Madame Lelica

introduktion

Pubic rami-brud hos ældre forekommer ofte som et resultat af et lavenergitraume, typisk et fald fra stående højde . Disse brud repræsenterer den hyppigste type bækkenfrakturer. Den samlede forekomst af en bækkenringfraktur er 20-37 / 100,000 pr. Forekomsten stiger til 92/100 .000 om året,når man overvejer mennesker >kun 65 år., I denne aldersgruppe er brud typisk forbundet med allerede eksisterende osteoporose . Osteoporose og fald stiger med alderen. Med hensyn til demografiske ændringer vil forekomsten af disse brud stige endnu mere . Derfor er forebyggelse og behandling af osteoporose af stor interesse, og forskning på dette område har ført til udvikling af nye lægemidler og terapeutiske strategier i de senere år . Ikke desto mindre udgør osteoporotiske frakturer en betydelig del ved ortopædisk traumekirurgi.,

fuldskærm

Skambenssammenføjningen rami frakturer klassificeres som frakturer af anterior pelvic ring og fra et biomekanisk synspunkt, at de betragtes som stabile frakturer, der giver fuld vægtbæring., Som en konsekvens heraf anvendes konservativ behandling bestående af analgesi og mobilisering med vægtbæring som tolereret. I modsætning hertil er erfaringen, at for mange patienter, selv under stærke smertestillende midler, er tidlig mobilisering ofte ikke mulig eller utilstrækkelig, og hospitalisering bliver nødvendig. Forskellige forfattere påpegede, at isolerede brud på den forreste bækkenring er sjældne. En sameksistent læsion af den bageste bækkenring er typisk ., Vurdering af den bageste bækkenring med iliosacrale led og sacrum er vanskelig på en standard røntgen af bækkenet (fig. 1a); derfor savnes ofte skader på den bageste bækkenring. På dette tidspunkt opdages samtidig anterior og posterior bækkenringskader typisk ved computertomografi( CT), mens en læsion af den bageste bækkenring er et hyppigt fund (fig. 1b). Med andre ord omfatter en relevant andel af konventionelt klassificerede pubic rami-brud i virkeligheden en posterior læsion, der gør skaden væsentligt mere ustabil., Dette kan forklare svigt i konservativ behandling med vedvarende eller endda progressiv smerte og immobilisering efter mere end fire til seks uger. Ud over den konventionelle plade-og skruefiksering rapporterer nyere litteratur nogle beskrivelser af alternative operative teknikker til bækkenringfrakturer hos ældre som ramoplastik og sacroplastik, hvor skaderne behandles med knoglecement . Disse teknikker er baseret på princippet kendt fra vertebroplastik til behandling af vertebrale kompressionsfrakturer., Årsagen til rapporten om sådanne teknikker er sandsynligvis baseret på det faktum, at utilfredsstillende kurser for disse skader er mere almindelige end generelt antaget. Men generelt er der lidt litteratur om epidemiologi, længden af hospitalsopholdet, funktionelt resultat og dødelighed på grund af disse skader . Formålet med denne undersøgelse var baseret på spørgsmålet om, hvorvidt bækkenringfrakturer fra lavenergitrauma hos geriatriske patienter er underdiagnostiseret og underbehandlet eller ej. For at besvare dette spørgsmål var vi interesserede i epidemiologiske data fra ældre patienter med lavenergi-bækkenringbrud., Desuden var vi især interesserede i hyppigheden af samtidig posterior bækkenringlæsioner, procentdelen af patienter, for hvilke kirurgi blev indikeret på grund af konservativ behandlingssvigt, og hvis tidligere kirurgisk behandling kan være passende.

patienter og metoder

det nuværende arbejde repræsenterer en retrospektiv, beskrivende undersøgelse godkendt af den lokale etiske komit.. Fra januar 2009 til December 2011 er alle på hinanden følgende patienter med pubic rami frakturer, der præsenterer på vores skadestue på et niveau i traumecenter, blevet screenet., Yderligere inklusionskriterier var alder >65 år og lavenergi traumer. Ekskluderingskriterier var sameksistente frakturer i andre områder af kroppen, traumer med høj energi, acetabulære frakturer og patologiske frakturer ved tumorer. Diagnosen af pubic ramus fraktur er blevet bekræftet ved standard bækken røntgen i a. p. – projektion., I observationsperioden blev der udført yderligere billeddannelse i form af en bækken-CT-scanning i tilfælde af posterior bækkenringssmerter som nævnt af patienten selv eller i tilfælde af lokal ømhed i den kliniske undersøgelse, skønt denne retningslinje ikke blev nøje fulgt., Som studie parametre, der blev indsamlet: alder, køn, bopæl før skaden; varigheden af akut hospital ophold, bopæl efter akut indlæggelse, supplerende billeddiagnostik (CT og/ eller MR-scanning); hvis CT-scanning er udført, kan en læsion på posterior pelvic ring identificeres (ja eller nej); Charlson komorbiditet index (CCI); dødelighed efter 30 dage, og et år dødelighed. Opfølgningsdata blev opnået ved telefonintervie .s med patienten, eller pårørende, eller primærplejeudbyder., Patientdata blev opretholdt fortroligt, analyseret anonymt, og en accordant forpligtelse til fortrolighed blev underskrevet af alle forfattere.

resultater

mellem januar 2009 og December 2011 blev 182 patienter ældre end 65 år med pubic rami-brud diagnosticeret på standard bækken røntgen i a.p.-projektion screenet. Halvtreds patienter blev udelukket: 10 patienter fik et højt energitraume, 24 patienter viste samtidig acetabulær brud, 4 patienter led patologisk brud, og 12 patienter præsenterede yderligere brud forårsaget af det samme ulykken.,

Baseline karakteristika for patienter

enoghalvfems (69%) patienter var der bor selvstændigt i deres eget hjem, 37 (28%) patienter blev der lever i børnehaven hjem (NH), 1 patient kom fra et psykiatrisk hospital, og for 3 patienter, vi ikke kender deres tidligere bopæl.,

Procentdel af patienter med samtidig posterior pelvic ring skade bekræftet ved CT-scan

I halvfjerds (53%) patienter en primær CT-scanning af bækkenet blev gennemført i tillæg til standard X-ray af bækkenet på grundlag af de ovenfor nævnte kriterier (dorsale smerter og/eller lokal ømhed). Hos otteogtredive (54%) patienter var der et brud på den bageste bækkenring, for det meste af massa lateralis.

manglende konservativ behandling/primær operativ behandling

ingen patient fik primær operativ frakturstabilisering., Sekundær operativ frakturstabilisering blev udført hos 5 (4%) ud af 132 patienter. Indikationen for operation var baseret på svigt i konservativ behandling, hvad vi definerede som vedvarende eller endda stigende smerter, der forårsager immobilisering efter mere end fire til seks uger. I disse situationer fortsatte vi som følger: en CT-scanning blev udført for at analysere bækkenbrudsmønsteret. I tilfælde af en samtidig posterior bækkenringskade indikerede vi kirurgisk stabilisering af bruddet., Vi brugte derfor perkutan iliosacral skruefiksering til stabilisering af den bageste bækkenring kombineret, om nødvendigt, med en pladeosteosyntese af den forreste bækkenring. Kirurgi blev ikke udført før seks uger efter skade. Operativ behandling bestod af CT-styret perkutan iliosacral skruefiksering uden knoglecementforstørrelse hos alle fem patienter. I 4 tilfælde blev interventionen udført efter 6 uger og i et tilfælde efter 12 uger. I to af de fem tilfælde blev der udført en yderligere anterior bækkenringstabilisering ved hjælp af plader og skruer., Alle disse patienter fik betydelig og hurtig smertelindring på grund af stabiliseringen af bækkenringen, og øjeblikkelig mobilisering var mulig.

opholdets længde

af 37 patienter indlagt fra et plejehjem blev 28 (75, 7%) returneret tilbage samme dag. Fire patienter (10.8%) blev overført til en rehabilitering facilitet med akut medicinsk pleje og fem patienter (13.5%) opholdt sig ved university hospital i to dage i gennemsnit, før du vender tilbage til plejehjemmet. Af de 91 patienter, der kommer fra deres eget hjem kun 2 (2.,2%) af dem blev behandlet på ambulant basis, mens de øvrige 89 patienter havde brug for hospitalsbehandling. Median længde af opholdet var 39 dage (i .r 28-52).

dødelighed og bopæl et år efter skade

tabel 2 viser et års dødelighed og ændringer i boligstatus. Af de 132 patienter gik 2 patienter tabt under opfølgningen. Af de resterende 130 patienter døde 24 (18, 5%) patienter inden for det første år. Fire (12.,5%) ud af disse 24 patienter døde inden for 30 dage efter skade (en på dag 1, en efter 2 dage, en efter 4 dage og en efter 26 dage) på grund af forværring af underliggende hjerte-kar-sygdom. Af de resterende 106 patienter var boligstatus 1 år efter skaden som følger: 59 patienter boede i deres eget hjem, 46 patienter blev institutionaliseret på et plejehjem (NH) og en patient i et plejehjem.,

Diskussion

denne retrospektive undersøgelse viste, at sameksistente posterior bækkenringfrakturer hos ældre patienter med diagnosticerede pubic rami-brud på grund af traumer med lav energi er hyppige. Som følge heraf er disse frakturer væsentligt mere ustabile, hvilket resulterer i længere perioder med immobilisering forårsaget af smerte. Funktionsnedsættelse betyder tab af uafhængighed. Vi kunne vise, at 98% af tidligere samfundsbeboere i vores kohorte havde brug for et hospitalophold i en gennemsnitlig varighed på 39 dage, hvilket er betydeligt længere end angivet af andre forfattere ., Baseline-karakteristika af vores patient kohorte med en gennemsnitlig alder på 83,5 år og en dødelighed på 18,5%, der svarer til dem, der er kendt fra geriatriske patienter med proksimal femur frakturer . Sidstnævnte er i omfattende forskningsfokus i årevis, mens overholdelse af bækkenringfrakturer hos ældre patienter mangler.

fuldskærm

fuldskærm

Pennal et al., i 1980 var de første til at fremhæve, at en læsion af den forreste bækkenring skal være forbundet med en bageste læsion . Vanskeligheden ligger i påvisning af posterior bækkenring læsioner på standard røntgenstråler, hvor de ofte savnes og dermed ikke behandles. For at få en præcis diagnose af en bækkenbrud er en CT-scanning obligatorisk. I vores patientkollektiv blev der udført en CT-scanning ud over standard bækken røntgen til primær diagnostik hos 70 patienter. I 54% af tilfældene kunne en bageste skade på bækkenringen identificeres. Dette svarer til de resultater, der er offentliggjort i litteraturen ., Prædiktiv værdi af anamnese og klinisk undersøgelse vedrørende posterior bækkenring læsion er kontroversiel . I vores serie fandt vi kun information om tilstedeværelsen eller fraværet af posterior bækkenringssmerter hos 49 ud af 132 patienter. På grund af dette lave antal og manglen på information om smerten (lokalisering, kvantificering/ score) besluttede vi ikke at bruge disse oplysninger.

Henes et al. sammenlignet følsomheden af MR og CT konkluderer, at MR er signifikant mere følsom end CT til identifikation af posterior bækkenring læsioner .,

spørgsmålet er imidlertid, hvor omfattende primær yderligere billeddannelse skal bruges? Vi mener, at dette afhænger af behandlingsstrategier. I vores prøve havde CT ingen indflydelse på primær terapi. Af den grund vil vi give afkald på CT-scan for primær diagnostik i vores nuværende behandlingsalgoritme (fig. 2), der blev fastlagt som følge af denne gennemgang. På den anden side anbefaler vi stærkt CT-scan for præcis diagnostik og planlægning, når kirurgisk behandling overvejes.

i denne undersøgelse var alle 132 inkluderede patienter primært underlagt ikke-operativ behandling., 5 patienter (4% ) viste mislykket udvikling med vedvarende smerter og nedsat mobilitet 4 til 6 uger efter skade. Hos alle disse patienter blev der udført sekundær operativ behandling med osteosyntese ved perkutan iliosacral skruefiksering (alle 5 tilfælde) og yderligere anterior plating (2 tilfælde) (fig. 3). Ikke desto mindre er en sammenligning af disse 5 tilfælde med konservativt behandlede patienter uhensigtsmæssig på grund af det lave antal opererede patienter og det faktum, at patienter ikke oprindeligt blev opereret., Desuden var det ikke et formål med denne undersøgelse at sammenligne konservativ og kirurgisk behandling af disse skader. Scheyerer et al. rapporteret operativ behandling i 30% af tilfældene, mens patienter fra alle aldre og oprindelsen af traumer (høj – og lavenergi) var inkluderet . Alost et al. opdelt patienterne i dem >65 år og <65 år, men de gjorde ikke skelne mellem lav – og høj-energi traumer . Sammenfattende er litteraturen om operativ behandling af geriatriske bækkenringfrakturer fra lavenergitrauma begrænset., Desuden skelner forfattere ofte ikke mellem patienternes alder og mekanismen for skade, hvilket gør de studerede patientkohorter ekstremt heterogene.

et Andet interessant resultat af vores undersøgelse, var det faktum, at andelen af patienter, der er behandlet på en ambulant var meget højere for patienter, der kommer fra et plejehjem (89.2%) end for fællesskabets tidligere beboere (2.2%). Heri ser vi to hovedårsager: den ene er tabet af uafhængighed forårsaget af funktionsnedsættelse på grund af skaden., Til dette formål er pleje på et plejehjem ofte tilstrækkeligt, mens patienter, der kommer fra deres eget hjem, har brug for mindst midlertidig institutionaliseret pleje. Et andet punkt er, at for plejehjem patienter beslutningen om, hvor de er overført til (tilbage til et plejehjem forhold til optagelse på et akut-hospital) er snarere baseret på forsikring årsager (det Schweiziske sundhedsvæsen generelt ikke finansiere rehabilitering for patienter, der blev institutionaliseret før skaden), snarere end på en klinisk algoritme.

alvorlige svagheder ved denne undersøgelse er de manglende data for geriatrisk vurdering (dvs .,, mobilitetsstatus, funktionel status, evaluering af knoglebiologi) og måling af komplikationer (dvs.luftvejsinfektion, urinvejsinfektion). På den anden side mener vi, at vores inklusionskriterier, der fokuserer på pubic rami-brud hos patienter over 65 år og kun med lav energi traume, er styrker i denne undersøgelse, ligesom et tab af opfølgning af kun to patienter., Inklusive 132 patienter vores undersøgelse repræsenterer en af de større kohorter, der fokuserer på osteoporotiske bækkenringfrakturer på grund af traumer med lav energi og er derfor et nyttigt bidrag til det meget lave antal undersøgelser, der er tilgængelige i litteraturen.

konklusion

en sameksistent posterior læsion af bækkenringen i skam rami-brud er hyppig. På standard bækken røntgen posterior læsioner er almindeligt savnet og dermed bækken ring frakturer tendens til at være underdiagnosticeret og underbehandlet., Med hensyn til brudheling viser disse skader generelt gode resultater med ikke-operativ behandling, men tiden for bedring er længere end generelt antaget.

Baseline-karakteristika hos ældre patienter med bækkenringfrakturer er sammenlignelige med patienter med proksimale lårbensfrakturer. I modsætning til sidstnævnte, der er omfattende diskuteret i litteraturen, mangler bækkenringfrakturer hos geriatriske patienter overholdelse.

med hensyn til resultaterne af denne undersøgelse kan en mere aggressiv tilgang til behandling af geriatriske patienter med bækkenringfrakturer være passende., En mulighed er brugen af nye lægemidler med det formål at accelerere brudheling som parathyroidhormon 1-84 som præsenteret af peichl et al. . Tidlig kirurgisk behandling ved minimale invasive teknikker, der har lav sygelighed og er baseret på resultaterne af systematisk implementerede CT-scanninger, kan også overvejes. For yderligere at sammenligne disse behandlingsmuligheder, en prospektiv randomiseret undersøgelse med tilstrækkelig geriatrisk vurdering, osteoporose workork-up og veldefinerede funktionelle resultatparametre ville være nødvendigt.