Af Martin Coster, DVM, MS
Diplomaten, American College of Veterinary Øjenlæger
angell.org/eyes
grøn Stær er en af de mest almindelige øjensygdomme og forårsager blindhed af hunde. Selvom der er adskillige medicinske terapier mod glaukom, er der ingen de facto kur, og mange tilfælde vil til sidst udvikle en gennembrudshøjde i det intraokulære tryk (IOP), hvilket resulterer i smerter og synstab.,
Når medicinsk behandling af glaukom mislykkes, er der synsbesparende kirurgiske muligheder tilgængelige. Parametrene til at træffe en kirurgisk beslutning er ret nuancerede afhængigt af den enkelte patient, klient og endda den behandlende øjenlæge. Da risikoen for kirurgi kan omfatte IOP-forværring og blindhed, skal risici og fordele ved enhver kirurgisk procedure overvejes nøje. Der er kun en håndfuld artikler, der rapporterer faktiske succesrate for kirurgisk styring af glaukom., Denne artikel præsenterer rapporterede objektive succesrater for bedre at informere subjektive beslutningsparametre.
Lige som med medicinsk behandling, der er to overordnede kategorier af kirurgisk behandling – dem, at øge udstrømningen af vandige humor (dræning eller rangering procedurer), og dem, der stopper produktionen af kammervæske (via ødelæggelse af corpus ciliare eller cycloablation). I veterinærmedicin har cyklodestruktive procedurer en tendens til at nyde større succes end shunting-procedurer, selvom de to ofte kombineres., I løbet af de seneste 20 år har der været en udvikling af grøn stær kirurgisk ledelse, begyndende med transscleral anvendelsen af første flydende nitrogen og derefter diode laser energi til corpus ciliare, fortsætter med endoskopisk lasering fra i øjet, og senest kommer fuld cirkel for at transscleral anvendelse af MicroPulse® laser energi. Linjerne er sløret mellem disse “fortid”, “nuværende” og “fremtidige” terapier, uden nogen enkelt procedure, der definitivt skiller sig ud som en “guldstandard.”
fortiden?,
Transscleral cyclocryotherapy, eller anvendelse af et flydende kvælstof, afkølet kontakt sonde til sclera overliggende ciliare, blev først rapporteret til kirurgisk kontrol af glaukom. Dette blev derefter stort set og hurtigt erstattet med diodelaser transscleral cyclophotocoagulation (tscp). I denne procedure påføres diodelaserenergi med en kontaktprobe placeret uden for scleraen, 3-4 mm bageste til limbus, formodentlig overliggende placeringen af ciliærlegemet (Figur 1).,
Figur 1: Transcleral cyclophotocoagulation for glaukom (i en kanin), med diodelaserenheden indsat. Kloden stabiliseres med pincet ved limbus-og laserenergien, der påføres på en transcleral måde, posterior til limbus, der ligger over den formodede placering af ciliærlegemet.
TSCP kan kombineres med vandige humor dræningsanordninger. Ahmed-ventilen gonioimplanten er den mest populære af sådanne enheder (figur 2-4)., Den består af en fodplade, der er placeret mellem sclera og conjunctiva og sutureres til sclera, med slanger, der indsættes i det forreste kammer. Vandig humor strømmer således ud af slangen ind i fodpladeområdet, hvor det absorberes af bindehinden. Kortvarig svigt kan forekomme på grund af okklusiv fibrindannelse i og omkring slangen. På lang sigt kan dette og arvæv, der okkluderer fodpladeabsorptionsområdet eller ekstrudering af implantatet, også forårsage fiasko.,
Figur 2: Ahmed ventil gonioimplant (footplate med sutur huller til højre, slangen til venstre).
figur 3: Ahmed ventil gonioimplant på plads i venstre øje af en hund. Bemærk slangen, der kommer ind i øjet ved limbus ved klokken 1.
figur 4: to Ahmed ventil gonioimplantater på plads i højre øje af en hund. Bemærk slangen ind i øjet ved limbus på 7 og 11 klokken positioner., Denne hund opretholdt intraokulært tryk og syn i et år efter tscp og den første Ahmed-ventilplacering, men en anden ventil blev derefter placeret til tilbagevendende glaukom.
tabel 1 præsenterer et resum.af det etårige resultat for IOP-kontrol og vision i 6 rapporter om brugen af TSCP alene eller i kombination med Ahmed valve-placering. Kontrol af IOP i et år blev rapporteret hos 51 Til 92% af patienterne, mens synet var til stede på et år hos 41 Til 89% af patienterne (selvom alle undtagen en undersøgelse var i 40-60% – området for synet)., Ved at kombinere alle disse undersøgelser med en patientpopulation resulterer det i et års IOP-kontrol i 132 / 97 (67%) og et års syn i 56 / 105 (53%).
Tabel 1: Resumé af 6 peer-reviewed undersøgelser af diode laser transscleral cyclophotocoagulation (TSCP) med eller uden Ahmed ventil placering, for kontrol af grøn stær hos hunde. Lseekstraktion
* 1999-undersøgelsen inkluderer tilfælde behandlet med flydende nitrogencyklokryoterapi i stedet for laser.
nutiden?,på baggrund af denne teknik er diodelaserendoskopisk cyclophotocoagulation (ECP) et nyere fremskridt inden for glaukombehandling. Ved at indsætte et endoskop direkte ind i øjet, typisk via en limbal snit, ciliaere processer af corpus ciliare kan være direkte visualiseres (Figur 5) og dermed laser energi kan anvendes mere direkte, end det er muligt via transscleral tilgang. Dette gør det muligt at bruge lavere energiindstillinger, hvilket potentielt reducerer komplikationer som betændelse og blødning og dermed forbedrer potentialet for succes., Desværre udelukker linsen visualisering og behandling af hele ciliærprocessen, og der skal derfor træffes beslutning om kun at behandle den synlige del af processerne eller (mere almindeligt) til samtidig kirurgisk fjernelse af linsen som ved phacoemulsification kataraktkirurgi, stigende omkostninger.
figur 5: intraoperativt billede af diodelaserendoskopisk cyclophotocoagulation, der viser de ciliære processer, der gennemgår laserterapi.
en video af ECP-proceduren er tilgængelig med denne artikel og kan ses her: https://www.mspca.org/wp-content/uploads/2018/03/ECP-1.mov., Videoen viser de ciliære processer, der laser ablated fra pærehovedet øverst på skærmen til den aftagende hale lavere ned. Den røde laser sigter stråle er synlig og ciliary proces bliver hvid og kontrakter som det lasered.
til forfatterens viden er der ingen peer-Revie .ede publikationer om brugen af ECP til hunde. Imidlertid præsenterede lut.et al i 2013 et abstrakt på det årlige møde i American College of Veterinary øjenlæger (ACVO), der rapporterede resultaterne hos 309 hunde behandlet med ECP., Primær glaukom var til stede hos 86 hunde (97 øjne) og sekundær glaukom hos 171 hunde (212 øjne). Resultaterne for IOP-kontrol og vision i begge disse kohorter tilsammen er præsenteret i tabel 2.
tabel 2: Resultat af diodelaserendoskopisk cyclophotocoagulation til kontrol af primær og sekundær glaukom hos hunde, som rapporteret af lut.et al (2013).
fremtiden?
endelig er den nyeste rapporterede modalitet til behandling af hundeglaukom MicroPulse system-systemet af Iride.Corporation., Vender tilbage til den transclerale metode til energilevering, har denne laser En on-off duty cycle, der gør det muligt for det behandlede væv at afkøle mellem energiudbrud. Spredningen af varme til tilstødende væv reduceres således, hvilket reducerer potentialet for komplikationer.
MicroPulse® transscleral diode laser cyclophotocoagulation (mTSCPC) blev rapporteret i 2 abstracts i 2017 ACVO konference. Sapienza et al rapporterede en 53% (17/32) succesraten for en enkelt lasering, og 75% (9/12) for at gentage lasering, hvilket giver et samlet 81% (26/32) succesrate i at kontrollere IOP., Sebbag et al kontrollerede glaukom på 50% (7/14) af deres tilfælde, hvor IOP reducerede 50-87%. Disse foreløbige resultater er opmuntrende, men peer-Revie .ed undersøgelser med større antal tilfælde er nødvendige, og til forfatterens viden er der få steder, der har denne laser til rådighed på nuværende tidspunkt.
konklusioner
et års resultater rapporteres typisk som et benchmark for succes i glaukomkirurgi, der afbalancerer behovet for langsigtede data med tab af tilfælde til opfølgning., Størstedelen af de data, der er tilgængelige i veterinærmedicin om resultater efter glaukomkirurgi, er om transcleral cyclophotocoagulation, med eller uden Ahmed-ventilplacering. Selvom det ikke er videnskabeligt hensigtsmæssigt, viser kombinationen af alle rapporterede undersøgelser fra 1997-2011 på TSCP et års IOP-kontrol i 132/197 (67%) og et års vision i 56/105 (53%). Flere peer-Revie .ed data er nødvendige for bedre at forstå fordelene ved endoskopisk cyclophotocoagulation over tscp. MicroPulse therapy-terapi afventer ligeledes yderligere undersøgelse.,
Henvisninger & Yderligere Læsning:
Bentley E, Miller PE, Murphy CJ et al. Kombineret cycloablation og gonioimplantation til behandling af glaukom hos hunde: 18 tilfælde (1992-98). Journal of the American Veterinary Medical Association 1999; 215: 1469-1472. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10579044
Bentley E, Nasisse M, Glover T et al. Implantation af filtreringsanordninger hos hunde med glaukom: foreløbige resultater i 13 øjne. Veterinær og sammenlignende oftalmologi 1996; 6: 243-246.
Cook C, Davidson M, Brinkmann M et al., Diodelaser transscleral cyclophotocoagulation til behandling af glaukom hos hunde: resultater af seks og tolv måneders opfølgning. Veterinær og sammenlignende oftalmologi 1997; 7: 148-154.Garcia-Sanche.GA, Garciahitley RD, Brooks de et al. Ahmed ventil implantation til at styre umedgørlig glaukom efter phacoemulsification og intraokulær linse implantation i en hund. Veterinær Oftalmologi 2005; 8: 139-144. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762928
Gelatt KN, Brooks DE, Miller TR et al., Spørgsmål i oftalmisk terapi: udvikling af forreste kammer shunts til klinisk styring af hunde glaukomer. Fremskridt inden for Veterinær og sammenlignende oftalmologi 1992; 2: 59-64.Hardman C, Stanley RG. Diodelaser transcleral cyclophotocoagulation til behandling af primær glaukom hos 18 hunde: En retrospektiv undersøgelse. Veterinær Oftalmologi 2001; 4: 209-215. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11722786
Lima FE, Magacho L, Carvalho DM, et al. En prospektiv, sammenlignende undersøgelse mellem endoskopisk cyclophotocoagulation og Ahmed-dræningsimplantatet i ildfast glaukom., Tidende glaukom 2004; 13: 233-237. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15118469
Lin SC. Endoskopisk og transcleral cyclophotocoagulation til behandling af ildfast glaukom. Tidende glaukom 2008; 17: 238-247. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18414112
lut.ea, Lutebb TE, Bras ID, et al. Diode endoskopisk cyclophotocoagulation hos hunde med primær og sekundær grøn stær: 292 sager (2004-2013) I: 44th Annual Conference of the American College of Veterinary Øjenlæger; 2013, Puerto Rico.sapien ,a JS, van der A.oerdt A., Kombineret transscleral diode laser cyclophotocoagulation og Ahmed gonioimplantation hos hunde med primær glaukom: 51 tilfælde (1996-2004). Veterinær Oftalmologi 2005; 8: 121-127. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762925
Sapienza JS, Kim K, Rodriguez E. Kortsigtede resultater i 25 hunde, der er behandlet med micropulse transscleral diode cyclophotocoagulation for ildfaste grøn stær . I: 48th Årlige Konference for American College of Veterinary Øjenlæger; 2017; Baltimore, MD
Sebbag L, Allbaugh RA, Stærk T, et al., Micropulse transscleral cyclophotocoagulation hos hunde med glaukom: foreløbige resultater . I: 48th Årlige Konference for American College of Veterinary Øjenlæger; 2017; Baltimore, MD
Tinsley D, Betts DM. Klinisk erfaring med en glaukom dræning enhed hos hunde. Veterinær og sammenlignende oftalmologi 1994; 4: 77-84.