Diabetes mellitus påvirker over 30 millioner Amerikanere, og 1,5 millioner Amerikanere er diagnosticeret med diabetes hvert år. Ud over at overvåge fuldblodsglukose anbefales det af American Diabetes Association (ADA) at teste diabetespatienter for hæmoglobin A1c (HbA1c) to til fire gange om året. Den færdige HbA1c resulterer i en patients journale bruges som en indikator for kvaliteten af lægehjælp og kan spille en rolle i monetær refusion., Med hensyn til disse retningslinjer og refusionspraksis og kendskab til fraværet af et HbA1c-datapunkt kan resultere i en nedsat kvalitetsscore for klinikeren, er der kliniske grunde til, at en patient ikke skal have HbA1c rapporteret eller rapporteres med forsigtighed? Denne artikel vil diskutere levetiden for røde blodlegemer (RBC) på HbA1c-resultater, klinisk interferens på HbA1c-resultater og tilfælde, hvor HbA1c ikke bør rapporteres af kliniske årsager., Denne artikel vil give et perspektiv til de laboratoriere, der, afhængigt af testmetoden, skal besvare spørgsmålet, ” Hvorfor leverede laboratoriet ikke et resultat på min patient i dag?”
Antagelser relateret til RBC overlevelse
HbA1c resultater er brugt til at give en vurdering af patientens glykæmisk kontrol over de sidste to til tre måneder, under forudsætning af de røde blodlegemer har en gennemsnitlig cirkulerende levetid 120 dage., I denne periode binder glukose i blodet permanent til hæmoglobinet i RBC ved Amadori-omlejringen, der danner HbA1c fra den vilde type (eller typiske) HbA. Jo højere niveau af cirkulerende glucose den højere procentdel af HbA1c vil blive dannet til gengæld en anslået gennemsnit glukose (eAG) kan beregnes ud fra den procentdel af HbA1c. For nylig Cohen et al, har sammenfattet ændret RBC levetid vil påvirke eAG fra en beregnet HbA1c resultat.,1
nuværende fortolkning af HbA1c-værdier, hvilket svarer til den beregnede (eAG), antager, at RBC-levetiden er den samme for alle patienter. Selv beskeden variation i overlevelse af røde blodlegemer—det ville ikke være tydeligt i rutinemæssige hæmatologiske undersøgelser—kunne imidlertid have en betydelig indflydelse på HbA1c-niveauet.2 Derfor ville påvisning af nogle af de mere almindelige årsager til nedsat (eller forøget) RBC-overlevelse være vigtig for at bestemme, om HbA1c-niveauet var en nøjagtig afspejling af en patients niveau af glykæmisk kontrol., Generelt ville en kortere RBC-levetid give lavere niveauer af HbA1c ved en given gennemsnitlig fuldblodsglukosekoncentration sammenlignet med en normal patient. e Extrtrinsiske årsager til nedsat RBC-overlevelse inkluderer perniciøs anæmi, erhvervet hæmolytisk anæmi, graviditet, nefritis, leversygdom, forbrændinger, sepsis og anæmi forbundet med malignitet. Intrinsic årsager omfatter hæmoglobinopati, Paro .ysmal natlig hæmoglobinuri, medfødt hæmolytisk gulsot og elliptocytose. Nyre – og leversygdom kan påvises ved undersøgelse af resultaterne af rutinemæssige serumkemi-profiler., Hæmolytisk anæmi er sjælden og kan mistænkes med et normocytisk, normokromisk mønster af anæmi. Sjældent vil en patient med diabetes have test, der specifikt er fokuseret på at bestemme, om overlevelse af røde blodlegemer mindskes på grund af medfødte årsager, med den mest almindelige tilstand er tilstedeværelsen af en hæmoglobinopati.
Interferenser at blive betragtet
- Analytisk interferens: de Fleste nyere metoder for HbA1c er minimal analytisk interferens fra tilstedeværelsen af større hæmoglobin varianter (Hb, HbC, HbE, HbD) i prøven., Læseren henvises til NGSP (National Glycohemoglobin standardi .ation Program) hjemmeside for en mere detaljeret tabel efter producent og metode.
- klinisk interferens: der er kliniske tilstande, der begrænser evnen til at bruge HbA1c-værdien som et skøn over graden af glykæmisk kontrol. “Dette spørgsmål er af særlig bekymring, når du bruger analyser til HbA1c (fx immunoassay), der vil producere en HbA1c resultat for homozygot Hb varianter, uden at give oplysninger om, at en Hb variant er til stede i prøven.,”3
resumé af 2018 Standarder for Medicinsk behandling af Diabetes af American Diabetes Association understreger, at A1c test kan give skæve resultater hos personer med visse genetiske træk, der ændrer molekyler i deres røde blodlegemer, som hæmoglobinopatier.3
de fleste metoder er fri for analytisk interferens fra almindelige hæmoglobinopatier den kliniske interferens er dog muligvis ikke kendt, hvis patientens resultater ikke indikerer tilstedeværelsen af en hæmoglobinopati eller anden sygdomstilstand, der kan ændre RBC-levetiden.,4
beslutningen vedrørende den metode, der skal anvendes til måling af HbA1c, ville være lettere, hvis man vidste, at hver patient, der blev testet, havde en normal RBC-levetid. Hvis dette var tilfældet, kunne beslutningen træffes ud fra testomkostninger og evnen til at automatisere præ-og postanalytiske komponenter i denne analyse., Desværre, der er en lille procentdel af patienter, der bliver testet af ikke-adskillelse metoder, såsom immunoassay, enzymatiske eller boronate affinitet, der har opdaget afkortning af RBC overlevelse, et omfang, der vil medføre en reduktion i HbA1c, der er relateret til patientens gennemsnitlige glukose niveau i løbet af de forudgående to til tre måneder. Hvordan skal man bestemme, hvornår HbA1c, i nærvær af en sygdomstilstand, såsom en hæmoglobinopati, er klinisk unøjagtig på grund af RBC-overlevelsesproblemer? En metode, der angiver, om en hæmoglobinvariant er til stede, skal anvendes.,
det er blevet foreslået, at tidligere kliniske oplysninger i journalen kunne gennemgås for at afgøre, om der er nogen tilstande, der vil medføre betydelig forkortelse af røde cellers overlevelsestid. Denne fremgangsmåde er muligvis ikke mulig i et højvolumenreferencelaboratorium eller i faciliteter, der har isolerede medicinske poster til ambulante og ambulante møder. Det vil ikke være nyttigt at vælge patienter, der har en klinisk stille hæmoglobinopati, men som aldrig er blevet testet for denne tilstand.,
en anden løsning er at implementere en metode til HbA1c-test, som også vil detektere de fleste hæmoglobinopatier og give laboratoriet mulighed for at rapportere kommentaren: “tilstedeværelsen af en hæmoglobinopati hos denne patient kan forårsage en reduktion i overlevelse af røde blodlegemer, hvilket fejlagtigt kan reducere det målte HbA1c-niveau. Overvej fructosamin eller glyceret albumin test for at overvåge denne patients niveau af glykæmisk kontrol.”
i mange sundhedssystemer er brugen af HbA1c mandat af forudbestemte praksis retningslinjer, der er bundet til refusion og et Kvalitet scorecard., Disse elektroniske overvågningssystemer kan ikke acceptere denne kommentar som opfylder kravet om et kvantitativt HbA1c-resultat. Det kan være nødvendigt at ændre disse kvalitetssystemer, så disse udvalgte patienter kan opfylde kvalitetsretningslinjerne ved hjælp af alternative testmetoder.
resum.
HbA1c-test er blevet fremmet som en nødvendig test til overvågning af glykæmisk kontrol hos alle diabetespatienter., Mange metoder er blevet evalueret for analytiske interferenser fra tilstedeværelsen af fælles, unormale hæmoglobinmolekyler, og laboratorie accept af visse metoder har udelukkende været baseret på en producents påstand om manglende analytiske interferenser.
Der er stigende tegn på, at det også er vigtigt at identificere den kliniske status for en patient, hvor der er signifikant nedsat overlevelse af røde blodlegemer, da HbA1c vil blive falsk sænket., Mens mange tilstande, der forkorter RBC-livet, kan mistænkes ved en gennemgang af patientens medicinske journal eller tidligere laboratorieresultater, der er patienter med arvelige abnormiteter i hæmoglobinstruktur eller globinsyntesehastighed, der har reduceret RBC-overlevelsestider, som er klinisk tavse. Dette er de patienter, der vil drage fordel af brugen af en metode til HbA1c, der fremhæver tilstedeværelsen af de unormale hæmoglobinmolekyler.,
I disse tilfælde, er man ikke søger en HbA1c resultat, der er fri for analytisk interferenser, men i stedet en, som tillader test for at blive dirigeret til en anden metode, som er mindre afhængig af den antagelse af en normal RBC levetid, såsom fructosamine eller glycated albumin.
- Cohen R, Franco R, Khera P, et al. Rødcellens levetid heterogenitet hos hæmatologisk normale mennesker er tilstrækkelig til at ændre HbA1c. blod. 2008;112(10):4284-4291.
- sække D. måling af hæmoglobin A1c: en ny drejning på vejen til harmoni. Diabetes Pleje. 2012;35(12):2674-2680.,
- Rhea J, Koch D, Ritchie J, et al. Utilsigtet rapportering af vildledende HbA1c-værdier ved brug af analyser, der ikke er i stand til at detektere Hæmoglobinvarianter. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1788-1791.
- oversigt over revisioner: standarder for medicinsk behandling ved Diabetes. 2018. Diabetes Pleje. 2017; 41 (Tillæg 1): S4-S6.