Gebührenpflichtige Medicare-Patienten, die einen Gesundheitsdienstleister aufsuchen, der an einem Medicare ACO teilnimmt, behalten ihre Medicare-Rechte bei.
Wie ACOs Krankenhäuser beeinflussen
Untersuchungen legen nahe, dass Krankenhäuser, die an einem ACO teilnehmen, nicht unbedingt Verbesserungen in allen wertbasierten Kaufprogrammen von Medicare sehen., Laut dem American Journal of Managed Care leisteten Krankenhäuser, die an einem ACO teilnahmen, eine bessere Leistung als Nicht-ACO-Krankenhäuser im Hospital Value-Based Purchasing (HBVP) – Programm von CMS, jedoch nicht im Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) oder im Hospital Acquired Conditions (HAC) – Reduktionsprogramm.
Im Rahmen des HBVP-Programms stellt CMS Anreizzahlungen an Krankenhäuser bereit, basierend darauf, wie eng das Krankenhaus den besten klinischen Praktiken folgt und wie gut es die Erfahrung eines Patienten während eines Krankenhausaufenthalts verbessert., Qualitätszahlungen werden basierend darauf geleistet, wie gut das Krankenhaus eine Maßnahme im Vergleich zum nationalen Durchschnitt (Leistung) durchführt oder wie stark sich das Krankenhaus bei einer Maßnahme im Vergleich zu seiner Grundlinie verbessert (Verbesserung).
Im HRRP erhalten Krankenhäuser einen finanziellen Anreiz aufgrund ihrer Fähigkeit, vermeidbare Rückmeldungen zu reduzieren. Das HRRP gibt bestimmte Bedingungen an, für die die Rückmeldungen reduziert werden sollten, wie Herzinfarkt und Herzinsuffizienz, Lungenentzündung und chronisch obstruktive Lungenerkrankung.,
Im Rahmen des HAC-Programms erhält ein Krankenhaus eine Strafe, wenn es sich in Bezug auf im Krankenhaus erworbene Zustände wie eine Infektion schlecht verhält. Ziel dieses Programms ist es, die Sicherheit stationärer Patienten zu verbessern.
Unterschiede zwischen ACOs und HMOs
Obwohl ACOs und Health Maintenance Organizations (HMOs) einige Ähnlichkeiten aufweisen, z. B. das Management von Risiken und die Kontrolle der Kosten durch die Förderung der Gesundheit ihrer Mitglieder, gibt es einige wichtige Unterschiede. Patienten mit einem HMO-Plan können nur einen Arzt aus einer Liste zugelassener Anbieter auswählen., In einem ACO können Patienten jedoch jeden Arzt aufsuchen. Ein Patient kann es auch ablehnen, geschützte Gesundheitsinformationen innerhalb des ACO austauschen zu lassen.
Im Gegensatz zu einem HMO ist ein ACO keine Versicherungsgesellschaft. HMOs sind Versicherungsprogramme, die eine definierte Patientenpopulation zu einem festen Preis versorgen. Ein ACO kann die Medicare-Vorteile eines Patienten nicht ändern.
Vorteile von ACOs
Bisher ist einer der Hauptvorteile von ACOs ihre Fähigkeit, die Gesundheitsausgaben zu senken., Ab 2017 reduzierten ACOs, die am Medicare Shared Savings Program von CMS teilnahmen, die Ausgaben in drei Jahren um etwa 1 Milliarde US-Dollar, so das Büro des Generalinspektors.
ACOs übertraf auch die kostenpflichtigen Dienstleister leicht und verbesserte die Qualität der Patientenversorgung (82% vs. 81%) auf der Grundlage der von CMS festgelegten Qualitätsmaßnahmen.
Nachteile von ACOs
Einer der Nachteile eines ACO besteht darin, dass es bei der Entscheidungsfindung und der Aufteilung der Rechnung eines Patienten zu Meinungsverschiedenheiten kommen kann., Dies kann dazu führen, dass Anbieter das Gefühl haben, keine Autonomie mehr über die Pflege ihrer Patienten zu haben. Es kann auch Einschränkungen geben, wie Verweise gemacht werden können.
Finanzierung und Kostenverteilung
ACOs können wählen, wie Einsparungen aufgeteilt werden sollen, und es kann einige Unterschiede in der Verteilung von einem ACO zum anderen geben. Eine Möglichkeit, wie Einsparungen verteilt werden können, ist der leistungsbezogene Beitrag.
Andere ACOs verwenden eine feste Zuweisung, die Einsparungen ähnlich wie bei Fee-for-Service-Zahlungsrationen verteilt. Dieses Modell berücksichtigt nicht, wer in der ACO die Einsparungen generiert hat.