DISKUSSION
Vi har for nylig påvist, baseret på en patient kohorte fra MDACC, at patienter med International Prognostic Scoring System lav, intermediær-1 risiko MDS kan opdeles i 3 kategorier med betydelige forskelle i median overlevelse. Der henviser til, at patienter i risikogruppe 1 havde en median overlevelse >80 måneder, median overlevelse drastisk faldet til 26,6 og 14.2 måneder for kategori 2 og 3, henholdsvis., Vi viste også, at kun 20% af kohorten faldt i den gunstige kategori 1, hvilket betyder, at i gennemsnit 8 ud af 10 patienter med MDS med lavere risiko vil have en markant forkortet forventet levealder.
historisk set har de fleste klinikere kun ydet understøttende pleje til det internationale prognostiske scoringssystem med lavere risiko. Behandling påbegyndes normalt ikke, før der er tegn på sygdomsprogression (øget procentdel af marvblaster eller progressiv pancytopeni, transfusionsbehov)., Denne tilgang er styret af data, der indikerer, at International Prognostic Scoring System lavere risiko patienter, afhængigt af deres alder, vil have en forventet overlevelse på 2,4 til 11,8 år.1 vores tidligere undersøgelse gav bevis for, at patienter klassificeret af Det Internationale prognostiske scoringssystem som lavere risiko repræsenterer en heterogen gruppe med hensyn til resultatet. Indtil for nylig ville denne viden ikke have ført til nogen ændringer i klinisk praksis, fordi der ikke var nogen effektiv MDS-specifik terapi tilgængelig. Siden 2002 kan dette have ændret sig med fremkomsten af 3 godkendte lægemidler til behandling af MDS., 5-Azacitidine,7 5-aza-2′-deoxycitidine,5 og lenalidomid har aktivitet i MDS. Men kun sidstnævnte er klart godkendt til MDS med lavere risiko og hos patienter med transfusionsafhængig anæmi og kromo-nogle 5 abnormalities abnormiteter.
Der vides lidt om den specifikke dødsårsag hos patienter med lavere International prognostisk scoringssystem. I betragtning af den fremskredne alder ved præsentationen, MDS-specifik behandling ville sandsynligvis være af ringe eller ingen fordel, hvis de fleste dødsfald var på grund af aldersrelaterede komorbiditeter., I den nuværende undersøgelse observerede vi, at 85% af alle dødsfald i vores patientpopulation med internationalt prognostisk scoringssystem lav eller mellemliggende 1 score forekom som et resultat af den underliggende sygdom snarere end andre ikke-relaterede årsager. Det skal bemærkes, at denne gruppe af patienter ikke modtog nogen specifik form for terapi for deres MDS, og derfor afspejler de data, der præsenteres her, det naturlige forløb af patienter med lavere risiko sygdom uden specifik intervention. I tråd med tidligere rapporter var 10 størstedelen af MDS-relateret dødelighed forårsaget af infektioner., Vores undersøgelse giver også bevis for ændrede tendenser inden for torsk, hvor andelen af infektioner er faldende i de sidste 3 årtier, mens hæmato-logiske årsager er steget støt. Af betydning opdagede vi også en forbedring af overlevelsen med tiden., Selvom vi ikke kan redegøre for nogen specifik indgriben, der resulterede i dette fænomen, dette kan forklares ved forbedret understøttende pleje, herunder mere aggressive transfusionsmetoder, brug af vækstfaktorer for cytopeniske patienter for nylig, såvel som mere effektive antimikrobielle midler, der anvendes både til profylakse og under aktiv infektion.
vi demonstrerede også, at hjertehændelser var den vigtigste dødsårsag hos patienter, der formodentlig døde af ikke–MDS-relaterede årsager., Transfusionshemosiderose, en godt beskrevet dårlig prognostisk markør i MDS, kan bidrage til kardiomyopati.11 Fordi bestemmelsen af den underliggende årsag til kardiomyopati er vanskelig uden biopsi, er det muligt, at i et betydeligt antal patienter, der døde af hjerteårsager, var døden et resultat af deres MDS. Derfor kan den faktiske MDS-relaterede COD i vores patientkohorte være over 85%.,
I lyset af de data, der præsenteres her, bør der tages hensyn til tidlig terapeutisk intervention for lavere risiko patienter, der kan have dårlige prognostiske træk, med målet om at forbedre overlevelse og livskvalitet. Dette kan omfatte brug af lavere dosis / tidsplaner for hypomethyleringsmidler, kombinationer af lenalidomid med vækstfaktorer eller nyere undersøgelsesmetoder for denne gruppe af patienter.
et andet vigtigt spørgsmål er at afgøre, om de ikke-MDS CODs lignede de hyppigste CODs I ikke-MDS populationer., Ifølge Centers for Disease Control og Forebyggelse, top 3 Torsk i Usa (2006) for aldersgruppen 65 år og ældre er, i prioriteret rækkefølge: hjerte-kar-sygdom (29%), malignitet (22%), og cerebrovaskulær fornærmelser (6.7%).12 i den forstand matcher ikke-MDS-relaterede kods i vores serie dem fra den generelle befolkning. Denne analyse kompliceres af konstateringen af, at intrakraniel blødning og kardiomyopati også kunne være MDS-relateret.
Der er nogle begrænsninger for den aktuelle undersøgelse. Det vigtigste relateret til kohorten af patienter studeret her., For at udføre den detaljerede retrospektive analyse, der blev udført her, analyserede vi en gruppe patienter evalueret ved 1 større henvisningscenter. Det er muligt, at karakteristika af disse patienter var værre end andre patienter, der behandles på andre centre, og at dødsårsagen kunne være anderledes i patienter med lavere risiko sygdommen tidligere i forløbet af deres sygdom eller ikke henvist til en videregående care center. For eksempel var medianoverlevelsen hos de patienter, der var inkluderet i vores undersøgelse, noget kortere end tidligere rapporteret for patienter med lavere risiko., Dette kunne forklares ved konstateringen af, at overlevelse målt i vores undersøgelse afspejler overlevelse fra tidspunktet for henvisning til vores center snarere end fra tidspunktet for MDS diagnose. Dette er et problem, der er forbundet med arten af henvisninger til et stort kræftcenter og kan ikke kontrolleres under de fleste omstændigheder, og det er sandsynligvis også vanskeligt at kontrollere tidspunktet for den første identifikation af cytopeni til henvisning til en hæmatolog. Men definitionerne i overlevelsestider bør ikke påvirke den faktiske dødsårsag og derfor ikke påvirke konklusionerne fra vores resultater., En anden begrænsning kan opstå ved konstateringen af, at patienter, der henvises til vores institution, sandsynligvis vil have mere komplicerede kliniske træk og muligvis ikke er repræsentative for lavrisikopatienter generelt. Fordi alle patienter inkluderet i denne undersøgelse var enten internationalt prognostisk scoringssystem lavt eller mellemliggende-1, kan konklusionen stadig drages, at der er patienter med dårligt resultat inden for lavrisikokohorten, og de fleste af disse vil dø af MDS-relaterede årsager., Det skal også bemærkes, at selv om vi observerede en tendens mod færre nyrerelaterede dødsfald, er antallet af patienter for lille til at drage konklusioner i denne henseende. En anden begrænsning vedrører vores ikke at have data vedrørende trombocyttal og alloimmunisering status for patienter, der døde af blødningskomplikationer. Disse data ville være af interesse for at gennemgå vores nuværende transfusionsstrategier hos patienter med MDS med risiko for blødning., Vi er også klar over, at for en brøkdel af vores patienter opsummerede den dokumenterende læge torsken som for eksempel “knoglemarvssvigt”, “MDS” eller “sygdomsprogression”, alt som kan omfatte nogen af de MDS-relaterede følger som infektion eller blødning. Dette er en klar vanskelighed ved denne type retrospektiv kortgennemgang, som ikke kan overvindes.
endelig tillader identifikation af dødsårsagen som MDS-associeret ikke nødvendigvis den konklusion, at tidlig indgriben vil reducere dødeligheden., Da potentiel sygdomsændrende terapi først for nylig blev godkendt til MDS, modtog langt de fleste af patienterne i vores kohorte ikke sådan behandling, og derfor er den nuværende undersøgelse ikke i stand til at drage konklusioner om fordelene ved tidlig indgriben. Potentielle randomiserede forsøg vil være nødvendige for at fastslå den kliniske fordel ved tidlig behandling ved MDS med lav risiko.
afslutningsvis har vi vist heri, at størstedelen af patienter med lavrisiko-MDS vil dø af årsager relateret til deres underliggende malignitet., Identifikation af patienter med risiko for dårligt resultat og efterfølgende tidlig indgriben kan potentielt føre til forbedret overlevelse i fremtiden.