LEDELSE
den Primære forvaltning er rettet, hvis det er muligt, på den konkrete proces, der er ansvarlige for stigningen i ICP (såsom kirurgisk fjernelse af masse læsioner, dexamethason behandling af ødem i forbindelse med intrakranielle tumorer, kontrol af hydrocephalus, osv.). Disse aspekter af forvaltningen af specifikke betingelser vil ikke blive gennemgået her. Foranstaltninger til medicinsk behandling af hævet ICP vil blive drøftet., Meget af det kliniske arbejde på dette område har været i alvorlig hovedskade (kritisk gennemgået af Bullock og kolleger). Behandlinger anvendes på en sekventiel måde, indtil der opnås kontrol med ICP, og der findes en række offentliggjorte protokoller til håndtering af ICP hos hovedskadede patienter.
første tier behandling
generel fysiologisk homeostase
væsentlige afvigelser fra den normale fysiologiske status kan påvirke ICP og / eller cerebral perfusion negativt., Opmærksomheden rettes derfor mod at opretholde tilstrækkelig arteriel iltspænding, og patienten er euvolæmisk og euosmotisk. Pyreksi bør undgås, da det øger ICP, idet det er en uafhængig forudsigelse for dårligt resultat efter alvorlig hovedskade. Beslaglæggelser bidrager til forhøjet ICP og bør håndteres aggressivt ved hjælp af standard antikonvulsive belastningsregimer.
CSF-dræning
Når et intraventrikulært kateter bruges til at overvåge ICP, er CSF-dræning en effektiv metode til sænkning af ICP., Dette kan opnås ved intermitterende dræning i korte perioder som reaktion på stigninger i ICP. De vigtigste risici ved ventrikulostomi er infektion og blødning. De fleste undersøgelser rapporterer om bakteriekolonisationshastigheder snarere end symptomatisk infektion, der spænder fra 0-19%. Incidensen af ventrikulostomi associeret hæmatom er cirka 2%.
sengehøjde
forhøjelse af sengens hoved til 30.forbedrer jugular venøs udstrømning og sænker ICP., Hos patienter, der er hypovolæmiske, kan dette være forbundet med et fald i blodtrykket og et generelt fald i cerebralt perfusionstryk. Derfor skal man i første omgang sørge for at udelukke hypovolæmi. Positionen af arterielt tryktransduceren skal også justeres for at sikre pålidelige målinger af CPP.
Analgesi og sedation
Dette er normalt opnås ved hjælp af intravenøs propofol, etomidate eller midazolam for sedation og morfin eller alfentalin for analgesi og hostestillende virkning.,
neuromuskulær blokade
muskelaktivitet kan yderligere hæve ICP ved at øge intrathoracisk tryk og hindre cerebral venøs udstrømning. Hvis dette ikke reagerer på analgesi og sedation, overvejes neuromuskulær blokade. Den profylaktiske anvendelse af neuromuskulær blokade hos patienter uden påvist intrakraniel hypertension har imidlertid ikke vist sig at forbedre resultatet. Det er forbundet med en øget risiko for komplikationer såsom lungebetændelse og sepsis, og ville skjule anfaldsaktivitet.,
diuretika
det mest almindeligt anvendte middel er mannitol, et intravaskulært osmotisk middel, der kan trække væske fra både normal og unormal hjerne. Derudover øger det hjerteforbelastning og CPP, hvilket reducerer ICP gennem cerebral autoregulering. Mannitol nedsætter blodets viskositet, hvilket resulterer i refleks vasokonstriktion og nedsat cerebrovaskulært volumen. De største problemer i forbindelse med administration af mannitol er hypovolæmi og induktion af en hyperosmotisk tilstand. Serumosmolalitet bør ikke have lov til at stige over 320 mOsm / kg.,
Hyperventilation
Hyperventilation sænker ICP ved at inducere hypocapnoe vasokonstriktion medieret gennem metabolisk autoregulering. Desværre inducerer eller forværrer hyperventilation også cerebral iskæmi hos en del af patienterne. Et yderligere problem er udviklingen af tachyphylaylaxisis som kompensation for systemisk alkalose ensues. Dette mindsker effekten af det etablerede niveau af hypocapnia og gør fravænning vanskeligere, da en rebound CSF acidose og vasodilatation resulterer, når eucapnia genoprettes., Effekten af profylaktisk ventilation på resultatet hos patienter med hovedskade er blevet undersøgt i en prospektiv randomiseret kontrolleret undersøgelse, der ikke viste nogen fordel ved hyperventilation et år efter skaden, med en mulig forværring af resultatet i nogle patientundergrupper efter tre og seks måneder.
Second tier behandlinger
Barbiturat, koma
Barbiturater i høje doser er effektive i at sænke ildfaste intrakraniel hypertension, men er ineffektive eller potentielt skadelige som en første linje eller profylaktisk behandling af patienter med hovedskader., Højdosis barbiturat behandling virker ved deprimerende cerebral metabolisk aktivitet. Dette resulterer i en reduktion i cerebral blodgennemstrømning, som er koblet til metabolisme og et fald i ICP. Anvendelsen af barbiturater til behandling af ildfast intrakraniel hypertension kræver intensiv overvågning og er forbundet med en betydelig risiko for komplikationer, hvor den mest almindelige komplikation er hypotension. Dette kan forklare manglen på bevist fordel ved resultatet i hovedskade., Cerebral elektrisk aktivitet bør ideelt overvåges under højdosis barbiturat behandling, fortrinsvis på en kontinuerlig basis, burst suppression aktivitet giver en fysiologisk slutpunkt for dosistitrering. Tilbagetrækning af behandlingen bør være gradvis for at undgå rebound intrakraniel hypertension.
Optimeret hyperventilation
Dette indebærer brug af mere aggressive hyperventilation, med samtidig måling af jugularis venøs saturation i et forsøg på at forhindre, at hyperventilation induceret ischaemia., Det er baseret på hypotesen om, at der er afkobling af cerebral blodgennemstrømning og metabolisme efter hovedskade. Relativ cerebral hyperæmi forekommer og manifesteres som en lav cerebral arteriel venøs forskel i ilt. Hos sådanne patienter ville reduktion af cerebralt blodvolumen og dermed ICP ved hyperventilation ikke føre til cerebral iskæmi. Et stort problem med denne teknik er, i hvilket omfang prøver taget fra en jugularis pære er repræsentative for iltmætning af blodet i den kontralaterale hemisfære eller endda af variationer inden for den ipsilateral halvkugle., Således kan fokalområder af cerebral iskæmi produceres, selvom globale foranstaltninger antyder tilstrækkelig iltforsyning.
hypotermi
hypotermi er blevet undersøgt i hovedskader både som et middel til at kontrollere ICP og som en mulig neuroprotektantstrategi. Køling til 34.C kan være effektiv til at sænke ildfast intrakraniel hypertension, men er forbundet med en relativt høj komplikationshastighed, herunder lunge -, infektiøs -, koagulations-og elektrolytproblemer. Der ser også ud til at være en betydelig rebound i ICP, når induceret hypotermi vendes., En nylig randomiseret kontrolleret undersøgelse med moderat hypotermi efter alvorlig lukket hovedskade, på trods af ubalance mellem behandlingsgrupper, viste ingen fordel ved resultatet.
Decompressive kraniektomi
Denne teknik er blevet rapporteret som værende gavnlige i en række lidelser, herunder skade i hovedet, cerebral infarkt, spontane intracerebralt og subaraknoidal blødning, og Reyes syndrom. En sådan operation kan helt sikkert sænke ICP, men kan reducere dødeligheden på bekostning af uacceptabelt høje niveauer af sygelighed., Til dato er der ingen prospektive randomiserede kontrollerede forsøg, der viser en overbevisende gavnlig effekt på resultatet. Teknikken kan imidlertid vise sig at være effektiv i udvalgte undergrupper af patienter med ildfast intrakraniel hypertension.
Alternative behandlingsfilosofier
Der er alternative tilgange til ICP-målrettet tilgang til håndtering af hævet ICP efter hovedskade. I CPP – baseret behandling er målet at holde CPP over et bestemt niveau snarere end at behandle specifikke niveauer af ICP., Et nyligt randomiseret forsøg har imidlertid ikke vist et forbedret resultat hos hovedskadede patienter behandlet med en CPP-baseret protokol sammenlignet med patienter behandlet med en ICP-baseret protokol. Den CPP-målrettede gruppe havde en højere forekomst af lungekomplikationer.
Lund-protokollen fokuserer på forebyggelse af vasogent ødem. Dette forudsætter en forstyrrelse af blod-hjerne-barrieren efter hovedskade og anvender en række manipulationer for at øge de hydrostatiske og osmotiske kræfter, der favoriserer vedligeholdelse af væske i det intravaskulære rum., Ukontrollerede forsøg har givet resultater, der kan sammenlignes med etablerede administrationsprotokoller, men der er endnu ikke noget kontrolleret klinisk forsøg, der demonstrerer overlegenheden af denne protokol i forhold til andre metoder til ICP-styring.
målrettet terapi sigter mod at matche behandlingsmetoder til forskellige patofysiologiske processer og kan ses som en logisk tilgang til behandlingen af intrakraniel hypertension efter hovedskade, hvilket klart er en heterogen multifaktoriel tilstand., Fortsatte fremskridt inden for intrakraniel overvågnings-og billeddannelsesteknologi muliggør sandsynligvis identifikation af specifikke patofysiologiske profiler hos patienter. Dette skulle gøre det muligt at skræddersy behandlingsregimer til individuelle patienter med bedre udsigt til forbedret resultat.