Abstrakt
Erhvervet methemoglobinemia er en usædvanlig hemoglobinopathy, at resultaterne fra eksponering til oxidationsmidler, såsom kemikalier eller medicin., Selv om der, som rapporteret i den voksne befolkning, sker det oftest på grund af ordineret medicin eller proceduremæssige anæstesi-og ikke på grund af let tilgængelige over-the-counter medicin, vil forfatterne beskrive en ellers sund mand voksen med nogen kendt medicinsk historie og nogen ordineret medicin, der præsenteres til skadestuen rapportering generaliseret svaghed, åndenød, hovedpine, svimmelhed, og grå hud., Derudover rapporterede patienten, at han også havde en alvorlig tandpine i flere dage, som han havde selvbehandlet med en over-the-counter oral ben .ocain gel. I sidste ende blev diagnosen methemoglobinæmi stillet ved klinisk historie, fysisk undersøgelse og udseendet af chokoladefarvet blod og arteriel blodgas (ABG) med COO .imetri. Efter indgivelse af 2 mg/kg intravenøs methylenblåt havde patienten fuldstændig opløsning af alle tegn og symptomer., Denne sag illustrerer, at akutlæger skal være meget opmærksomme på potentialet ved toksisk hæmoglobinopati sekundært til over-the-counter, ikke-receptpligtige medicin. Diskussion med patienter om farerne ved uhensigtsmæssig brug af disse lægemidler er afgørende, da sådanne advarsler typisk ikke er tydelige på produktetiketter.
1. Indledning
Erhvervet methemoglobinemia er typisk forårsaget af oxidativt stress og mange ordineret medicin, er stærkt forbundet med at inducere methemoglobinemia (Tabel 1) ., En meget almindelig præsentation af denne cyanotiske sygdom er efter en medicinsk procedure, såsom endoskopi eller bronkoskopi, hvor der anvendes en liberal mængde lokalbedøvelse, såsom ben .ocain spray . Imidlertid udvikler man meget sjældent methemoglobinæmi fra selvadministration af en medicin, der ikke er købt.,
|
|||||||||
det er ret usædvanligt for en normal, sund voksen at erhverve methemoglobinæmi fra selvadministreret, oral ben .ocaingel. En litteraturgennemgang afslørede kun to tilfælde af over-the-counter ben .ocain gel-relateret induktion af methemoglobinæmi., I 2004 retrospektiv undersøgelse af 198 bivirkninger benzocaine indberettet til FDA, kun én af 132 voksne med methemoglobinemia blev rapporteret at have udviklet det, som følge af brugen af benzocaine gel . Det andet tilfælde var et seks år gammelt barn, rapporteret i 2010, hvis tandpine blev behandlet med 7,5% ben .ocain gel (Baby Orajel) ., I virkeligheden, det er så sjældent, at methemoglobinemia for at være erhvervet på denne måde, er, at der i 2013 en undersøgelse, med 576 deltagere, evaluering af effekten af self-anvendt -, over-the-counter mundtlig benzocaine gel, der var ingen forekomst af methemoglobinemia, selv efter en 1,026 mg administration af en deltager i et to-timers periode . Den rapporterede maksimale dosis før inducering af methemoglobinæmi ville være 15 mg pr ., Forfatterne rapporterer et sjældent tilfælde af en ellers sund voksen patient, der præsenterer methemoglobinæmi efter selvadministrering over-the-counter topisk ben .ocain gel. Dette unikke tilfælde sammen med en kort beskrivelse af erhvervet methemoglobinæmi og dets præsentation, diagnose og behandling er beskrevet.
2. Sag
en 29-årig mand af kinesisk afstamning uden kendt medicinsk historie og ingen ordineret medicin præsenteret for akuttafdelingen med en hovedklager over generaliseret svaghed siden den foregående aften., Han rapporterede også dyspnø, hovedpine og svimmelhed, som startede præsentationsdagen, og hans kolleger bemærkede, at hans hud var bleg og grålig i udseende. Patienten rapporterede også, at han havde en tandpine i flere dage og var selv-behandling med en over-the-counter aktuelt medicin, Maksimal Styrke Orajel (benzocaine) (Figur 1). Han sagde, at han havde påført gelen tre gange om dagen i tre dage.
fysisk undersøgelse afslørede en advarsel, mildt bedrøvet, cyanotisk udseende mand. Hans vitale tegn afsløret en temperatur på 98.7°F, puls af 70 slag per minut, blodtryk 145/68 mmHg, respirations på 16 indåndinger per minut, og en ilt saturation (SpO2) af 88% på seks liter per minut ilt via nasal kanyle. Patientens hud viste moderat lak med perioral cyanose. Ved første venøs blodtrækning havde hans blod et unormalt chokoladebrunt udseende (figur 2).,
diagnosen methemoglobinæmi blev stillet i forbindelse med konsultation med en medicinsk toksikolog, og 2 mg / kg intravenøs methylenblåt blev administreret. Hans symptomer forbedrede sig inden for femten minutter, og han følte sig markant bedre inden for en time. COO .imetri målte sit o .yhemoglobin på 94,5% og methemoglobin på 0,9%., Efter et fire timers ophold i akuttafdelingen og fuldstændig opløsning af hans tegn og symptomer blev han afladet med instruktionen om at afbryde brugen af Orajel og søge passende tandpleje.
3. Diskussion
methemoglobinæmi er en hæmoglobinopati, der enten kan arves eller erhverves ., Erhvervet methemoglobinemia er på grund af eksponering for et kemisk oxiderende eller stof (Tabel 1), hvilket skal føre til fjernelse af et elektron fra hæmoglobin, jern (Fe2+) for at oprette jern (iii) hæmoglobin (Fe3+) ved en hastighed, der overgår de endogene reducere mekanismer, som primært omfatter den enzymatiske aktivitet af cytochrom b5 reduktase og nicotinamid adenin dinucleotide (NADH) methemoglobin reduktase ., Det resulterende jernhæmoglobin frigiver ikke ilt til målvæv, hvilket forårsager en venstreforskydning af O .ygendissociationskurven, hvilket fører til en funktionel anæmi, der kan udvikle sig til cyanose og endda død .
Den klassiske præsentation af en patient med methemoglobinemia er dyspnø, bleghed, grålig hud, cyanose, og hypoxi, som ikke forbedres med supplerende ilt administration ., Den kliniske manifestation af methemoglobinæmi er direkte korreleret med niveauet af målt methemoglobin, og symptomer kan forværres af ekstreme alder og komorbiditeter, der kan ændre niveauerne af allerede eksisterende normalt hæmoglobin (tabel 2) .,s, and low oxygen saturation per pulse oximeter
Diagnosticering af methemoglobinemia er lavet af patientens kliniske præsentation, med tilstedeværelsen af ildfaste hypoxemia og chokolade-farvet blod, og som er bekræftet af et arterielt blod gas med cooximetry . Cooximetry giver en metode til at skelne mellem forskellige tilstande af hæmoglobin, herunder målinger af det totale hæmoglobin, oxyhemoglobin, deoxyhemoglobin, methemoglobin, carboxyhemoglobin, og sulfhemoglobin . Som til stede i dette tilfælde er et iltmætning (SaO2) – hul tydeligt på ABG sammenlignet med pulso .imetri (SpO2)., Dette betyder, at ABG viser en falsk normal iltmætning (SaO2), da dette er en beregning baseret på målt serum partialtryk af ilt (PO2), givet antagelsen om, at alle patientens hæmoglobin er normal (dvs, oxy – eller deoxyhemoglobin); således methemoglobin er inkluderet i procentdelen af mættede hæmoglobin i den resulterende, overvurderet SaO2 . Dette er i modsætning til pulse oximetry (SpO2), som er en måling af bølgelængder oxyhemoglobin og deoxyhemoglobin, med oxyhemoglobin givet som en procentdel af den samlede hæmoglobin ., COO .imetri anvendes derfor som en mere direkte målemetode til verifikationstest .
behandling med ilt og modgift, methylenblåt (1-2 mg / kg 1% opløsning intravenøst over fem minutter), er indiceret til symptomatiske patienter eller methæmoglobinniveauer større end 25 Til 30% . Methylenblåt accelererer reduktionen af methemoglobin til hæmoglobin ved at stimulere aktiviteten af nicotinamid adenin dinucleotide fosfat (NADPH) methemoglobin reduktase, et enzym, der normalt spiller en meget lille rolle i den normale reduktion af methemoglobin ., Ved hjælp af NADPH fra HE .osemonophosphatshunten reducerer NADPH methemoglobinreduktase derefter methylenblåt til leukomethylenblåt, som derefter donerer en elektron for at reducere methemoglobin (Fe3+) tilbage til hæmoglobin (Fe2+) . Efter indgivelse af methylenblåt skal forbedring ses i minutter; ellers kan en anden dosis gives inden for 30 til 60 minutter . Hvis ingen forbedring finder sted efter den anden dosis, andre bidragende faktorer eller etiologies kan være til stede, såsom G6PD-mangel eller tilstedeværelsen af langtidsvirkende oxidationsmidler, og udskiftningstransfusion, kan betragtes .,
4. Konklusion
erhvervet methemoglobinæmi er en toksisk hæmoglobinopati, der ofte skyldes ordineret medicin eller dem, der administreres i en hospitalsindstilling. Sjældent, imidlertid, over-the counter, selvadministrerede medicin indeholdende ben .ocain kan forårsage methæmoglobinæmi hos ellers raske voksne. I denne indstilling skal akutlæger være meget opmærksomme på denne potentielt livstruende tilstand, dens diagnose og behandling, og konsultation med en medicinsk toksikolog anbefales i alle tilfælde.,
interessekonflikt
forfatterne har ingen eksterne supportoplysninger, konflikt eller økonomiske interesser at videregive, og dette arbejde er ikke blevet præsenteret eller offentliggjort andetsteds.