Abstrakt
Myelografi er en næsten halvfems år gammel metode, der har gennemgået en konstant udvikling af indførelsen af vand-opløselige kontrastmidler til CT-myelografi. Siden introduktionen af magnetisk resonansafbildning i klinisk rutine i midten af 1980 ‘ erne syntes myelografiens rolle at være konstant mindre vigtig i spinaldiagnostik, men det forbliver en metode, der sandsynligvis endda er bedre end MR til særlige kliniske problemer., Dette papir opsummerer kort den historiske udvikling af myelografi, beskriver teknikken og diskuterer aktuelle indikationer som påvisning af CSF-lækager eller cervikal rodafvigelse.
1. Introduktion
metoden, som vi kender som “myelografi”, blev først beskrevet af Sicard og Forestier i 1921; ved udgangen af 1920 ‘ erne var det blevet en etableret teknik ., I 1944, joderet olie (Lipiodol) blev erstattet af Iophendylate (Pantopaque) som kontraststof for intratekal ansøgning, men stadig, det drejer sig fortsat om at uddybe: den kontrastmiddel, der blev anvendt af en intratekal injektion måtte trækkes tilbage ved sugning ved afslutningen af proceduren, og kontraststof i sig selv var ikke fri for bivirkninger . Men i årtier var myelografi den eneste diagnostiske metode, der tillod at få information om blødt vævsstrukturer i rygkanalen., Skiveudbrud, indsnævring af duralsækken på grund af blødning eller tumor samt ekspansion af intramedullær tumor og nerverotkomprimering, der ikke var synlig på konventionel røntgen, kunne visualiseres.
i halvfjerdserne og firserne gjorde indførelsen af computertomografi og vandopløselige nonioniske kontrastmidler proceduren lettere at udføre, sikrere og diagnostisk mere præcis. Myelo-CT blev først udgivet i 1976 af Di Chiro og Schellinger, og det blev snart en standardprocedure.,
derefter fandt MR-billeddannelse vej ind i klinisk rutine, og over en periode på bare nogle år fik det myelografi til at se forældet ud. En søgning efter “myelografi” i kombination med “computed tomography” og/eller “magnetisk resonans” på PubMed gav de resultater, der er anført i Tabel 1 for de sidste seks årtier, der i henhold til disse data, myelografi ‘ s bedste år var naturligvis i slutningen af 1980’erne. Det syntes, at den metode, der var på samme måde, som pneumencephalography var gået to årtier før: fra klinisk rutine i arkiverne af medicin historie., Efterhånden indså radiologer og klinikere, at MR, selv om han var overlegen i mange aspekter, ikke kunne besvare alle spørgsmål relateret til spinalpatologi.,r>
i dag er myelografi stadig etableret som en sikker metode til nogle specielle kliniske problemer., Formålet med denne korte artikel er at dele vores erfaring—som er baseret på omkring 6.000 myelographies i de sidste 17 år—om proceduremæssige aspekter og instrumentering, og for at drøfte de indikationer, hvor myelografi har været den foretrukne metode, selv i de tidlige 21 århundrede.
2. Myelografi: Hvordan Gør Vi Det?
i mange tilfælde har patienter, der er planlagt til myelografi, allerede tidligere billeddannelsesundersøgelser; disse undersøges af den udøvende læge inden proceduren for at studere den individuelle anatomi (f. eks., Baastrup) og for at vælge det mest passende niveau for punkteringen. Proceduren skal udføres med den lavest mulige strålingseksponering; dette kræver avanceret fluoroskopisk udstyr. Vi bruger et Siemens Artis multifunktionssystem (Siemens Medical Systems, Erlangen, Tyskland) med en fuldt vipbar patientsofa (Figur 1). Punkteringen udføres med patienten i opretstående stilling, det vil sige at sidde på en specielt designet stol; patienterne instrueres om at danne “en kattens buede ryg” (figur 2).,
Det myelografi arbejdspladsen. Bordet kan vippes med mere end 90° , så der kan opnås en head-do .n position.
Frivillige, der demonstrerer den patient position for lænde-tryk.,
Dette er ikke i overensstemmelse med de retningslinjer for myelografi i fællesskab defineret af American College of Radiology, og American Society for Neuroradiologi, der tyder på en udsat position, og vores erfaring siger dog, at sidde for bare nogle minutter (med støtte, hvis det er nødvendigt) er muligt for de fleste patienter, og det drastisk forenkler lumbalpunktur. Den afrundede ryg sørger for, at de spinøse processer i lændehvirvelsøjlen distraheres så vidt muligt.,
Vi udfører normalt rygmarven på lændeniveau 2/3; dette sikrer, at vi ikke ved et uheld punkterer conus, og det er lige over de klinisk oftest berørte segmenter, så vi undgår en punktering i en herniated disk. Standard for punktering er en 20 G (0,9 mm) 90 mm (Quincke-nål (Pic Indolor, Artsana S. p.A., Grandate, Italien).
i rutinemæssige procedurer tages 5-10 ml CSF til laboratorieundersøgelser. Derefter injiceres kontrastmidlet (iopamiro (lumbal: 200 og 300, 10 ml hver; cervikal: 300, 20 ml), Bracco, Milano, Italien) under fluoroskopisk kontrol., Dette gør det muligt straks at identificere og korrigere utilsigtede injektioner i det epidurale rum og for at kontrollere, om kontraststrømmen er blokeret. Et billede med nålen in situ er taget til dokumentation, så nålen fjernes. Patientsofaen drejes til en vandret position med patienten stadig i en” siddende ” position på stolen.
for lumbal myelografi skal kontrastfyldning nå op til Thora myelniveauet D10, så conus er inkluderet., Den særlige stol fjernes derefter, patienten henvendte sig i bugleje på maven og dural sac og rod påfyldning er dokumenteret i en streng.p.-se og ved drejning af C-bue, så at lænde-rødder er optimalt visualiseret, der er, omkring 25° lateral i hver retning (Figur 3).
Standard fremskrivninger i bugleje. 25 left venstre og højre for at vise lændenerverødderne., Ved at tage disse billeder under fluoroskopisk kontrol sikres det, at selv med stabiliserende materiale på tre niveauer er rødderne synlige fra deres oprindelse til foramen.
derefter vippes bordet, så patienten kommer i opretstående stilling. A. p. og skrå skud gentages og funktionelle billeder i fleksion og forlængelse er taget. ACR/ASNR-retningslinjerne nævner ikke disse yderligere fremskrivninger; efter vores erfaring kan de dog være de diagnostisk mest relevante af undersøgelsen (figur 4)., Hele proceduren tager ikke mere end fem minutter for et erfarent team.
(en)
(b)
(en)
(b)
Diagnostiske værdi af ekstra oprejst/funktionelle synspunkter. (a) forlængelse (til venstre) viser markant indsnævring af sagittal dural sac diameter direkte over stabiliseringen. Fundet i bøjet position (til højre) er normalt., Disse oplysninger kan ikke Fås i den udsatte position alene. (B) skrå udsigt, top: udsat position, bund: patient stående oprejst. Forkortelse af venstre L4-rod og komprimering af venstre L5-oprindelse er kun synlig i opretstående stilling.
For cervikal myelografi, som vi kun udføre opstigende via lumbalpunktur af sikkerhedsmæssige årsager, er det vigtigt at instruere patienten om at holde hovedet lænet i modsætning injektion, der er, mens den stadig ligge på den side. Dette sikrer, at kontrastmidlet ikke kommer ind i de intrakranielle CSF-rum., Det er normalt nødvendigt at vippe patientens sovehoved ned med 10-15.for at passere Thora .ryggen. Igen efterfølges den opadgående kontraststrøm af fluoroskopi. Når kontrast har nået den nedre del af den cervicale rygsøjle, tændes patienten på maven. Denne rotation skal udføres af holdet, ikke af patienten selv, for at undgå overdreven bevægelse, der kan køre kontrastkolonnen uønsket langt opad. Patientens hoved skal forblive tilbagelænet. Med patienten i den udsatte stilling ligger på maven, A. p. og skrå synspunkter tages (figur 5).,
Cervikal myelografi (bugleje). Når patientens hoved er tilbagelænet, er der tilstrækkelig tid til at erhverve billeder, der viser de cervikale nerverødder i høj detaljer uden at miste kontrast. (Standardfremskrivninger som figur 3).
3. Myelografi: Hvornår Gør Vi Det?
de fleste patienter på vores institution henvises til myelografi af ortopædkirurger og neurokirurger., Tabel 2 og figur 6 viser, at det samlede antal af disse procedurer i dag er mindre end 45% af, hvad det var for ti år siden.,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Development of myelography exams at the authors’ institution 1999–2009.,
Bortset fra patienter, hvor MR billeddannelse er ikke muligt af sikkerhedsmæssige årsager (f.eks, pacemaker), svær billedkvalitet nedbrydning på grund af metalliske implantater, klaustrofobi, eller i tilfælde, hvor kyphoscoliosis gør billedet dataindsamling og tolkning yderst vanskeligt, men der er stadig betegnelser for myelografi som en selvstændig diagnostisk redskab.MR ser ud til at være det ideelle værktøj til spinal billeddannelse, da det har nogle åbenlyse fordele i forhold til myelografi/myelo-CT: ingen lændepunktion, ingen Røntgenudstilling, ingen intratekale kontrastmidler, fremragende blødt vævskontrast.,moderne MR er imidlertid ikke automatisk bedre end “gammeldags” myelografi: Bartynski og Lin har vist, at nerverotkomprimering i den laterale udsparing undervurderes af MR i næsten 30% af kirurgisk bekræftede tilfælde sammenlignet med kun 5 til 7% i myelografi., Mens en undersøgelse offentliggjort i 2005 var der ingen forskel i den diagnostiske og prædiktiv værdi af myelografi, myelo-CT og MR-scanning i tilfælde af alvorlig spinal stenose en ny Japansk undersøgelse fandt myelografi med CT-myelografi “mere pålidelige og reproducerbare end MR”, når der træffes beslutning om, hvilke niveauer decompressive columna-kirurgi skal udføres. Desuden og især vigtigt i tilfælde, hvor kirurgi diskuteres, har Mr en tendens til at undervurdere bredden af rygmarvskanalen og foramina, hvorved rygmarvsstenose forekommer mere alvorlig end myelografi/myelo-ct .,
en særlig klinisk situation, der kræver detaljeret billeddannelse i høj opløsning, er cervikal rodafvigelse. Den typiske meningocele identificeres let i enhver billeddannelsesmodalitet, men en ældre undersøgelse indikerer, at myelografi er bedre end MR ved afgrænsning af de ventrale og dorsale rodrotter med en nøjagtighed på 85% for CT-myelografi sammenlignet med 58% for MR i forhold til intraoperative fund., Nyere undersøgelser rapporterede en nøjagtighed på 88% for MR og en følsomhed på 100% for CT med koronale og skrå koronale omformaterede synspunkter, så yderligere undersøgelser vil være nødvendige for bestemt at beslutte, hvilken metode der er den mest passende i denne indstilling. Vi bruger for det meste kombineret myelografi og myelo-CT med gode resultater (Figur 7).,
(en)
(b)
(en)
(b)
Livmoderhalskræft roden avulsion efter motorcykel ulykke. (a) myelografi viser traumatiske pseudoceler C7-D1. Rodrotter er ikke synlige. (B) tynde snit (1,25 mm) myelo-CT og omformaterede koronale billeder viser tydeligt fuldstændig avulsion af ventrale og dorsale rodrotter.,
en tilstand, der for nylig har fået en vis opmærksomhed, er kronisk intrakranielt subduralt hæmatom på grund af en spinal CSF-lækage. Sagsrapporter viser, at MR-billeddannelse er klart ringere end myelografi ved lokalisering af lækagenes placering. Vi har gjort den samme oplevelse i nogle tilfælde; muligheden for dynamisk at visualisere og registrere kontraststrømmen gør myelografi til den valgte metode i disse tilfælde (figur 8).,
(en)
(b)
(en)
(b)
Spinal CSF lækage årsag subduralt hæmatom. (a) venstre: kontrast lækage til venstre på niveau med D11 rod. Højre: 45 sekunder senere er kontrasten fløjet rundt i duralsækken og går ud af rygmarvskanalen til højre. Den dynamiske serie gør det nemt at studere disse Flo .dynamik og undgår fejlfortolkninger., (B) Sagittal (venstre) og koronal (højre) omformaterede billeder fra den efterfølgende myelo-CT viser lækage i venstre D11/12 foramen og kontrastlækage til det højre segment ovenfor. Denne statiske undersøgelse tillader ikke nøjagtigt at bestemme, hvordan kontrast strømmer i og omkring duralsækken.
4. Konklusion og perspektiv
myelografi er ikke længere guldstandarden i diagnosen skiveudbrud og rodkomprimering., Det er dog mere end bare en improviseret når MR ikke er mulig myelografi kan give værdifuld diagnostisk information på tværs af MR: mulighed for at erhverve dynamisk imaging sekvenser, herunder positionelle forandringer af patienten, og den kombination med CT, som leverer uforfalsket billeder—selv med metalliske implantater—med høj rumlig og kontrast opløsning sikre, at myelografi vil forblive i den portefølje af neuroradiologic diagnostiske værktøjer.,
for nylig indført teknik “positionelle MR”, som giver mulighed for at undersøge patienter i en oprejst position, herunder funktionelle (flexion, extension, rotation) synspunkter i en lodret boring lav-field MR-scanner har ikke vundet udbredt accept endnu; fremtiden vil vise, om denne teknik kan faktisk erstatte funktionelle myelografi.,
Som myelografi er på vej til at blive en “særlig procedure” for udvalgte tilfælde, bliver det endnu mere vigtigt, at neuroradiologists world-wide sørg for, at uddannelse i myelografi fortsat indgår i beboernes læreplaner, så erfaring med denne fremgangsmåde, er fortsat til rådighed for den næste generation af læger.