US Pharm. 2017;42(1):41-44.
abstrakt: Trigeminal neuralgi (TGN) er en pludselig begyndelse, kortvarig, men alligevel svækkende neuropatisk smerte, der opstår som følge af komprimering af den femte kraniale nerv, udfældet af daglige aktiviteter såsom tygge og tale. Denne kroniske tilstand er mest almindelig hos ældre kvinder, der påvirker op til 27 per 100.000 individer over hele verden., Den første online-farmakologiske behandling for TGN er den krampestillende carbamazepin, med oxcarbazepin brugt til deres tilsvarende mekanisme, men mildere negative-effekt profil. Andenlinie medikamentterapier (baclofen, lamotrigin) betragtes som nyttige hjælpestoffer, med mindre velundersøgte medicin eller kirurgi forbeholdt, hvis standardbehandling alene er ineffektiv eller ikke tolereres af patienten.,Trigeminal neuralgi (TGN) eller tic douloureu.er en hurtig begyndelse af stikkende, ensidige ansigtssmerter, der varer sekunder til minutter, udløst af enkle aktiviteter som at spise, børste tænder, Tale eller blive udsat for en udbrud af kold luft. TGN anslås at påvirke ca 12,6 til 27 per 100.000 individer worlorld .ide1, 2 og er mest almindelig hos kvinder over en alder af 50 år.3 i USA, forekomsten af TGN er 15,5 tilfælde per 100.000.,4
denne “lynbolt” af smerte stammer fra den femte kraniale nerv, som har tre divisioner, der giver sensation til forskellige ansigtsområder. Oftalmologiske nerve (V1) opretholder følelsen af, at de øjne og pande, og de maxillary nerve (V2) til kind og overlæbe regionen, mens mandibular nerve (V3) innerverer kæbe-området, der er involveret i at bide, tygge og sluge. TGN smerte stammer fra de maksillære og mandibulære divisioner., TGN er forbundet med højere depressionshastigheder, da patientens livskvalitet kan påvirkes af kroniske smerter, og antidepressiva kan være nødvendige.5
patogenese og diagnose
mekanismerne involveret i TGN-patogenese forstås ikke klart. Det menes, at vaskulær kompression, typisk venøse eller arterielle sløjfer ved trigeminalnervens indtræden i pons, resulterer i fokal trigeminal nerve demyelinering.,6-8 TGN er kategoriseret på tre måder: idiopatisk har ingen klar årsag, klassisk er forårsaget af kompression af kranialnerven V, og sekundær er et resultat af en underliggende sygdom, såsom en hjernesvulst eller multipel sklerose.9 kliniske fund, historie og en detaljeret undersøgelse af hoved, nakke, tænder og kæbe forbliver de primære metoder til at udelukke andre årsager til neuropatisk smerte. Neuroimaging af en MR anvendes diagnostisk, når der er mistanke om nervekomprimering, eller hvis kirurgi skal overvejes. Lægemiddelterapi forbliver den primære behandling for TGN.,
First-Line Drug Terapi
Carbamazepin: Baseret på kliniske undersøgelser, carbamazepin er etableret first-line behandling mulighed for TGN; det er også den eneste FDA-godkendte lægemiddel med en bestemt indikation for TGN.10-13 den sædvanlige startdosis af carbama .epin er 100 til 200 mg to gange dagligt, indgivet oralt, hvilket kan øges som tolereret til en vedligeholdelsesdosis på 600 til 800 mg dagligt i opdelte doser. Den maksimale dosis bør ikke overstige 1.200 mg dagligt., Disse langsomme titreringer i dosering reducerer virkningerne af centralnervesystemet (CNS), såsom døsighed, svimmelhed, ataksi og nystagmus. Carbama .epin er en spændingsgateret natriumkanalblokker, som stopper udbredelsen af handlingspotentialet, mekanismen til behandling af epilepsi. Inhibering af denne” gentagne fyring ” gør carbama .epin til den passende primære behandling for TGN. Carbama .epin er også indiceret til behandling af patienter med bipolar sygdom, som ikke er i stand til at tolerere andre lægemidler mod mani, såsom lithium eller valproat.,10-13
Carbamazepin kan ændre knoglemarv status, hvilket fører til en reduktion af røde blodlegemer, hvide blodlegemer og blodplader, en tilstand kendt som aplastisk anæmi. Patienter bør således rådes til at kende tegn og symptomer på myelosuppression med rutinemæssige CBC ‘ er udført i løbet af de første 3 måneder af behandlingen, og hyppigheden bestemmes af resultaterne.14 Carbama .epin stimulerer frigivelsen af antidiuretisk hormon (ADH), forbedrer vandreabsorption og sandsynligheden for hyponatremi, hvilket kan have en negativ indvirkning hos ældre patienter behandlet for TGN., Denne population kan også opleve ændringer i knoglemineralisering, da der er observeret et fald i vitamin D-niveauer ved kronisk carbama .epinadministration.15
Carbamazepin er en velkendt inducer af CYP450 3A4, med signifikante lægemiddelinteraktioner rapporterede, såsom en nedsat warfarin eller orale svangerskabsforebyggende virkning.16 Højere niveauer af serum carbamazepin resultat, hvis lægemidlet administreres samtidigt med inhibitorer af CYP450, herunder makrolid antibiotika, valproate, azole-antimykotika, og grapefrugtjuice., Disse effekter samlet kan være udfordrende for den læge, der behandler en ældre patient, hvor forekomsten af TGN er den højeste.17
Carbama .epin er kontraindiceret hos personer i øst-og sydøstasiatiske populationer, der har testet positivt for HLA-B*15:02 allelen.18 Disse personer har en øget risiko for udvikling af Stevens-Johnson syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN). Selvom denne reaktion er meget usandsynlig, er den dødelig, og carbama .epin skal straks seponeres, hvis der rapporteres om udslæt.,
Oxcarbazepin: Oxcarbazepin er keto analog af carbamazepin, en prodrug, konverteres til en aktiv metabolit, 10-monohydroxy afledte. Lægemidlet startes som en oral dosis på 600 mg dagligt og øges med 300 mg til en samlet daglig dosis på 1.200 til 1.800 mg dagligt. Virkningsmekanismen er den samme som carbamazepin, men oxcarbazepin også reducerer aktiviteten af høj spænding aktiveret calcium kanaler., Oxcarbazepin har færre bivirkninger og interaktioner end carbamazepin, og det er et passende alternativ til patienter med fremskreden alder med nyre -, lever -, og kardiel dysfunktion. Da oxcarbazepin er en analog af carbamazepin, det bør også undgås hos patienter, der udtrykker den genetiske HLA-B*15:02-allel på grund af den sjældne reaktion på huden.19,20
I resumé, carbamazepin og oxcarbazepin forbliver guldstandarden for farmakoterapi af TGN. Antikonvulsiva bør omhyggeligt titreres med hyppig overvågning af bivirkninger og lægemiddelinteraktioner., TABEL 1 opsummerer carbamazepin og oxcarbazepin som first-line behandling for TGN.
Second-line Drug Terapi
De følgende lægemidler er forbeholdt patienter, der ikke reagerer på carbamazepin og oxcarbazepin, eller har en bekymring for bivirkninger eller interaktioner, som de anses for at være tillægsbehandling til TGN management. Derudover er der færre undersøgelser til rådighed for bevis for deres effektivitet.,
lamotrigin: lamotrigin er et antikonvulsivt middel, som undertrykker den hurtige fyring af neuroner og producerer en spændings – og anvendelsesafhængig blokade af natrium (Na+) kanaler, stabiliserende neuronale membraner. Der er også et fald i glutamatfrigivelse, den e .citatoriske neurotransmitter. For TGN giver lamotrigin en effektiv supplerende terapi.21 lamotrigin administreres oralt i en 25 mg daglig dosis i de første 2 uger og øges derefter til 50 mg dagligt i uger 3 og 4, indtil den totale dosis lamotrigin når 400 mg dagligt (i to opdelte doser)., Patienter, der modtager samtidig behandling med induktorer af CYP3A4 skal være i gang med lamotrigin i en dosis på 50 mg én gang dagligt, titrering opad efter behov til 100 mg én gang dagligt i uge 3, 200 mg én gang dagligt i uge 5, 300 mg én gang dagligt i uge 6, og 400 mg én gang dagligt i uge 7. Patienter, der tager en hæmmer af CYP3A4, bør begynde med en lavere dosis (12.5-25 mg) hver anden dag, og øges med 25 mg hver 2 uger, til i alt 400 mg per dag., Der blev rapporteret om potentielt dødelige hudreaktioner ved behandling med lamotrigin, især i de første uger af behandlingen, og patienter skal instrueres om straks at afbryde lægemidlet ved det første tegn på udslæt.22
Baclofen: Baclofen er et skeletmuskelafslappende middel, der virker som en agonist af gamma-aminosmørsyre type B (GABAB). Baclofen-behandling muliggør en øget chloridiontilstrømning og lukning af presynaptiske calciumkanaler, hvilket reducerer frigivelsen af e .citatoriske sendere i CNS for at reducere muskelspasmer., Til smertebehandling reducerer baclofen stof P i rygmarven. Startdosis af baclofen til TGN er 15 mg dagligt indgivet oralt i tre opdelte doser med gradvis titrering til en vedligeholdelsesdosis på 50 til 60 mg dagligt. For TGN observeres baclofen for at reducere antallet af smertefulde episoder og forlænge remission.23
Ved potentiering af GABA kan baclofen inducere døsighed og respirationsdepression i tilfælde af overdosering. Lægemidlet bør langsomt tilspidses, og pludselig tilbagetrækning frarådes, da rebound-spasticitet, hallucinationer og anfald kan forekomme.,24
tabel 1 opsummerer handlingerne af lamotrigin og baclofen som andenlinie lægemiddelbehandling for TGN.
ildfast Terapi
Gabapentin: Gabapentin er en analog af GABA, der observeres at være værdifuld til behandling af neuropatisk smerte.25 lægemidlet modulerer frigivelsen af GABA uden direkte receptorvirkning. I CNS binder gabapentin N-type calciumkanaler, hvilket resulterer i et fald i calciumindtræden i neuronerne. Gabapentin startes oralt i en dosis på 300 mg dagligt for TGN og kan øges med 300 mg hver 2 til 3 dage efter tolerance., Den maksimale daglige dosis gabapentin er 1.800 mg. De mest almindelige virkninger forbundet med gabapentin er døsighed, svimmelhed, ataksi, hovedpine og tremor. Der er minimale lægemiddelinteraktioner forbundet med denne GABA-Analog.
botulinumtoksin Type a (Boto.-a): Boto.-A er blevet observeret for at være en effektiv terapi for flere neurologiske patologier, herunder hovedpine.26-28 det forhindrer den calciumafhængige frigivelse af acetylcholin for at inducere muskelafslapning., Selvom effekten af dette toksin i TGN ikke forstås fuldstændigt, menes en frigivelse af nociceptive modulerende peptider at hæmme central og perifer sensibilisering.29
i flere kliniske undersøgelser var standarddosis af Boto.-A til behandling af TGN 25 til 100 U injiceret i trigger zonesonerne, med smertelindring i op til 12 uger. Rapporterede bivirkninger omfattede ansigts asymmetri og ødem på injektionsstedet, som blev tolereret af patienter med en kort restitutionsperiode.,30-32 yderligere undersøgelser vil være nødvendige for at fastslå det langsigtede kliniske resultat af Boto.-a i TGN-behandling.
andre midler: patienter kan opleve gennembrudssmerter eller en øget varighed og intensitet af TGN, hvilket kræver brug af potente opioider analgetika, såsom morfin eller O .ycodon. Bekymringen med brugen af mu-opioidreceptoragonister forbliver potentialet for ekstrem sedation, afhængighed og respirationsdepression i tilfælde af overdosering.,33
dopamin-blokkeringen pimo .id er blevet observeret for at have en vis fordel for TGN, der ikke reagerer på førstelinjebehandling med carbama .epin.34 Der er imidlertid en bekymring for ekstrapyramidale virkninger og hjertearytmier med denne dopamine2 (D2) antagonist, især hos ældre patienter.34 således undgås pimo .id af de fleste klinikere til TGN-terapi.
Lidocaine er en natriumkanalblokker, der stopper handlingspotential udbredelse i det centrale og perifere nervesystem., Farmakokinetikken af dette bedøvelsesmiddel begrænser dets anvendelse, da dets korte halveringstid reducerer lidokainvarigheden af analgesi til højst 24 timer, når den indgives via IV til TGN.35 derudover kan højere doser lidokain reducere myokardisk ledning og inducere rysten og unormale fornemmelser i ekstremiteterne.35
Fosfenytoin er et prodrug af det antikonvulsive phenytoin., Patienter, der er blevet modstandsdygtige over for oral medicin, der præsenterer i akut krise af TGN, kan opleve smerte lindring af cirka 48 timers varighed med denne natrium-kanal blokker, indtil andre farmako-terapeutisk agenter anses for eller til at give smertestillende før kirurgisk indgreb.36
kirurgi: kirurgi er forbeholdt patienter, der har forsøgt mindst tre lægemidler uden succes eller ikke kan tolerere de negative virkninger eller lægemiddelinteraktioner. Kirurgi bør overvejes nøje, da visse procedurer er invasive, udnytter anæstesi og øger sandsynligheden for infektioner., De mest almindeligt anvendte metoder omfatter mikrovaskulær dekompression, RHI .otomi, og gamma kniv radiokirurgi.37
Konklusion
Farmakologiske behandling forbliver den indledende behandling for patienter med TGN, med krampestillende carbamazepin være etableret first-line behandling. Second-line lægemidler tilsættes, hvis patienten ikke er i stand til at tolerere de negative virkninger eller lægemiddelinteraktioner. Apotekere spiller en unik rolle i overvågningen af patienten for disse resultater., Kliniske undersøgelser har udvidet andre lægemidlers mulige rolle til behandling af denne neuropatiske smerte, og disse mekanismer bør evalueres yderligere som muligheder for at håndtere denne kroniske smerte i fremtiden.