Madame Lelica

forvaltningen af dyb infektion efter knæalloplastik (TKR) kan opdeles generelt i anvendelse af komponent-fastholdelse eller komponent-udveksling procedurer.,

Komponentretention og debridement kan udføres enten artroskopisk1 eller som en åben procedure,2 fordelen ved sidstnævnte er evnen til at udveksle polyethylenindsatsen. Der er rapporteret om forskellige niveauer af succes for disse procedurer, men jo tidligere diagnosen stilles, desto større er chancen for en vellykket behandling.3,4

Komponentudvekslingskirurgi er blevet rapporteret bredt med forskellige typer procedurer,5 brugen af afstandsenheder6,som kan være statisk7 eller mobil,8, 9 og med forskellige perioder med immobilisering og timing af procedurerne., De fleste serier rapporterer langvarig brug af antibiotika administreret både lokalt og systemisk. Fortalerne for afstandsindretninger hævder, at bløddelshylsteret er bedre bevaret på tidspunktet for anden fase kirurgi. Der er dem, der føler, at immobiliseringen opnået med statiske afstandsstykker overholder princippet om at hvile leddet som en del af behandlingen af infektion. De, der favoriserer brugen af en artikulerende spacer, mener, at bevægelse genvindes lettere efter genimplantation af de endelige komponenter.,7

i vores enhed består håndteringen af disse patienter af to-trins debridement med indsættelse af antibiotikabelastede artikulerende cementafstandsstykker. Antibiotika administreres i to uger efter den første fase af operationen, og indtil negative vævskulturer og histologiske rapporter modtages efter anden fase. Vi rapporterer resultaterne af vores erfaring med dette behandlingsregime.

Patienter og Metoder

Mellem 1998 og 2003 to-stadie rekonstruktion blev gennemført af den ledende forfatter (RSJ) i en sammenhængende serie af 48 patienter med dyb infektion af en TKR., Data er indsamlet fremadrettet siden 1998 og er nu blevet gennemgået med tilbagevirkende kraft. Der var ingen præoperative udelukkelser fra serien, skønt patienter, hvor en infektionsdiagnose ikke kunne fastlægges ud fra mikrobiologiske eller histologiske resultater, ikke var inkluderet. Alle operationer blev udført i de samme laminar-Flo.teatre med engangsgardiner og uigennemtrængelige kjoler. En tournietuet med højt lår blev brugt til alle patienter, hvor den perifere cirkulation var tilstrækkelig, og kroppen habitus tilladt.

der var 28 mænd og 20 kvinder med en gennemsnitlig alder på 68, 2 år (37.,2 til 81, 3). I 40 den oprindelige TKR var for slidgigt, og i otte for reumatoid arthritis, hvoraf fire var på immunosuppressiv behandling med enten steroider eller methotrexat.

hos 25 patienter var der ikke foretaget andre operationer end TKR før denne revision. Hos 11 patienter var der foretaget en form for anden bløddelsoperation eller knogleoperation før revisionen, en patient havde to tidligere procedurer (tabel i)., Hos seks patienter var der foretaget en tidligere revision for aseptisk løsning, i fem en tidligere revision for infektion og i en patient var to revisioner blevet udført såvel som den første primære ledudskiftning. I alt 41 standard kondylære proteser og syv stammede revisionsproteser var blevet brugt.

hos 33 patienter blev enten diagnostisk aspiration eller artroskopisk biopsi udført for at bekræfte diagnosen infektion. I de resterende 15 havde ni hurtig løsning af komponenter og forhøjede inflammatoriske markører og blev ikke undersøgt yderligere før revision., De andre seks patienter havde afladning bihuler og igen yderligere undersøgelse med invasive procedurer blev anset for at være unødvendig.

gennemsnitstiden for revision var 3, 3 år (5 måneder til 6 år), hvor 38 patienter gennemgik operation inden for fem år efter deres første procedure. Ti patienter præsenteret på mere end fem år efter deres primære operation.

den præoperative diagnose af infektion blev overvejet i nærvær af visse kliniske, serologiske og radiologiske fund. De inflammatoriske indekser og almindelige røntgenbilleder var de vigtigste indledende diagnostiske hjælpemidler., I alt 14 patienter havde technetium-99-scanninger, der understøttede diagnosen infektion, og to havde positive indium-111-scanninger. Den endelige diagnose af infektion blev bekræftet ved positive mikrobiologiske og histologiske fund fra flere dybe og overfladiske vævsprøver taget på operationstidspunktet. Infektion blev diagnosticeret mikrobiologisk, når mere end en vævskultur afslørede lignende organismer. Histologisk undersøgelse blev udført på begge frosne prøver på operationstidspunktet og mere formelt på et senere tidspunkt på fuldt forberedte prøver., Den histologiske diagnose var baseret på tilstedeværelsen af mere end 10 neutrofile polymorfer pr.

disse patienter er blevet fulgt op årligt både klinisk og radiologisk, hvor ingen er gået tabt til opfølgning. Vi betragtede et vellykket resultat som en fungerende protese med god lindring af smerte i mangel af kliniske tegn på infektion. Radiologisk succes var en stabil protese uden bevis for progressive lucenser ved implantat-knoglegrænsefladerne., Alle patienter med vedvarende ubehag blev undersøgt ved hjælp af gentagne inflammatoriske markører, knoglescanning og aspiration, når det var nødvendigt for at udelukke tilbagevendende infektion.

en første-trins debridement med indsættelse af antibiotikabelastede artikulerende polymethylmethacrylat-afstandsstykker blev udført. Ved hjælp af pre-fashioned latex forme (Biomet, Warszawa, Indiana), afstandsstykker blev formet ved hjælp af CMW cement med gentamicin (DePuy, Leeds, storbritannien). Et gram vancomycin blev tilsat til hver 40 g blanding af cement., Intravenøs vancomycin blev administreret i 14 dage efter operationen med justeringer foretaget, når kulturer og følsomheder var tilgængelige. Knæet blev immobiliseret i en lige benskinne i de første fem postoperative dage, hvorefter det blev mobiliseret, og patienten blev opfordret til at bære vægt som tolereret ved hjælp af to albuekrykker.

patienter blev genoptaget til en anden fase procedure, når de inflammatoriske markører var forbedret, og det bløde væv omkring knæet var blødgjort. Gennemsnitstiden mellem stadierne var 4,3 måneder (6 uger til 15 måneder)., Ni patienter havde en forsinkelse på mere end seks måneder på grund af co-morbiditeter. Genimplantation fandt sted, hvis prøver med frosne sektioner, og det kliniske udseende på operationstidspunktet var tilfredsstillende. Hvis blodparametrene og knæets kliniske udseende ikke blev forbedret, blev der foretaget en yderligere debridement.

Ved endelig reimplantation blev der udført en yderligere debridering, hvorefter de endelige komponenter blev sikret med den samme kombination af antibiotikabelagt cement., Når følsomheden fra prøverne i første fase viste antibiotikaresistens, blev antibiotika i cementen passende ændret. Parenterale antibiotika blev kun administreret, indtil den intraoperative vævskultur og histologiske resultater var tilgængelige fra operationen i anden fase. Hvis disse kulturer viste sig at være positive, blev systemiske antibiotika fortsat i yderligere to uger.

resultater

den gennemsnitlige opfølgning var 48, 5 måneder (26 Til 85). En patient døde af uafhængige årsager under opfølgningen., Vi udryddede med succes infektion hos 42 af de 48 patienter. Hos de 25 patienter, hvor den eneste tidligere operation på knæet havde været den første artroplastik, var vores behandling vellykket i 24. I 23 med flere tidligere procedurer infektion blev udryddet i 18. Der var en tilbagevendende infektion hos de otte patienter med reumatoid arthritis og med en lignende forekomst af tilbagefald hos patienter med slidgigt.

seks patienter havde vedvarende infektion, hvoraf fire har gennemgået en vellykket yderligere to-trins procedure., To er blevet revideret til en hængslet protese og to til en arthrodesis. De resterende to patienter er faldet yderligere kirurgi foretrækker undertrykkelse af infektionen med intermitterende kurser af antibiotika.

af de organismer, der blev fundet på tidspunktet for operationen i første fase, var koagulase-negativ stafylokokker den hyppigst forekommende, idet den blev fundet hos 30 af de 48 patienter (tabel II). Flere organismer blev fundet hos 11 patienter.,

det blev anset for nødvendigt for seks af patienterne at gennemgå en gentagen debridement mellem første og anden fase på grund af vedvarende forhøjede inflammatoriske markører og varme og hævelse i knæet. De organismer, der er stødt på hos disse patienter, fremhæves i tabel II. af disse seks patienter havde tre yderligere positive kulturer, som i alle tilfælde afslørede forskellige organismer fra dem ved operation i første fase.

på tidspunktet for operation i anden fase var der yderligere positive kulturer hos 11 patienter, og to af disse udviklede tilbagevendende infektion., Syv af disse kulturer afslørede forskellige organismer, og fire afslørede vedvarende koagulase-negativ stafylokokker. De resterende 37 patienter havde negative kulturer på tidspunktet for operation i anden fase, og af disse udviklede fire tilbagevendende infektion.

resultaterne fra de frosne sektioner, der blev udført på tidspunktet for operationen i anden fase, indikerede, at der hos 33 patienter ikke var nogen resterende infektion, men fire af disse udviklede gentagelse af infektion. Hos 14 patienter blev det antaget, at den frosne prøve ikke kunne udelukke infektion, og to af disse patienter havde tilbagevendende infektion.,

tidsintervallet mellem første og anden fase var mindre end seks måneder hos 39 patienter, hvoraf fem havde tilbagevendende infektion. Der var en gentagelse hos de ni patienter, der ventede længere end seks måneder på deres anden fase.

hos 30 patienter blev modulære stammede revisionsproteser brugt til genopbygningen. Af de 48 patienter krævede 16 roterende hængselproteser, og to blev stabiliseret af arthrodesis negle. Begge disse patienter havde tidligere gennemgået to tidligere revisioner.,

når man overvejede bevægelsesområdet ved opfølgning, var der en gennemsnitlig fastfleksionsdeformitet på 1. (0 to til 15.). Fem patienter havde en fast-fle .ion deformitet på mere end 10.. Den gennemsnitlige maksimale fleksion var 92. (30 to til 120.), hvor kun fem patienter havde mindre end 80. fleksion. Der var ingen sammenhæng mellem tidspunktet for operation i anden fase og det opnåede bevægelsesområde.

en analyse af nøjagtigheden og de positive prædiktive og negative prædiktive værdier for hver af de anvendte undersøgelser er vist i tabel III.,

Vi har forsøgt at afgøre, hvilke af undersøgelserne der var mest gavnlige på tidspunktet for operationen i anden fase. Hverken de positive eller negative forudsigelige værdier af mikrobiologiske kulturer på tidspunktet for operation i anden fase var nøjagtige nok til at forudsige gentagelse af infektion pålideligt. Det ser ud til, at den vigtigste rolle, som mikrobiologiske prøver, der blev taget på operationstidspunktet, var at definere antimikrobiel terapi på hvert trin., Deres negative forudsigelsesværdi og specificitet betød, at negative resultater kunne hilses velkommen, men den samlede nøjagtighed af denne test var stadig kun 73%.

frosset sektion viste sig at have en dårlig positiv forudsigelsesværdi på tidspunktet for anden fase af operationen. For de krævede ressourcer ville de fleste kirurger forvente større samlet nøjagtighed, når de bruger resultaterne til at bestemme, om de skal genimplanteres den endelige protese eller ej., Den negative forudsigelsesværdi for frosset sektion var ens sammenlignet med den fra tidligere undersøgelser,10 men stadig ikke kunne identificere fire af fejlene og var ikke mere nyttige end de inflammatoriske indekser.

de inflammatoriske markører var den bedste negative forudsigelige undersøgelse på tidspunktet for operation i anden fase, men deres samlede nøjagtighed, når de blev overvejet med deres positive forudsigelige værdier, betød, at deres anvendelighed var begrænset. Ikke desto mindre forbliver de en af de mest nøjagtige guider til et vellykket resultat.,

Diskussion

indledende observation af den samlede succesrate for behandlingsmetoden i vores serie antyder, at resultaterne muligvis ikke er så gunstige sammenlignet med resultaterne fra andre offentliggjorte serier. De fleste serier rapporterer succesrater fra 85% til 95%.7-9, 11 i disse rapporter udgjorde multiple-opererede patienter imidlertid kun en lille del af tilfældene i modsætning til 52% i vores serie.

for de patienter, der gennemgik en første revision for infektion med minimal tidligere operation, var succesraten for denne kirurgiske teknik 96%., To patienter i denne gruppe krævede en gentagen debridement, og de havde en infektion med methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) i den ene og flere organismer i den anden.tidligere undersøgelser, der specifikt ser på resultatet af patienter med multiple opererede knæ, har vist højere svigt selv ved langvarig behandling med antibiotika, nogle med succesrater så lave som 41%.8 vores succesrate på 78% i denne store gruppe af patienter sammenligner sig positivt.,

denne forskel i graden af vellykket udryddelse af infektion synes at understøtte ideen om forskellige behandlingsregimer for forskellige infektionsmønstre. Det ser ud til, at opmærksomheden på historien om tidligere kirurgi og præoperative mikrobiologiske resultater fra aspirater kan hjælpe med at guide kirurgen i deres valg af varighed af antimikrobiel behandling., Men i betragtning af at der ikke er nogen undersøgelser af det langsigtede resultat på et betydeligt antal multiplikationsdrevne knæ, antyder vores resultater, at behandlingen af dyb infektion omkring proteseforbindelser ikke blot er et spørgsmål om at tilføje flere antibiotika.

Vi har fundet, at der inden for begrænsningerne i denne relativt lille gruppe ikke er nogen enkelt undersøgelse tilgængelig på tidspunktet for genimplantation, som nøjagtigt kan forudsige sandsynligheden for et vellykket resultat. Der var kun 20 patienter, hvor alle undersøgelserne var normale på tidspunktet for operationen i anden fase., En af disse patienter fortsatte med at udvikle yderligere infektion. Af de 28 patienter med mindst en unormal undersøgelse på tidspunktet for operation i anden fase gik 23 videre til et vellykket resultat. Den yderligere debridement, der blev foretaget på tidspunktet for operation i anden fase, kan meget vel have bidraget til disse succeser.

disse resultater viser, at de tilgængelige undersøgelser kun kan spille en begrænset rolle i at nå en beslutning, og kirurger bør være opmærksomme på dette, før de stoler for stærkt på et enkelt resultat til at guide dem., Vores resultater understøtter ikke søgen efter et komplet sæt negative undersøgelser før genplantning, da selv denne forsikring ikke garanterer succes.

Når vi overvejede de inficerende organismer, fandt vi, at den samlede fordeling af organismer var den samme som i andre serier. De fleste var følsomme over for vores første linje antibiotika, og der var kun et tilfælde af MRSA-infektion. I betragtning af det lille antal af de fleste organismer var vi ikke i stand til at identificere specifikke organismer, der er forbundet med fejlen i denne teknik. Det ser ud til, at Staph., aureus kan være forbundet med et øget behov for gentagen debridement, og at koagulase-negativ stafylokokker identificeret i første fase er forbundet med positive kulturer i anden fase. De fleste af disse patienter havde imidlertid også haft flere tidligere operationer, der fungerede som en forvirrende variabel. Andre undersøgelser12 har antydet større virulens af resistente organismer og flere organismekulturer, men vi har ikke været i stand til at tilføje dette argument med vores resultater.

vores undersøgelse har vist betydningen af tidligere interventioner, når man overvejer en to-trins procedure., Den største funktionelle effekt af flere procedurer synes at være en reduktion i e .tensormekanismens kvalitet og funktion. Af denne grund krævede to af de multiplicerede reviderede knæ en modulær arthrodesis-søm som deres endelige implantat.

selvom disse uden tvivl er en anden funktionel gruppe, er de inkluderet i denne serie, da de demonstrerer anvendelsen af denne teknik i det multiplicerede reviderede knæ. Vi kunne ikke korrelere antallet af tidligere procedurer med det postoperative bevægelsesområde., Det endelige bevægelsesområde i denne gruppe sammenlignede godt med det i andre serie6, hvor over 75% af patienterne opnåede mindst 90 Flex fleksion og 89% mindst 80..

tidspunktet for operation i anden fase er ofte først og fremmest i patientens sind. Der er ofte et vist pres for at fremskynde operationen i anden fase for at vende tilbage til en mere normal livsstil så hurtigt som muligt. Vi kunne ikke korrelere hverken sandsynligheden for succes eller det endelige bevægelsesområde opnået med intervallet mellem de to faser., Under undersøgelsen steg intervallet mellem stadier støt fra otte uger i de fleste af de tidlige tilfælde. Vores opfattelse var, at geneksponering af knæet og kvaliteten af det bløde væv var bedre, hvis der var gået mindst tre måneder mellem faser. Dette er nu vores målinterval, hvis patientens generelle helbred tillader det.tidligere serier, der ser på statiske afstandsstykker, har identificeret et problem med yderligere knogletab mellem trin med disse enheder.,7 ligesom andre forfattere8, 9 Vi havde ikke nogen tilfælde af signifikant yderligere knogletab mellem faser ved hjælp af artikulerende afstandsstykker. Der var kun to komplikationer i forbindelse med brugen af disse enheder. I modsætning til tidligere forfattere8 oplevede vi en sag hver af sublu .ation af lårbenskomponenten og tibialbakken, begge efter en periode på to måneder. Begge patienter blev håndteret ved at reducere deres mobilisering og begrænse vægtbærende.

når man overvejer antibiotikabehandling, har de fleste tidligere serier, der demonstrerer lignende succesrater, anbefalet brugen af langvarige antibiotika.,8,13,14 den nøjagtige varighed af disse varierede fra seks uger mest almindeligt, op til perioder på flere måneder. For nylig er det rapporteret, at lokal behandling med kortvarige parenterale antibiotika giver sammenlignelige resultater med dem i udvidede programmer.14 Vi mener, at vores resultater viser lige så godt, at langvarig antibiotikabehandling måske ikke er afgørende for en vellykket udryddelse af dyb infektion.

afslutningsvis har vi fundet, at en to-trins teknik til revisionskirurgi i disse vanskelige tilfælde kan give tilfredsstillende resultater., Ekspert mikrobiologisk rådgivning skal være tilgængelig, når man planlægger reimplantation, for at passende antibiotika tilsættes cementen i begge faser. Når man overvejer de tilgængelige undersøgelser på tidspunktet for operation i anden fase, skal man være opmærksom på at fortolke resultaterne, da ingen er nøjagtige nok til at være afgørende. På trods af alle bestræbelser synes det uundgåeligt, at der vil være en vedvarende fejlrate, og disse oplysninger skal formidles til patienter, inden de påbegynder denne udfordrende operation.,

Vi ønsker at anerkende det arbejde, der af Dr. R., Warren (Konsulent Mikrobiolog), Dr. C. Mangham (Konsulent Histopathologist) og afdøde Dr A. Darby (Konsulent Histopathologist), Robert Jones og Agnes Jagt Hospital, Oswestry, det Forenede Kongerige.

ingen fordele i nogen form er blevet modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part direkte eller indirekte relateret til emnet i denne artikel.