Fondaparinux (handelsnavn Arixtra), et antikoagulerende lægemiddel, der anvendes til behandling af dyb venøs trombose (DVT) og lungeemboli (kemisk beslægtet med lav molekylær vægt heparins).
Sag
En 77-årig kvinde med en historie af slagtilfælde, fem måneder før, bileaflet aortaklappen protese, forhøjet blodtryk og insulin-afhængig diabetes er tilladt for laparoskopi med lysis af adhærencer., Patienten stoppede hendes wararfarin 10 dage før optagelse og indledte ENO .aparin fem dage senere. Hvornår skal ENO ?aparin seponeres?
inden for indgrebet, kirurgen konverteret tilfælde af, at en åben laparotomi for en tarm resektion med re-anastomosis; post-operativt, da bør den hospitalist reinitiate warfarin og enoxaparin?
baggrund
mange patienter får kronisk oral antikoagulant terapi for at minimere deres langsigtede risiko for tromboembolisk sygdom., Hospitalister og ambulante udbydere plejer ofte sådanne patienter, der skal gennemgå en medicinsk procedure eller operation. Risikoen for blødning forbundet med den medicinske procedure nødvendiggør en afbrydelse i patientens kroniske orale antikoagulantbehandling. I dette scenarie står udbydere over for flere terapeutiske beslutninger:
- hvor hurtigt før proceduren skal patienter stoppe med at tage oral antikoagulant?
- i den periode, hvor patienten ikke tager kronisk oral antikoagulant, skal patienten modtage parenteral brodannende antikoagulantbehandling?,
- hvornår skal patienter genstarte kronisk oral antikoagulantbehandling efter proceduren?
‘bro’ antikoagulant terapi er administration af en kortvirkende parenteral antikoagulant i den peri-operative periode, når patienten ikke tager kronisk oral antikoagulant.1 hensigten med bro-antikoagulantterapi er at minimere både risikoen for tromboemboliske begivenheder og risikoen for blødning i den peri-operative periode. Bridging antikoagulant terapi er passende for nogle, men ikke alle patienter, der gennemgår medicinske procedurer.,
dataene
Hvornår skal discontinuearfarin afbrydes? Wararfarin, den mest almindeligt ordinerede orale antikoagulant, opnår sine terapeutiske virkninger ved at modvirke virkningerne af endogene vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer. Beslutningen om, hvornår wararfarin skal stoppes før operationen, afhænger af regenereringstiden for koagulationsfaktorer efter seponering af therapyarfarinbehandling. Selvom halfarfarins halveringstid typisk er 36-42 timer, varer dens terapeutiske virkning typisk op til fem dage hos raske forsøgspersoner og ofte længere hos ældre patienter.,2
nuværende retningslinjer anbefaler seponering af wararfarin mindst fem dage før operationen (anbefaling af grad 1C).3 på Trods af denne henstilling, ca 7% af patienterne vil stadig have en international normaliseret ratio (INR) >1.5 efter ikke tager warfarin til fem dage.4 af denne grund anbefaler retningslinjerne, at alle patienter får deres INR kontrolleret på operationsdagen. For de patienter med en INR på 1.5 til 1.9 dagen før operation, der er beviser for, at administration af 1 mg K-vitamin nedsætter INR til 1.,4 i mere end 90% af tilfældene.5
vurdering af peri-procedural trombotisk risiko. Kendskab til en patients tidligere medicinske historie er afgørende for at hjælpe udbydere med at stratificere patientens peri-proceduremæssige trombotiske risiko. I henhold til retningslinjerne fra 2012 American College of Chest Physicians (ACCP) er en historie med atrieflimmer (Afib), mekanisk hjerteklap(er) og tidligere VTE uafhængige risikofaktorer for peri-proceduremæssige trombotiske begivenheder.,3 Hospitalister kan risikere at stratificere deres patienter baseret på den forventede årlige trombose-eller emboliseringshastighed: <5%, 5% -10% eller >15% for de respektive Lav -, Mellem-og højrisikogrupper.6
patienter med Afib ‘ s historie. For disse patienter hjælper CHADS2-scoren med at stratificere risikoen for peri-procedural trombose. Lav risiko defineres som en CHADS2-score på nul til to, forudsat at de to point ikke blev scoret for forbigående iskæmisk angreb (TIA) eller cerebrovaskulær ulykke (CVA)., Enhver patient med en TIA eller CVA inden for de foregående tre måneder betragtes automatisk som høj risiko. Medium risiko er en score på tre eller fire.
ud over de ovennævnte TIA eller HJERNEBLØDNING inden for de forudgående tre måneder, højrisiko-patienter, der også omfatter dem med en CHADS2 score på fem eller seks eller enhver patient med en historie af reumatisk hjertesygdom.3 patienter med CHADS2-score mindre end fem, men med en TIA eller CVA større end tre måneder tidligere er høj risiko.7
tilstedeværelse af mekaniske hjerteklapper., For patienter med en mekanisk hjerteklap er viden om ventiltype og placering vigtig for at hjælpe hospitalister med at stratificere risikoen for peri-procedural trombose. De nuværende ACCP-retningslinjer betragter patienter med bileaflet aortaventilproteser uden yderligere risikofaktorer for slagtilfælde eller atrieflimmer som lav risiko.,3
retningslinjerne definerer følgende egenskaber som medium risiko for patienter: tilstedeværelsen af en bileaflet-ventil med yderligere risikofaktorer for slagtilfælde, såsom atrieflimmer, alder større end 75, tidligere CVA (mere end seks måneder før), hypertension, diabetes mellitus eller kongestiv hjertesvigt.
Patienter med høj risiko omfatter dem med aortaklappen protese med en bur-bold eller vippe disc, patienter med mitralklappen protese, og dem med en mekanisk ventil med CVA eller TIA i løbet af de forudgående seks måneder.,7
historie af tidligere VTE. For disse patienter er varigheden af tiden, der er gået siden deres sidste VTE-begivenhed, en vigtig faktor for at hjælpe med at stratificere deres risiko for peri-procedural trombose. Hospitalister bør overveje patienter med lav risiko, hvis de havde VTE mere end et år før proceduren.,patienter med mellemrisiko er patienter med VTE-hændelser i de foregående tre til tolv måneder, patienter med tilbagevendende VTE, patienter med aktiv kræft, der har modtaget kræftbehandling inden for seks måneder, eller patienter med ikke-alvorlige trombofilier (f.eks. heterogen faktor V Leiden eller protrombingenmutation).
Hospitalists bør identificere høj-risiko patienter med VTE, der har fundet sted inden for tre måneder eller personer med alvorlige trombofilias såsom Protein C eller S-mangel, antithrombin III-mangel, eller fosfolipidantistoftest syndrom.,
vurdering af procedurerelateret trombotisk risiko. Selve typen af forventet procedure formidler peri-procedural trombotisk risiko. For eksempel stratificerer hjerteventiludskiftning, carotidendarterektomi eller andre større vaskulære operationer automatisk patienter i højrisikokategorien, uanset underliggende medicintilstand.
vurdering af blødningsrisiko. Hospitalister skal identificere eventuelle allerede eksisterende blødningsrisikofaktorer (dvs.hæmofilier eller trombocytopeni) ud over de post-proceduremæssige blødningsrisici., Risikofaktorer for øget post-processuelle blødning omfatter: en større operation med omfattende vævsskade, procedurer, som involverer meget vaskulariserede organer, fjernelse af store polypper i colon, urologiske procedurer, placering af implanterbar cardioverter-defibrillator/pacemakere og procedurer på steder, hvor mindre blødning ville være klinisk ødelæggende, såsom hjernen eller ryg.3
således er kommunikation med proceduralisten eller kirurgen vedrørende den forventede blødningsrisiko afgørende.
bør patienten modtage brodannende antikoagulation?, Patienter, der betragtes som høj risiko for peri-procedural trombose, bør modtage peri-procedural bridging antikoagulationsbehandling, mens de, der betragtes som lav risiko, ikke bør. For patienter med en moderat peri-procedural risiko for trombose bør hospitalister basere beslutningen på individuelle og forventede prækirurgiske/proceduremæssige trombotiske risici.nylige beviser tyder på, at bridging antikoagulation bør undgås hos patienter, der gennemgår procedurer med høj blødningsrisiko, som ikke har høj tromboembolisk risiko.8
udvælgelse og præoperativ seponering af bridging medication., Nuværende ACCP-retningslinjer understøtter kun brugen af ufraktioneret heparin (UFH) eller heparin med lav molekylvægt (LM .h) som brodannende antikoagulantia.3 Beviser, der understøtter brugen af enten intravenøs UFH (mål aPTT på 1,5 til to gange kontrol af aPTT) eller enoxaparin (1 mg/kg BID eller 1,5 mg/kg én gang dagligt).9 UFH foretrækkes frem for LM .h hos patienter med kronisk nyresygdomstrin IV eller V på grund af en mere forudsigelig farmakokinetisk profil.
klinikere bør starte en bro, når en patients INR falder til mindre end 2, 0 og afbryde UFH-broen fire til seks timer før proceduren.,10 den seneste opdatering til retningslinjerne siger nu, at LM .h skal afbrydes 24, i stedet for 12, timer før proceduren.3
Hvornår skal UHF eller LM .h bridge genstartes efter proceduren. Den type procedure, der udføres, dikterer, når brodannelse af antikoagulation skal genoptages. Hos patienter, der har gennemgået operationer, der indebærer høj blødningsrisiko, bør LM .h ikke administreres før 48-72 timer efter operationen (grad 2C-bevis).3 for de patienter, der gennemgår operationer med lav blødningsrisiko, skal broen genoptages cirka 24 timer efter proceduren.,
bemærk, at ENO .aparin indgivet i en enkelt daglig dosis sammenlignet med opdelte doser er forbundet med en større risiko for postoperativ blødning. UFH-brodannelse bør genoptages postoperativt uden en bolusdosis efter 24 timer i blødningstilfælde med lav risiko eller 48-72 timer i blødningstilfælde med høj risiko (grad 2C-bevis).3
lejlighedsvis ændrer uventede justeringer af kirurgiske tilfælde—eller komplikationer—den tidligere bestemte postoperative blødningsrisiko., I disse tilfælde bør hospitalisten og kirurgen / procedurelægen gennemgå sagen og revurdere blødningsrisikoen, inden der anvendes brodannende antikoagulationsprotokoller.
Hvornår skal man genstarte langvarige vitamin K-antagonister (VKA) efter proceduren. I de fleste tilfælde, uanset præoperativ blødningsrisiko-stratificering, kan genoptagelse af VKA forekomme, når postoperativ hæmostase er opnået, og patienten er blevet instrueret om at genoptage spisning af procedureeksperten eller kirurgen., Dette sker oftest på kalenderdagen efter operationen, fordi det tager cirka fem dage for en INR at opnå terapeutiske niveauer.
tilbage til sagen
patientens historie med proteseventil med slagtilfælde inden for de foregående seks måneder stratificerede hende til en høj trombotisk risikokategori. I betragtning af den store risiko for trombose blev beslutningen truffet om at bygge bro med LM .h. Hospitalisten ophørte LM .h 24 timer før operationen, og INR blev kontrolleret om morgenen af proceduren.,
selvom patienten gennemgik operationen uden signifikant blødning, øgede justeringen fra en sonderende laparoskopi til en åben laparotomi hendes postoperative blødningsrisiko fra medium til høj. Derfor blev bridging antikoagulation med LM .h genoptaget tidligst 48 timer efter operationen. Hendes wararfarin blev genstartet dagen efter operationen, når hun genoptog sin kost.,
bundlinie
Hospitalister skal forstå både de trombotiske risici før og efter proceduren samt de præ – og post-proceduremæssige blødningsrisici, når de bestemmer udvælgelsen og logistikken for indledning og ophør af antitrombotisk brodannelse for indlagte patienter.
Drs. McCormick, Carbo, og Li er hospitalists på Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston. Dr. Kerbel er hospitalist ved University of California Los Angeles.
- Bridge Study Investigators., Bridging antikoagulation: er det nødvendigt, når ?arfarin afbrydes omkring tidspunktet for en operation eller procedure? Omløb. 2012;125(12):e496-498.
- Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson Et, Crowther M, Palareti G. Farmakologi og håndtering af de vitamin K-antagonister: American College of Chest Physicians evidensbaserede Kliniske Retningslinjer (8. Udgave). Bryst. 2008;133(6 Suppl):160S-198S.
- Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al., Perioperativ håndtering af antitrombotisk terapi: antitrombotisk terapi og forebyggelse af trombose, 9.udgave: American College of Chest Physicians evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis. Bryst. 2012;141(2 Suppl):e326S-350S.
- Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Single-arm undersøgelse af brobehandling med lavmolekylær heparin til patienter med risiko for arteriel emboli, der kræver midlertidig afbrydelse af .arfarin. Omløb. 2004;110(12):1658-1663.
- Woods K, Douketis JD, Kathirgamanathan K, Yi Q, Crowther MA., Lavdosis oral vitamin K for at normalisere det internationale normaliserede forhold før operationen hos patienter, der kræver midlertidig afbrydelse af .arfarin. J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):93-97.
- Ortel TL. Perioperativ behandling af patienter på kronisk antitrombotisk terapi. Blod. 2012;120(24):4699-4705.
- Kaat.s, Douketis JD, ,hou h, Gage BF, hvid RH. Risiko for slagtilfælde efter operation hos patienter med og uden kronisk atrieflimren. J Blodprop Hæmost. 2010;8(5):884-890.
- Siegal D, Yudin J, Kaat.s, Douketis JD, Lim,, Spyropoulos AC., Periprocedural heparin-brodannelse hos patienter, der får vitamin K-antagonister: systematisk gennemgang og metaanalyse af blødning og tromboemboliske hastigheder. Omløb. 2012;126(13):1630-1639.
- Lee ay, Levine MN, Baker RI, et al. Heparin med lav molekylvægt versus en coumarin til forebyggelse af tilbagevendende venøs tromboembolisme hos patienter med kræft. N Engl J Med. 2003;349(2):146-153.
- Hirsh J, Raschke R. Heparin og heparin med lav molekylvægt: den syvende ACCP-konference om antitrombotisk og trombolytisk terapi. Bryst. 2004;126(3 Suppl):188S-203S.