wichtigen Werkzeug in den Händen von Brustärzten und Wissenschaftlern geworden.,
James Stocks, MD, ist Professor für Lungen-und Intensivmedizin, Innere Medizin, University of Texas Health Center at Tyler; James Williams, PhD, ist Associate Professor, Übungsphysiologie und Physiologie; und Rick Carter, PhD, MBA, ist Professor und Lehrstuhl, Abteilung für Gesundheit, Bewegung und Sportwissenschaften und Physiologie, Texas Tech University, Lubbock.
1. American Thoracic Society. Klinische Rolle der bronchoalveolären Lavage bei Erwachsenen mit Lungenerkrankungen. Am J Respir Crit Care Med. 1990;142:481-486.
2. Zavala D., Diagnostische fiberoptische Bronchoskopie: Techniken und Ergebnisse der Biopsie bei 600 Patienten. Brust. 1975;68:12-9.
3. Credle-W, J Smiddy, Elliott R. Komplikation der faseroptische Bronchoskopie. Am Rev Respir Dis. 1974;109:67-72.
4. Suratt P, Smiddy J, Gruber B. Todesfälle und Komplikationen im Zusammenhang mit der faseroptische Bronchoskopie. Brust. 1976;69:747-751.
5. Pue C, Pacht E. Komplikationen der faseroptischen Bronchoskopie an einer Universitätsklinik. Brust. 1995;107:430-432.
6. Peterson BT, Idell S, MacArthur C, Grau LD, Cohen AB., Ein modifiziertes bronchoalveoläres Lavageverfahren, das die Messung des Lungenepithelauskleidungsflüssigkeitsvolumens ermöglicht. Am Rev Respir Dis. 1990;141:314-320.
7. Griffith D, Blevins W, Girard B, Carter R, Kurdowska A. Die Einzelzyklus-Lavage liefert Schätzungen der gelösten Konzentrationen in der Epithelauskleidungsflüssigkeit bestimmter Lungenregionen. Eur Respir J. 2004;24(suppl 48):10s.