En af vores NEJM Viden+ Intern Medicin Bestyrelsen Anmeldelse spørgsmål, der har skabt en del diskussion og usikkerhed. Den beder eleven om at vælge den bedste umiddelbare reaktion på en patient med en komplikation af central venekateter (CVC) placering., Det case-baserede spørgsmål kræver flere kognitive trin, herunder at overveje de mulige bivirkninger, der kan ske efter at have lagt i en CVC, fortolke fysiske undersøgelsesresultater og identificere de passende indgreb til ICU-nødsituationer. Lad os begynde med at se på sagen.
Sag & Spørgsmålstegn
En 83-årig mand med en historie af hypertension og kronisk nyreinsufficiens præsenterer med en chef klage over ændret mental status og en temperatur på 39,5°C., Hans blodtryk er 104/64 mm Hg, hans puls er 144 slag i minuttet, og hans åndedrætsfrekvens er 25 vejrtrækninger pr.
indledende laboratorietest afslører et leukocytantal på 26.500 pr.mm3 (referenceområde, 4500-11. 000). Urinanalyse er positiv for nitritter og leukocyt esterase, viser 50 hvide blodlegemer pr high-po .er felt (0-2), og afslører gram-negative stænger på Gram plet.
patienten startes på bredspektret antibiotika., På grund af dårlig vaskulær adgang placeres et venstre-subklavisk centralt venekateter (efter flere forsøg); dens position er verificeret af en bærbar brystradiograf.
to timer senere, på trods af fortsat genoplivning og medicinsk behandling, bliver patienten akut hypotensiv med et blodtryk på 65/35 mm Hg. Derudover er hans supplerende iltbehov steget fra 2 til 15 liter pr.,
fysisk undersøgelse afslører trakeal afvigelse til højre, fraværende åndedrætslyde over venstre bryst og sløvhed til perkussion over det forreste og bageste venstre bryst.
Hvad er det mest passende næste trin i behandlingen af denne patient?
Valg
- Nåle dekompression
- Placering af et stort hul thoracostomy tube
- Bærbare brystet røntgenbillede
- CT af thorax med intravenøs kontrast
- Øjeblikkelig kirurgisk torakotomi og udforskning
Den Korrekte Svar
B., Placering af et stort hul thoracostomy tube
Komplikationer af Centralt Vene-Kateter Placering
Det første skridt i arbejdet gennem det kliniske scenario er en omfattende gennemgang af de komplikationer, der kan være forbundet med central line placering i subclavia position. For de fleste klinikere er den største bekymring under CVC-placering muligheden for at forårsage en pneumothora.. Imidlertid er pneumothora.ikke den eneste risiko. CVC-placering kan også resultere i vaskulær skade, oftest gennem arteriel punktering, som efterfølgende kan forårsage en hæmothora..,
Hemothora.og pneumothora. er de to mest sandsynlige komplikationer i det tilfælde, der er præsenteret ovenfor. Begge er lidt mere almindelige med subclavian end intern jugular CVC placering, og klinikere kan reducere risikoen for begge ved hjælp af ultralyd under proceduren. Mens skaden, der resulterer i hæmothora.og pneumothora., forekommer under linieplacering, tager det normalt nogen tid, før patienten klinisk forværres af disse komplikationer., Hemothora.kan resultere i enten spændingsfysiologi eller hypovolemisk chok, som begge vil tage flere minutter til timer at manifestere, da blod skal ophobes i pleuralrummet. Pneumothorax kan resultere i spændinger, fysiologi samt — om hæmodynamisk kompromis fra dette, når en patient er på mekanisk ventilation, er normalt hurtigere end med hemothorax. Dette skyldes, at det positive tryk resulterer i en stigende mængde luft i pleuralrummet over flere minutter.
to andre komplikationer, der skal overvejes, når du placerer en CVC, er arytmi og luftemboli., Arytmier er generelt forårsaget af, at guide .ire kommer ind i højre ventrikel og afbrydes normalt ved at trække guide .ire tilbage. Luftemboli kan forekomme, når der er opnået vaskulær adgang med indføringsnålen, og trin er i gang for at placere kateteret. Luft kan medbringes gennem nålen eller gennem kateteret, før alle porte lukkes. Symptomer på luftemboli spænder fra dyspnø til kardiovaskulær sammenbrud., Både luft emboli og arytmier er komplikationer, der opstår under placeringen af CVC, hvilket ikke var tilfældet med denne patient, hvis komplikationer manifesteret 2 timer efter proceduren.
længerevarende risici ved CVC ‘ er inkluderer infektion, trombose og venøs stenose — men som nævnt ovenfor forekom denne patients symptomer 2 timer efter proceduren, så ingen af disse risici er rimelige bekymringer.,efter at have overvejet de mulige komplikationer og indsnævret dem, skal eleven nu fokusere på at skelne mellem de to mest sandsynlige komplikationer i dette tilfælde — pneumothora.og hemothora. — og derefter bestemme den bedste intervention.
Hemothora.vs. Pneumothora.
i en nødsituation i ICU er det første skridt at gå til sengen og undersøge patienten. I dette tilfælde er der nogle vigtige fysiske fund, der skal hjælpe med at bestemme årsagen til hypotension og skelne mellem hæmothora.og pneumothora.., Det første bemærkelsesværdige fund er trakeal afvigelse til højre væk fra den side, hvor proceduren blev udført. Dette bør straks give anledning til bekymring for spændingsfysiologi som årsag til det akutte blodtryksfald. Afvigelsen væk fra den side, hvor CVC blev placeret, antyder, at noget fylder pleuralrummet og skubber hjertet og mediastinum ind i den modsatte hemithora..
manglen på åndedrætslyde hjælper ikke med at skelne mellem hæmothora.og pneumothora., da begge ville resultere i fraværende åndedrætslyde., Imidlertid, percussion eksamen er nyttigt at diskriminere mellem disse to komplikationer. I dette tilfælde er der sløvhed til percussion både anteriorly og posteriorly til venstre. Dette resultat antyder, at der er væske i pleuralrummet, ikke luft. En pneumothora.ville være hyperresonant på perkussion.
generelt er denne patients fysiske undersøgelsesresultater i indstillingen af en nylig CVC-placering i overensstemmelse med en relativt hurtigt akkumulerende hæmothora.med resulterende spændingsfysiologi.,
øjeblikkelig behandling
det mest passende næste trin er at gribe ind i hæmothora .en for at forsøge at lindre spændingsfysiologien forårsaget af det hurtigt akkumulerende blod. Blod skal drænes med et storboret brystrør (>36 fransk), fordi det meget sandsynligt koagulerer i et mindre kaliberrør.
Dev et al. Videoer i klinisk medicin: bryst-rør indsættelse. N Engl J Med 2007 okt; 357: E15.,
Nåle dekompression ville være den rigtige intervention for en pneumothorax, men det ville ikke effektivt at behandle en hemothorax, fordi den kaliber af en angiocath ville være alt for små til effektivt at dræne blod ud af brystet — strømmen ville være så langsom, at der ikke ville være nogen indvirkning på den spænding, fysiologi, selv hvis proceduralist prøvet at aspirere det så hurtigt som muligt. Derudover placeres nålen normalt i det andet interkostale rum., I betragtning af at blod ville være i de afhængige Thora.zonesoner, ville det ikke være sandsynligt at dræne fra noget placeret så højt i Thora .buret.selvom nogle patienter i sidste ende har brug for kirurgisk udforskning af pleuralrummet til enten løbende blødning eller ufuldstændigt evakueret blod, ville dette ikke være det bedste indledende trin, fordi det ville tage for meget tid at komme til operationsstuen.
endelig, hvad med en bryst radiografi?
billeddannelse
i næsten enhver institution tager det flere minutter (hvis ikke længere) at få en røntgenbillede af brystet., Hos patienter, der akut dekompenserer med spændingsfysiologi fra en hæmothora., bør behandlingen ikke forsinkes for en røntgenbillede af brystet. En røntgenbillede af brystet ville hjælpe med at skelne mellem pneumothora.og hæmothora., men den fysiske undersøgelse skal være tilstrækkelig.
Eksempel på en Hemothorax
Billede venligst udlånt af Dr. Bruno Di Muzio og Radiopaedia.org fra sag rID: 47394.,
Eksempel på en Pneumothorax
Billede venligst udlånt af Dr Ruslan Asadov, og Radiopaedia.org fra sag rID: 9484.
I både en hemothorax og en pneumothorax, vi ville forvente at se, mediastinum og hjerte-silhuet skubbet til den modsatte side af brystkassen (dvs, væk fra blod eller luft fylde det pleurale rum). I tilfælde af en pneumothora.ville vi se en pleural linje og en betydelig del af den berørte hemithora. uden lungemarkeringer., I modsætning hertil ville en hæmothora.opacificere hele den berørte hemithora..
i mange ICU ‘ ER ville en ultralyd ved sengen blive brugt til at skelne mellem disse to etiologier. Ultralyd er ofte hurtigt tilgængelig på enheden, så det kunne anvendes til venstre bryst. Hvis der var en stor anekoisk samling mellem brystvæggen og lungen, ville en effusion blive diagnosticeret. Hvis der i stedet ikke var nogen lungeglidning, ville pneumothora.være meget sandsynligt. Lung glidende er den synlige bevægelse ses som visceral lungehinden glider langs parietal lungehinden., Dette ses i normal lunge, men ville være fraværende i en pneumothora., hvor luft nu adskiller den viscerale og parietale pleurae. Den hurtige brug af en ultralyd kunne bekræfte de fysiske undersøgelsesresultater og give klinikeren større tillid til at komme videre med den nødvendige brystrørplacering.
tag hjem
denne sag demonstrerer risikoen for spændingshemothora.som en komplikation af CVC-placering, værdien af den fysiske undersøgelse ved at skelne mellem hæmothora. og pneumothora. og vigtigheden af at behandle en hæmothora. med et storboret brystrør.,
Patricia A. Kritek, MD, er en praktiserende pulmonal og kritisk læge og Professor i Medicin i afdelingen for Pulmonal og Critical Care Medicine ved University of Washington, Seattle. Hun uddannede sig i intern medicin på Brigham og Womenomen ‘ s Hospital i Boston, Massachusetts, og afsluttede sin stipendiatuddannelse i Harvard pccm-programmet. Hun deltager i øjeblikket i både den medicinske intensivafdeling og den kirurgiske intensivafdeling på U.Medical Center. Dr., Kritek er en kliniker-pædagog, der modtog sin EdM fra Harvard Graduate School of Education. Hun deltager i undervisning og rådgivning af medicinstuderende, beboere og stipendiater. Hendes uddannelsesarbejde har fokuseret på at undersøge, hvordan man bedst kan give feedback og vejledning til medicinske praktikanter på alle niveauer. Dr. Kritek har skrevet til NEJM Journal Watchatch General Medicine siden 2011 og er en sektionsredaktør for NEJM kno .ledge+.