offentliggjort i juli 2013-udgaven af dagens Hospitalist
bliver dine regninger NEDKODET af revisorer eller andre, der gennemgår dem? Chancerne er synderen er for sparsom dokumentation for Historie og eksamen elementer.relateret artikel-Oktober 2016: er din dokumentation så nøjagtig som muligt?
at få disse elementer rigtigt er et must for at sikre, at dokumentationen understøtter det serviceniveau, du fakturerer., Her er et par spørgsmål fra læserne om retningslinjer for dokumentation af historie og eksamen, og nogle svar.
ros og eksamensspecifikationer
Vi bruger en skabelon til vores præoperative konsulter, der dækker de 12 systemer til vores gennemgang af systemer (ROS) og alle kropssystemer til vores fysiske eksamen. Hvad angår det, vi dokumenterer, hvor meget skal vi medtage som SPECIFIKATIONER for hver af disse?
Jeg har hørt, at vi bare kan dokumentere de vigtigste klager og abnormiteter, så bemærk at de andre i 12-punkts ROS var negative., Men jeg har også hørt, at vi skal have mindst tre negative fund dokumenteret i hvert system. Og jeg har det samme spørgsmål til den fysiske eksamen: hvor mange “normale” varer skal vi dokumentere pr.
vejledningen “evaluering og Servicestyring”, der er udsendt af Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS), giver ikke et nødvendigt antal negativer pr. I stedet instruerer retningslinjerne dig til at dokumentere alle positive og relevante negative svar til gennemgang af systemer.,
udsagn som “ROS negativt” eller “negativt andet end i HPI” understøtter ikke udførelse af et komplet ROS.
det er stadig acceptabelt at bruge sætningen, “alle andre systemer blev gennemgået og er negative.”Men et ord med forsigtighed: når du bruger erklæringen “alle andre systemer gennemgået og negativ”, skal du sørge for at udføre en 10-plus systemanmeldelse. Erklæringen er en dokumentationsgenvej, ikke en præstation, og læger skal stadig gennemgå mindst 10 systemer.,
din dokumentation skal også klart kommunikere ved at udføre en “komplet” gennemgang af systemer. Du kan gøre det med eksemplet “alle andre systemer blev gennemgået og er negative” eller, som du sagde i dit spørgsmål, “andre i 12-punkts ROS var negative.”
men udsagn som” ROS negativ “eller” negativ andet end i HPI ” understøtter ikke at udføre en komplet ROS. Hvis du ikke bruger erklæringen “alle andre systemer”, skal du individuelt dokumentere resultater for mindst 10 systemer.,
hvad angår eksamen, præciserer guiden “evaluering og Servicestyring” heller ikke et krævet antal normale eller negative fund. Retningslinjerne fra 1995 definerer omfattende multisystemeksamen som eksamen i otte eller flere organsystemer.
Her er et par citater fra “Evaluation and Services Management” – vejledningen om eksamenspunkter:
- “specifikke unormale og relevante negative fund af undersøgelsen af det eller de berørte eller symptomatiske kropsområde(er) eller organsystem(er) skal dokumenteres. En notation af ‘unormal’ uden uddybning er ikke tilstrækkelig.,”
- ” unormale eller uventede fund af undersøgelsen af ethvert asymptomatisk kropsområde(er) eller organsystem(er) skal beskrives.”
- “en kort erklæring eller notation, der angiver “negativ” eller “normal”, er tilstrækkelig til at dokumentere normale fund relateret til upåvirket område(er) eller asymptomatisk organsystem(er).”
et andet tip at huske på for at hjælpe med at præcisere det sidste punkt: Brug ikke en simpel” negativ “eller” normal ” erklæring som din eneste dokumentation af eksamen for det eller de system(er), der er relateret til det præsenterende problem., For eksempel, når du undersøger en patient, der præsenterer med brystsmerter, skal du ikke dokumentere “kardiovaskulær: negativ.”I stedet skal du dokumentere detaljerne i den kardiovaskulære undersøgelse, selvom alle dine resultater er negative.
tidligere dokumenteret historie
Jeg arbejder med en stor hospitalistgruppe og har brugt din kolonne “syv fejl, der skal undgås ved fakturering af efterfølgende besøg” (September 2006). I denne kolonne angiver du, at udbydere kan henvise til tidligere dokumenteret historie, så længe de inkluderer datoen for den tidligere historie blev taget og give en opdatering.,
mente du at medtage historien om den nuværende sygdom (HPI) i denne erklæring? Dette er første gang, jeg har hørt, at læger kan opdatere en tidligere HPI.
Jeg burde have været mere specifik. Klinikere kan kun opdatere tidligere dokumenteret gennemgang af systemer og fortid, familie og social historie. Læger bør specifikt henvise til datoen og placeringen af gennemgangen af systemer og fortid, familie-og socialhistorie, der opdateres. De skal derefter dokumentere eventuelle nye problemer eller ændringer i disse oplysninger eller angive, at der ikke er nogen ændringer.,
ikke-responderende patienter
sig, at en patient ikke reagerer eller på anden måde ikke er i stand til at give gennemgang af systemer til den indledende optagelseshistorie og fysiske. Hvordan skal vi dokumentere det, så vi kan fakturere et højere niveau end et første første hospitalsbesøg (99221-99223)? Skal vi dokumentere tidsforbrug? Eller kan vi fakturere kritisk pleje tid, hvis patientens tilstand berettiger det, og lægen opfylder dokumentation retningslinjer for at bruge mindst 30 minutter leverer kritisk pleje? Og hvad nu hvis patienten er dement og giver en unøjagtig gennemgang af systemer?,
Hvis du ikke er i stand til at opnå en historie fra en patient eller en anden kilde på grund af patientens kliniske tilstand “at være intuberet, bevidstløs eller mentalt handicappede, for eksempel “dokumentere de specifikke grund til, hvorfor du ikke kunne tage en historie. Du skal være i stand til at modtage kredit for en omfattende historie i sådanne situationer, men du vil måske bekræfte det med din transportør.Kristy Kristelker er en uafhængig medicinsk kodning konsulent baseret i San Diego. E-mail din dokumentation og kodning spørgsmål til hende på [email protected]., Vi vil forsøge at besvare dine spørgsmål i en fremtidig udgave af dagens Hospitalist.