Ved at klikke på “Send” nedenfor angiver du, at du forstår og accepterer disse vilkår vedrørende brugen af dine oplysninger:
de oplysninger, du sender på denne formular, vil blive brugt internt til behandling og besvarelse af din anmodning. Det kan dirigeres internt for at finde den mest passende medarbejder til at håndtere din anmodning, og dine kontaktoplysninger vil kun blive brugt til at svare på din forespørgsel, hvis du angiver tilladelse til at gøre det.,
derudover kan de indsendte oplysninger blive en del af din patients permanente diagram eller behandlingsrekord på Emily-programmet efter hans eller hendes anvendelse af Emily-Programtjenesterne, og disse oplysninger kan bruges til planlægning af behandling og pleje, der leveres til din patient., På det tidspunkt, hvor din patient bruger Emily-programmets tjenester, Emily-programmets meddelelse om privatlivspraksis, andre HIPAA-og informationsprivatheds-og sikkerhedspolitikker gælder for de oplysninger, der er indsendt på denne formular, og for alle andre oplysninger, som Emily-programmet opretholder om din patient og den pleje, der leveres til din patient.