Madame Lelica

I den foreliggende sag patientens medicinske historie var bemærkelsesværdig for colitis ulcerosa, en kendt risikofaktor for udvikling af anorektal komplikationer.8 Det skønnes, at 15-20% af patienter med colitis ulcerosa vil opleve anorektal komplikationer, de mest almindelige er anal sprækker, set i cirka 12% af patienterne, og anorektal bylder og fistler, ses i 5% af patienterne.,8 En anorektal byld typisk præsenterer med smerte, der er konstant og dunkende i karakter og forværres af ambulation og belaste. Dette stemmer overens med den nuværende patient, da hun oplevede konstant smerte, der svingede i bølger af intensitet, og hun havde svært ved at ambulere på grund af smerter. Hævelse, erytem, feber og en svingende masse er yderligere tegn og symptomer, der kan være til stede.,8-10

Bylder er klassificeret i henhold til deres anatomiske placering i den potentielle anorektal rum dannet af indre og ydre lag af bækkenbunden muskulatur: endetarmsåbning (det mest almindelige), ischiorectal, intersphincteric, og supralevator (mindste fælles).9-12 disse abscessers evne til at spore periferisk gennem de anorektale rum omkring anus eller rektum kan resultere i dannelse af en hesteskoabcess9–11, som det var tilfældet i det foreliggende tilfælde., Tidlig aggressiv kirurgisk behandling under anæstesi, som det gøres i dette tilfælde, anbefales at undgå langvarig sygelighed og sikre lave tilbagefaldshastigheder.13 konsekvenser af forsinket eller utilstrækkelig behandling af en anorektal abscess kan være alvorlige eller endda dødelige. Hvis ikke drænet, en byld kan sprede sig og resultere i fistel dannelse, bakteriæmi og sepsis, og/eller vævsnekrose.,8,12,13 i betragtning af colitispatienternes følsomhed over for anorektale komplikationer, bør strukturel oprindelse for kronisk anorektal smerte, såsom en abscess, prioriteres i overensstemmelse hermed, når man overvejer differentielle diagnoser med disse patienter.

for mange patienter med kronisk anorektal smerte kan smertekilden ikke endeligt forklares med en specifik patofysiologisk mekanisme1, og disse tilfælde defineres almindeligvis som funktionelle anorektale lidelser., 4,7,14–16 mangel af afgørende diagnostisk biologiske markører for disse funktionelle gastrointestinale tilstande har ført til udviklingen af Rom diagnostiske kriterier for funktionelle gastrointestinale forstyrrelser, der anerkender to former for funktionelle anorektal smerter: kroniske proctalgia og proctalgia fugax.4 en diagnose af kronisk proctalgia stilles baseret på en historie med kroniske eller tilbagevendende episoder med rektal smerte, der hver varer 20 minutter eller længere, og udelukkelse af andre årsager til rektal smerte., Dette kriterium er opfyldt i de sidste 3 måneder med symptomdebut mindst 6 måneder før diagnosen.17 kronisk proctalgia karakteriseres yderligere i to undertyper, levator ani-syndrom og uspecificeret funktionel anorektal smerte, baseret på tilstedeværelsen eller fraværet af rapporteret ømhed under posterior trækkraft på puborectalis-muskulaturen.17 denne taksonomi afspejler den dominerende hypotese vedrørende det patofysiologiske grundlag for levator ani-syndrom, som er kronisk spænding eller spasticitet i bækkenbundsmuskulaturen., 1,3,16 Disse smerte syndromer indebærer mange diagnostiske udfordringer for clinicians15 vid udstrækning på grund af betydelig overlapning af deres symptomer, hyppige sameksistens, ukendt ætiologi og patogenese, samt uforudsigelige prognosis18. Derfor bør en omfattende differentiel diagnostisk proces, hvor bekymrende overvejelser systematisk udelukkes, være grundlaget for en nøjagtig diagnose.1, 18

opnåelse af en detaljeret historie med en patient med kronisk anorektal og / eller perianal smerte er en vigtig komponent i den kliniske interaktion., Dette er især relevant for klinikere, hvis omfang af praksis kan begrænse udførelsen af visse diagnostiske teknikker eller procedurer på disse patienter, såsom kiropraktorer, der opererer i et overvejende muskuloskeletalt miljø. Billingham og colleagues9 fortaler for et system, der er baseret tilgang i vurderingen af anorektal smerte, der indeholder specifikke spørgsmål, som er nødvendige for at vejlede den fysiske undersøgelse og beslutningsprocessen (Figur 4)., Forfatterne bemærker, at disse spørgsmål ikke er udtømmende eller inkluderende, og supplerende spørgsmål kan nødvendigvis anvendes på de enkelte symptomer. Det er kritisk at spørge om smerter med afføring, da tarmbevægelser sandsynligvis ikke er forbundet med funktionel anorektal smerte (såsom levator ani syndrom)2,4, og faktisk kan endda lindre for patienter med levator muskelspasmer9.,

Anorektal smerter, der begynder intenst i løbet af en afføring, der kan vare fra minutter til timer efter afføring er typisk forbundet med en anal fissure2,3,9; der henviser til, at smerte, som er konstant og ikke ændret markant ved afføring er mere typisk for anal bylder og thrombosed hemorrhoids9., En lille mængde lyse rødt blod på toiletpapir eller i skålen under afføring er ofte forbundet med hæmorider; afhængig af hæmorroidens sværhedsgrad kan smerte dog ikke være en hovedfunktion.19 Desuden, hvis tilbagevendende mavesmerter eller ubehag, er rapporteret af patienten, sammen med ændringer i afføringsvaner (frekvens og/eller konsistens af afføring) og lettelse, efter afføring, diagnosen irritabel tarm syndrom bør tages i betragtning.3,4 en diagnose af funktionel anorektal smerte er også mindre sandsynlig, hvis smerten er forbundet med at spise eller menstruere.,4

en omfattende undersøgelse, der inkluderer inspektion og palpation, er i de fleste tilfælde nødvendig for at underbygge en diagnose i tilfælde af anorektal smerte.2,4,9 undersøgelsen bør begynde med observation af patientens gang og siddende vaner, at identificere bevogtning af en bestemt krop region eller side20, efterfulgt af inspektion af perianal region for tegn på strukturel sygdom., Specifikke symptomer kan omfatte tilstedeværelsen af sentinel bunker eller hud-tags, fistulous åbning, smerte, mens du forsigtigt af anterior eller posterior endetarmsåbning væv, i tillæg til påvisning af excoriations, ar, smerte strikturer eller indurations.2,3,9 patienten skal være fuldt informeret om udøverens hensigt og give udtrykkeligt samtykke, inden undersøgelsen udføres. At tilbyde at have en værge eller chaperone (f.eks. klinikens administrative assistent) til stede til undersøgelsen vil hjælpe med at lette patientkomforten.,

efter den eksterne inspektion skal en digital undersøgelse inkluderes for at evaluere sfinktertone, højde og symmetri samt for at palpere for masser og ømhedsområder.2,9 For nogle behandlere, der udfører en digital rektal undersøgelse kan ikke være muligt på grund af restriktionerne, i hvilket tilfælde co-management af disse patienter med en relevant sundhedsperson, der skal etableres for at sikre en fuldstændig gennemgang af området er gennemført, således at guide ledelse og behovet for yderligere diagnostiske test., Laboratorietest (såsom komplet blodtælling og erythrocytsedimenteringshastighed), anoskopi/proctoskopi, fleksibel sigmoidoskopi og perianal billeddannelse med ultralyd, MR eller CT-scanning kan være nødvendig, betinget af resultaterne af historien og undersøgelsen.2,4,14

selvom det ikke er det primære fokus i denne rapport, kan specifikke terapeutiske interventioner for patienter med funktionelle og kroniske anorektale og bækkensmerter omfatte manuelle eller manipulerende teknikker., Ofte anbefalede behandlinger for patienter med sygdomme som levator ani syndrom og coccydynia omfatter digitale massage af levator ani muskulatur og/eller mobilisering af halebenet.21-26 disse procedurer udføres typisk intra-rektalt for at give bedre adgang til de tilsigtede strukturer; praktikere skal dog være forsigtige med, at udførelse af disse indgreb falder inden for deres faglige anvendelsesområde for at gøre det., Ud over de forholdsregler, der skal tages fra et juridisk perspektiv, skal man være opmærksom på de potentielle skader, der kan gøres ved at administrere visse manuelle terapier i nærvær af uidentificeret strukturel patologi.