Synkope definition og klassifikation
Forbigående tab af bevidsthed (TLOC), der almindeligvis omtales som besvimelse, omfatter ikke kun synkope, men også epileptiske anfald, psykisk og andre sjældne diverse årsager. Det, der adskiller synkope fra andre former for TLOC er dens patofysiologi, herunder forbigående global cerebral hypoperfusion på grund af lav perifere modstand og/eller lavt cardiac output.,
Nuværende synkope klassificering, der er etableret af European Society of Cardiology (ESC), er en patofysiologiske en og skelnes der mellem tre kategorier af synkope: refleks/neurally mediated synkope (vasovagal, situationsbestemt, carotis sinus synkope og atypiske former); besvimelse på grund af ortostatisk hypotension (primær eller sekundær autonome fiasko, narkotika-induceret ortostatisk hypotension, volumenreduktion); og kardial synkope (på grund af arytmi eller strukturel sygdom)., Baseret på den seneste stigning i evnen til at dokumentere spontane synkope episoder, der er også en ny klassificering differentiere synkope i forhold til den underliggende mekanisme: bradykardi, takykardi og ingen eller svag rytme variationer (hypotension).
Epidemiologi og prognose
TLOC / synkope er ekstremt almindelig i den generelle befolkning med en kumulativ forekomst af første synkopepisode omkring 10% op til 80 år. Resultatet af patienter med synkope er relateret mere til sværhedsgraden af den underliggende tilstand snarere end til synkope episode selv., I mangel af strukturel eller elektrisk hjertesygdom er prognosen for risiko for død og livstruende begivenheder generelt fremragende, selvom risikoen for synkope-gentagelser og fysiske skader stadig kan fortsætte.
Diagnostisk algoritme
Der er forskellige diagnostiske test, der bør anvendes til patienter med TLOC, men deres primære formål er at give svar på to spørgsmål: 1) Hvad er prognosen (om død, alvorlige uønskede hændelser og gentagelser), og 2) Hvad er den specifikke årsag, og er der en effektiv specifik behandling strategi?, Den første vurdering omfatter anamnese, fysisk undersøgelse og EKG, efterfulgt af indledende risikostratificering og yderligere diagnostiske tests, hvis det er relevant. Disse omfatter tilt-table test (TTT), sinus carotis massage, EKG-overvågning (i-hospital, Holter monitor, implanterbar loop-optagere, telemetri), ekkokardiografi, øvelse stress test, elektrofysiologisk undersøgelse, hjertekateterisation, neurologisk evaluering (elektroencephalografi, computed tomography) og magnetisk resonans imaging, neurovaskulære undersøgelser), og psykiatrisk vurdering.,
Tilt-table test i diagnosen TLOC
Tilt-test muliggør reproduktion af reflekssynkope i en laboratorieindstilling. Positive reaktioner hos patienter med neuralt medieret synkope er 61% -69%, og specificiteten er høj (92% -94%). Den mest almindeligt anvendte protokol omfatter vippe til 70., en passiv unmedicated fase på 20 minutter, anvendelse af 300µg-400 µg sublingual nitroglycerin i det 20. minut og yderligere 20 minutters stående.,
den mest almindelige indikation for TTT er at bekræfte en diagnose af reflekssynkope hos patienter, hvor denne diagnose er mistænkt, men ikke bekræftet ved den indledende evaluering. Dette inkluderer tilfælde med en enkelt uforklarlig synkope i en højrisikoindstilling eller dem med flere tilbagevendende episoder, når en kardiovaskulær årsag med rimelighed er udelukket. TTT anbefales også, når det er af klinisk værdi at demonstrere patientens modtagelighed for reflekssynkope.,
Andre betegnelser for tilt-test er forskelsbehandling mellem refleks synkope og pludseligt blodtryksfald (ortostatisk hypotension) eller falder, mellem TLOC med rykkende bevægelser og epilepsi, og i patienter med hyppige episoder af TLOC og der er mistanke om psykiske problemer.
ifølge induktion af synkope og blodtryk (BP) og puls (HR) reaktioner kan der være flere typer respons på vippe – tabel 1.
tabel 1. Forskellige typer af respons på Tilt-test.,
|
Response/Diagnosis |
Characteristics |
|---|---|
|
Vasodepressor syncope |
BP falls to a systolic value <60 mmHg. HR during syncope does not fall by more than 10% of its peak value. |
|
Cardioinhibitory syncope without asystole |
HR decreases <40 beats/min. for more than 10 sec; without asystole >3 sec., BP falder inden HR falder. |
| Cardioinhibitory synkope med asystoli | Asystoli >3 sek.; fald i HR går forud for eller falder sammen med BP falder. |
| Blandet synkope | HR falder i besvimelse, men ikke når <40 slag/min., eller når <40 slag / min. for <10 sek., med eller uden asystol <3 sek.BP falder inden HR-fald., |
| Første ortostatisk hypotension | Fald i BP >40 mmHg ved stående med spontan og hurtig normalisering, så hypotension og symptomer sidste <30 sek. |
| Klassiske ortostatisk hypotension | Fald i systolisk BP ≥20 mmHg og diastolisk BP ≥10 mmHg i løbet af de første 3 min. efter at have stået. |
| sent (progressiv) ortostatisk hypotension | langsomt og progressivt systolisk BP-fald efter 3.minut. af stående., |
| POTTER | Stigning i HR – >30 slag/minut eller HR – >120 slag/minut efter, stående, ledsaget af symptomer og BP variation. |
| negativ TTT | synkope, ortostatisk hypotension eller potter fremkaldes ikke. |
POTTER: postural ortostatisk takykardi syndrom
Sammenlignet med andre diagnostiske tests, TTT har en af de højeste diagnostiske udbytte, hvis resultatet er unormal, med den diagnostiske test, der i mere end 50% af tilfældene., Dette er imidlertid den situation, der findes i specialiserede synkopecentre og enheder, hvor en diagnose kan etableres hos mere end 50% af patienterne med et gennemsnit på tre test pr.
Rolle tilt-test i patientbehandlingen
Der har været bekymring for, at den diagnostiske nytte af TTT er ikke høj nok, og at en positiv TTT antyder tilstedeværelsen af hypotensiv modtagelighed snarere end at give en diagnose af refleks synkope. Imidlertid kan udførelse af tilt-test i henhold til ESC-retningslinjerne have et højt diagnostisk udbytte (højere end de fleste af de andre tests).,
forekomst og gentagelse af TLOC kan have stor indflydelse på patientens trivsel og sociale tilpasning. De fleste af de test, der oprindeligt blev udført på disse patienter (for det meste i generel praksis og ikke i dedikerede synkopeenheder) giver ingen positive resultater. Det er stadig udbredt praksis at henvise sådanne tilfælde til en neurolog, der vil udføre forskellige tests for at udelukke epilepsi, hvilket kan være frustrerende for patienten. Generelt har disse tests et meget lavere diagnostisk udbytte sammenlignet med tilt-test., I en sådan situation er evnen til at anvende en simpel og ikke-invasiv test (som TTT), som kunne bekræfte diagnosen af den mest almindelige synkope type – refleks synkope – af stor værdi.
typen af respons på tilt-test kan vejlede patienthåndtering. Patienter med vasodepressor og blandet synkope og personer med ortostatisk hypotension har mest af alt brug for tryghed med hensyn til tilstandens godartede karakter. Uddannelse spiller en nøglerolle i denne indstilling og inkluderer undgåelse af udløsende faktorer, en stigning i væskeindtag, fysiske modtryksmanøvrer og tilt-træning.,
den korrekte behandling for patienter med cardioinhibitorisk synkope med asystol har været genstand for meget debat. Spørgsmålet her er, om pacing ville reducere synkope-gentagelser. Flere randomiserede kontrollerede forsøg baseret på tilt-test respons har givet modstridende resultater. Den Internationale Undersøgelse om Synkope af Usikker Ætiologi (Problem-2) viste en markant reduktion i forekomsten af synkope med pacing hos patienter med dokumenteret asystoli ved spontan synkope (implanterbar loop-recorder-overvågning)., Issue-2 var et ikke-randomiseret forsøg, men for nylig blev resultaterne bekræftet af det randomiserede Issue-3.
På nuværende tidspunkt er spørgsmålet om hensigtsmæssigheden af pacing patienter med TTT-induceret asystol under synkope ikke fuldt ud løst. Beslutningen om at implantere en pacemaker (en invasiv procedure) bør tages i den kliniske sammenhæng med en godartet (med hensyn til dødelighed) tilstand, der normalt rammer unge mennesker og ofte børn., Min personlige erfaring (herunder børn), er at henvise patienter med TTT-induceret asystoli under synkope til pacing kun som en sidste udvej, og i tilfælde af dyb asystoli (>6 sek.).