Abstrakt
Uterin myomer er den mest almindelige benigne vækster, der påvirker kvindelige reproduktive system, der forekommer i 20-40% af kvinder, mens forekomsten i graviditeten er estimeret ud fra 0,1-3,9 pct. Den lavere forekomst i graviditeten skyldes forbindelsen med infertilitet og lave graviditetsrater og implantationsrater efter in vitro-befrugtningsbehandling. Uterine myomer er normalt asymptomatiske under graviditeten., Imidlertid kan lejlighedsvis pedunculated fibroids torsion eller andre overlejrede komplikationer forårsage akut mavesmerter. Der er mange kontroverser i at udføre myomektomi under kejsersnit på grund af risikoen for blødning. Ikke desto mindre opstår størstedelen af indikationen før fødsel og fødsel på grund af akutte symptomer, der fører til en diskussion om behovet for intervention under graviditet., Derfor præsenterer vi et tilfælde af et vellykket flere laparotomic myomectomy (17 + 2 uger af gestationsalder og en systematisk gennemgang af litteraturen med henblik på at afklare tilgang til dette patologisk tilstand og dens indvirkning på graviditeten resultatet.
1. Indledning
Uterin myomer er den mest almindelige benigne vækster, der påvirker kvindelige reproduktive system, der forekommer i 20-40% af kvinder , mens forekomsten i graviditeten er estimeret ud fra 0,1-3,9 pct., Den lavere forekomst i graviditeten skyldes forbindelsen med infertilitet og lave graviditetsrater og implantationsrater efter in vitro-befrugtningsbehandling . Uterine myomer er normalt asymptomatiske under graviditeten. Imidlertid kan lejlighedsvis pedunculated fibroids torsion eller andre overlejrede komplikationer forårsage akut mavesmerter. Urin-og gastroenteriske symptomer kan forekomme på grund af den hurtige stigning i størrelse på grund af hyperestrogen miljø og følgelig kompression og forskydning af omgivende organer., Derudover, fibromer prædisponere til graviditet komplikationer, herunder tidlig abort, antepartum blødning, preterm arbejdskraft, for tidlig ruptur af membranerne, føtal malpresentations, arbejdskraft dystocia, og postpartum blødning.
konservativ behandling med antiinflammatorisk behandling betragtes som en guldstandard, og kirurgi undgås generelt under graviditet på grund af risikoen for hysterektomi sekundær til alvorlig blødning, graviditetsskade og graviditetstab ., De vigtigste tilstande, der uundgåeligt inducerer den kirurgiske procedure, er torsion af pedunculated fibroids eller sjældne tilfælde af nekrose, resulterende inflammatorisk peritoneal reaktion, og endelig, hvis symptomerne vedvarer efter 72 timers farmakologisk terapi . Derfor har diagnosen brug for en særlig opmærksomhed for det passende ledelsesvalg. Kirurgisk fjernelse fibromer under graviditet kan udføres ved laparotomi eller laparoskopi teknik under hensyntagen til mængden og placeringen af knuder .,
laparoskopi kan overvejes i udvalgte tilfælde, såsom små, subserøse, pedunculated myomas.
Der er mange kontroverser ved udførelse af myomektomi under kejsersnit på grund af risikoen for blødning . Ikke desto mindre opstår størstedelen af indikationen før fødsel og fødsel på grund af akutte symptomer, der fører til en diskussion om behovet for intervention under graviditet.,
Derfor præsenterer vi et tilfælde af et vellykket flere laparotomic myomectomy (17 + 2 uger af gestationsalder og en systematisk gennemgang af litteraturen med henblik på at afklare tilgang til dette patologisk tilstand og dens indvirkning på graviditeten resultatet.
2. Case rapport
Uterine myomer er normalt asymptomatiske under graviditeten. Imidlertid kan pedunculated fibroids torsion lejlighedsvis forårsage akut mavesmerter .,
de Fleste tilfælde af laparotomic myomectomy, der er beskrevet i litteraturen, er blevet udført under et kejsersnit på grund af risikoen for at styre dem, kirurgisk ved lav gestationsalder . Vi præsenterer et tilfælde af en vellykket multipel laparotomisk myomektomi i graviditetens anden trimester.
en 36-årig, sygelig overvægtig primigravida præsenteret på vores akuttrum ved 17 + 0 ugers svangerskabsalder, der klagede over mavesmerter., Ved klinisk undersøgelse syntes livmoderen at være af højere volumen sammenlignet med graviditetsalderen, maven var smertefuld, men kunne behandles, og den obstetriske undersøgelse var normal. Patienten blev derefter henvist til OS enhed i vores afdeling til yderligere evaluering. Den sonografiske vurdering afsløret tilstedeværelsen af tre subserous uterin myomer er placeret på forreste væg (maksimal diameter: 13,2 cm), den højre væg (maksimal diameter: 12.6 cm), og den venstre væg (maksimal diameter: 11.7 cm) af livmoderen, hhv. Alle myomer blev vakuoleret indeni som for mistænkt nekrose., Scanningen viste også andre flere myomer mindre end 3 cm i størrelse. Vitale tegn blev overvåget (blodtryk 140/90 mmHg, moderens puls 124 bmp -, SO2-94%, apyretic). Fostervand var normalt, og fostrets velbefindende blev bevaret. Således blev patienten indlagt på højrisiko-Graviditetsenheden. Ved indsamling af medicinsk historie afslørede første trimester ultralydsscanning, der blev udført ved 11 ugers svangerskab, tilstedeværelsen af de samme læsioner med en størrelse på henholdsvis 10,8 cm, 10,2 cm og 6,14 cm.,laboratorieundersøgelser viste stigende inflammatoriske markører (C-reaktivt protein: 354 mg/L ;BCBC: 16, 92.103 µL).
På grund af symptomernes vedholdenhed, på trods af to dages smertestillende, antispastisk og antibiotikabehandling, efter tværfaglig diskussion og en grundig rådgivning til at informere forældrene om de kirurgiske og postoperative risici forbundet med livmoderoperation under drægtigheden, gennemgik patienten kirurgi. Laparotomi tilgang ved langsgående hudindsnit, i betragtning af myomas volumen og position, blev udført under generel anæstesi., Tre store voluminøse subserøse pedunculated myomer blev påvist, den største placeret ved livmoderfundus, med en maksimal diameter på 15 cm og en vridning af dens pedikel (Figur 1). Endvidere blev intra-abdominale adhæsioner fundet i peritoneal hulrum. Blunt dissektion blev foretaget for at frigøre omentum og kigge efter tillægget, hvilket var normalt. De tre store myomer, der fremgår af ultralyd, blev fjernet og sendt til patologisk undersøgelse. En bækken dræning blev efterladt og fjernet 24 timer postoperativt., Patologi viste udbredte fænomener af nekrose, især i myoma med torsion af dens pedikel.
i løbet af de følgende ni dage modtog patienten antibiotika, lavmolekylær heparin og progesteron, og føtal hjerteslag blev kontrolleret dagligt., I betragtning af forbedringen i klinisk tilstand blev patienten udledt med en indikation for behandling med progesteron og lavmolekylær heparin.
tre uger senere, ved 21 ugers svangerskab, blev patienten indlagt igen på grund af mavesmerter. Obstetrisk evaluering afslørede cervikal effacement, og den transvaginale ultralydscanning viste en reduktion af cervikal Længde (18 mm), kanalisering og slam. En ultralydscanning blev udført med gode føtalvariabler. Følgelig blev terapien med progesteron forøget., Patienten havde en positiv vaginal kultur for Staphylococcus haemolyticus, urin kultur var negativ, og C-reaktivt protein resulterede i, at være positiv. Derfor blev antibiotikabehandling med makrolider givet ifølge antibiogramresultat. En cervikal cerclage blev foreslået til patienten, men hun nægtede at gennemgå proceduren.
hospitalisering varede i syv Dage; derefter blev kvinden afladet på grund af en forbedring af hendes kliniske tilstand., Patienten gennemgik obstetrisk evaluering hver anden uge, indtil hun præsenterede i arbejde og leverede vaginalt ved 38 + 1 ugers drægtighed en sund kvindelig nyfødt på 2940 g, passende til svangerskabsalder i henhold til nationale vækstkurver . Apgar score var 9/10 på 1′ og 5 ‘ hhv.
3. Datakilde og litteratursøgning
for at identificere potentielt kvalificerede undersøgelser søgte vi PubMed, Scopus og Cochrane Library (alle fra starten til 16 Marts 2017). Ingen sprogbegrænsninger blev oprindeligt anvendt., Vi brugte en kombination af nøgleord og tekstord repræsenteret ved “myomektomi”, “myoma” og “graviditet.”
to korrekturlæsere (Annachiara Basso og Mariana Rita Catalano) screenede uafhængigt titler og abstracts af poster hentet gennem databasesøgninger. Begge korrekturlæsere anbefalede undersøgelser til fuldtekst-gennemgangen. Skærmen af fuldtekstartikler anbefalet af mindst en korrekturlæser blev udført uafhængigt af de samme to korrekturlæsere og vurderet til optagelse i den systematiske gennemgang. Uoverensstemmelser mellem korrekturlæsere blev løst ved konsensus., For alle fuldtekstmanuskripter blev referencelister analyseret for at finde yderligere kvalificerede undersøgelser.
4. Resultater
den elektroniske databasesøgning leverede i alt 1855 resultater. Efter dobbelt udelukkelse var der 1611 citater tilbage. Af disse var 1508 ikke relevante for gennemgangen baseret på titel og abstrakt screening. 103 undersøgelser blev overvejet til fuldtekstvurdering, hvoraf 40 blev udelukket af følgende grunde: vi kunne ikke oversætte 31 artikler, mens ni artikler ikke kunne hentes selv efter international bibliotekar søgning.,
samlet set blev 63 artikler indarbejdet til yderligere vurdering. Undersøgelsesudvælgelsesprocessen er vist i figur 2. De vigtigste egenskaber ved de udvalgte undersøgelser er inkluderet i tabel 1.,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| nd, not determined; CS, cesarean section; VD, vaginal delivery; LPT, laparotomy; LPS, laparoscopy; VAG, vaginal surgery., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Diskussion
vores anmeldelse omfattede 197 kvinder, der gennemgik myomektomi under graviditet. Proceduren var vellykket hos 184 kvinder, mens der i de resterende 13 tilfælde skete en spontanabort eller føtal død efter myomektomi.,
i 14 tilfælde blev der valgt en laparoskopisk tilgang; i et tilfælde var der en vaginal kirurgi, mens alle de andre tilfælde, for hvilke de kirurgiske oplysninger var tilgængelige, gennemgik laparotomi. Disse data bekræfter, at det mest anvendte kirurgiske indgreb for myomer under graviditeten er laparotomiruten.
maternelle resultater var gunstige efter myomektomi, med kun to episoder af hæmoperitoneum , en livmoderabces og kun en kvinde , der kræver perioperativ blodtransfusion .,
Desuden analyse af alle de rapporter, der var begrænset af to faktorer: (1) den heterogenitet af diagnostisk information samt beskrivende data forbundet til drift og patologi undersøgelse, som ikke giver en klar kategorisering af patologi før operation og postoperativt, og (2) den store mængde af manglende eller ikke-indberettede data.
6. Konklusion
myomektomi er en gennemførlig procedure, hvis den udføres under graviditet., Kandidater skal vælges omhyggeligt blandt dem med symptomatiske myomer, da abdominal kirurgi under graviditet kan være forbundet med en øget risiko for udviklingen af de store obstetriske syndromer, især for tidlig fødsel og fødsel.
Disclosure
dette papir er delvist blevet præsenteret på 19th National Congress of the Italian Society of Perinatal Medicine (Societ.Italiana di Medicina Perinatale, SIMP), Napoli (Italien), 19. -21. Januar 2017.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.