det var et privilegium at kunne gennemgå artiklen, “laparoskopisk reversering af Hartmann procedure” før offentliggørelsen. De diskuterede fund ligner meget vores tidlige oplevelse ved hjælp af den laparoskopiske tilgang til at vende en kolostomi.Hartmann-proceduren forbliver en standardoperation for venstre-sidet kolon patologi, der ikke er tilgængelig for øjeblikkelig reanastamose., At vende kolostomi for at genoprette tarmkontinuiteten er en større abdominal operation, der historisk resulterer i udvidet bedring, langvarige hospitalsophold, betydelige sygelighed og dødelighed og langsigtede komplikationer såsom brok. På grund af de risici, der er forbundet med operationen, vælger næsten 50% af patienterne historisk set at afstå fra at vende kolostomi og beholde deres kolostomi på trods af de fysiske og psykologiske udfordringer, der er forbundet., Vi udførte for nylig en undersøgelse, der sammenlignede vores resultater for 22 laparoskopisk versus 22 åbne kolostomiomvendinger, og vores resultater var sammenlignelige med dem, der blev præsenteret i denne artikel. Vi viste signifikant mindre intraoperativt blodtab, færre postoperative komplikationer, hurtigere tilbagevenden af tarmfunktionen og kortere hospitalsophold for den laparoskopiske gruppe. Baseret på disse resultater, mener vi, at en laparoskopisk tilgang til kolostomi vending kan øge ønsker eller vilje hos patienter med en venstre-sidet kolostomi til at gennemgå reanastomosis.,
vores kirurgiske teknik til laparoskopisk reversering af en venstre sidet kolostomi ligner den, der diskuteres i artiklen med nogle få små forskelle. Alle patienter får et præoperativt tarmpræparat og en enema for at evakuere den rektale stub. Patienterne placeres i den modificerede lithotomiposition, og et trevejs Foley-kateter placeres. Vores havneplacering er forskellig fra den, der er rapporteret i denne artikel. Port placering er relateret til placeringen af de tidligere abdominale indsnit og stomi., Enten anvendes kolostomistedet, eller en åben nedskåret teknik udføres for at få adgang til peritonealhulen. Hvis det forudgående midterlinieinsnit strækker sig til epigastrium, placeres den indledende port på kolostomistedet. Kolostomi mobiliseres, og det mest distale segment af kolostomi transekteres med en hæftemaskine ved det mukokutane kryds. Den hæftet kolon er faldet tilbage i maven og en 10 mm ballon tippet trocar er placeret i den tidligere kolostomi siteebsted.,
hvis der er et nedre midtlinieinsnit, opnås der typisk indledende adgang til peritonealhulen med en åben teknik under direkte syn i den øverste venstre kvadrant. En 5-eller 10 mm port er placeret i dette snit. Typisk bruges tre porte i alt, hvor den tredje er placeret til venstre for midterlinjen superiorly. Fordelen ved disse havneplaceringer er, at de tætte vedhæftninger, der ofte findes langs det forudgående midterlinie, kan undgås og vedhæftning minimeres.Skarp adhæsiolyse udføres for at mobilisere miltbøjningen og venstre kolon., Overdreven adhæsiolyse af det forudgående midterlinie snit undgås. Dernæst identificeres den rektale stub. Hvis polypropylensuturer blev anbragt på endetarmen på tidspunktet for den første operation, kan de i høj grad hjælpe med lokaliseringen af den rektale stub. En yderligere hjælp til at afgrænse endetarmen er at indsætte en rektal dilator eller stift sigmoidoskop transanalt. Når den rektale stub er visualiseret, dissekeres den efter behov for at muliggøre en hæftet anastomose. Med omfattende adhæsioner i bækkenet og hos kvinder, der har haft en forudgående hysterektomi, kan blæren være vedhængende til endetarmen., Dette forhold kan være vanskeligt at fortolke laparoskopisk. På dette tidspunkt indføres 300-400 ml saltvand gennem trevejs Foley-kateteret for at sikre, at endetarmen frigøres sikkert fra det. Den hæftet venstre kolon derefter bragt ud gennem den forudgående stomi siteebsted efter 10 mm ballon spids trocar er fjernet. Ambolten til den cirkulære hæftemaskine er fastgjort i venstre kolon lumen. Tyktarmen returneres derefter til maven, og ballonporten udskiftes. Den cirkulære hæftet anastomose udføres derefter under direkte laparoskopisk visualisering.,
brug af denne teknik giver mulighed for visse fordele i forhold til en åben teknik og kan forklare den reduktion i sygelighed, som vi oplevede i vores undersøgelse. Som denne artikel nævner, giver den laparoskopiske tilgang bedre visualisering af miltbøjningen, der giver mulighed for rutinemæssig mobilisering. Mobilisering af miltbøjningen i en åben teknik kræver et større midterlinie, hvilket kan føre til en øget risiko for postoperativ morbiditet., Miltbøjningsmobilisering kræves ofte for denne operation for at reducere spændingen på anastomosen med dens resulterende anastamotiske dehiscens eller strikturdannelse.
undgå det forrige midterlinie snit ved at få adgang til maven sideværts kan hjælpe med at forhindre muligheden for tarmskade. I vores tilfælde er maven altid indtastet på et sted fjernt fra tidligere indsnit. Når vi holder vores porte på venstre side af kroppen, undgås midtlinjen ofte fuldstændigt. Ved at gøre dette har vi ikke haft nogen viscerale skader i vores serie.,
Der er yderligere langsigtede komplikationer, som vi mener reduceres ved hjælp af en laparoskopisk tilgang. Disse omfatter dannelsen af incisional brok og muligvis tyndtarmsobstruktion fra yderligere klæbende sygdom. Disse er endnu ikke blevet fuldt evalueret, da der er behov for længere opfølgningsperioder.Anvendelsen af den laparoskopiske teknik til reversering af kolostomier ser ud til at give tydelige fordele i forhold til den åbne tilgang. Det skal dog gøres klart, at denne operation kræver en erfaren laparoskopisk kirurg., Vores konverteringsfrekvens var 9%, hvilket svarer til den sats, der er rapporteret i denne artikel. Årsager til konvertering inkluderer tætte vedhæftninger eller manglende evne til at mobilisere den rektale stub tilstrækkeligt; begge disse kan bestemmes med diagnostisk laparoskopi og kræver ofte ikke en længere periode. Vores erfaringer og resultater er i overensstemmelse med dem, der er fremsat i denne artikel. Med mindre sygelighed, kortere hospitalsophold og hurtigere restitutionsperioder, laparoskopisk kolostomi lukning bør forsøges af kirurger med avancerede laparoskopiske færdigheder.