Den Medicinske behandling Kriterier Udvalg af New York State Department of Health AIDS Institute for nylig udgivet en opdateret vejledning om Forvaltning af immun rekonstituering af inflammatoriske syndrom (IRIS)., Retningslinjen omhandler følgende: timing af antiretroviral behandling (ART) indledning i forhold til behandling af specifikke opportunistiske infektioner (OIs); diagnosticering, styring og behandling af IRIS, og hvornår du skal konsultere en erfaren HIV sundhedspleje udbyder. Denne retningslinje kombinerer data fra de få afgørende, velkontrollerede forsøg, der adresserer håndtering af IRIS med erfaring fra eksperter på området for at give vejledning til identifikation og behandling af IRIS hos patienter med HIV-infektion.,
introduktion
ART reducerer den samlede HIV-associerede sygelighed og dødelighed dramatisk, men resulterer undertiden i IRIS, hvilket både er forvirrende og frustrerende for både klinikere og patienter. IRIS er en sygdoms-eller patogenspecifik inflammatorisk respons, der kan udløses, efter at en patient starter eller genstarter ART eller skifter til et mere effektivt regime. De fleste IRIS er milde og vil løse over tid med behandling af symptomer kun, men svær IRIS kan forårsage permanent invaliditet eller død., Det kan være vanskeligt at skelne mellem progression af den originale OI på trods af behandling og forværring eller afmaskning af inflammatoriske symptomer forårsaget af IRIS og kan kræve omhyggelig observation, billeddannelse eller biopsi.
nøglepunkt
afbrydelse af ART kan resultere i forværring af HIV-relateret sygdom, forværring eller erhvervelse af anden Oi ‘ er eller HIV-resistens. Derfor anbefaler dette udvalg styring af IRIS uden afbrydelse af ART, undtagen i livstruende tilfælde.,
Definitioner
IRIS er blevet klassificeret som enten “paradoksalt”, hvor en tidligere kendt OI synes at forværre efter indledningen af KUNST, eller “demaskering”, der er en inflammatorisk reaktion på et frivilligt instrument, som tidligere var ukendt. IRIS af begge typer forekommer normalt på tidspunktet for hurtigt viralt belastningsfald eller en stigning i CD4-celletal. De fleste tilfælde forekommer inden for de første 4 til 8 uger efter KUNSTINITIERING hos patienter med oprindeligt lave CD4-tællinger, men IRIS kan forekomme ved ethvert CD4-antal og mange uger til måneder efter, at en patient starter eller genstarter ART.,
initiering af ART
en strategi for at minimere effekten af IRIS er at koordinere initiering af ART med behandlingen af kendt OIs. I de fleste tilfælde anbefales det, at ART startes så hurtigt som muligt, efter at HIV-infektion er diagnosticeret og inden for 2 uger efter at have indledt mest OI-behandling., Undtagelser fra dette inkluderer Oi ‘ er, der vides at have en højere risiko for alvorlig eller livstruende IRIS, når ART initieres for tidligt, inklusive tuberkuløs (TB) meningitis eller anden ekstrapulmonal TB, cytomegalovirus (CMV) retinitis eller Cryptococcus-infektioner. Ekspertklinikere bør konsulteres i disse situationer.
klinikere bør være opmærksomme på—og patienter bør uddannes om—tegn og symptomer på IRIS. Selvom IRIS kan forekomme ved et hvilket som helst CD4-antal, gælder det især hos patienter, der har CD4-tællinger < 100 celler/mm3, når Art initieres., Patienter med hepatitis B eller C bør have transaminaser overvåget.
præsentationer af IRIS
retningslinjen diskuterer de forskellige præsentationer af IRIS, som kan variere afhængigt af den udløsende OI. TB IRIS kan forekomme med forværring af de pulmonale eller ekstrapulmonale symptomer på TB eller med hepatotoksicitet. Mycobacterium avium comple. (MAC) IRIS kan resultere i lunge-eller systemisk betændelse, der ikke kan skelnes fra den oprindelige infektion eller med lymfadenitis, masselæsioner eller osteomyelitis., Cryptococcal meningitis kan forværres, hvilket resulterer i hurtig udvikling af hørelse eller synstab, ataksi og forhøjet intrakranielt tryk, som alle er rapporteret.CMV retinitis IRIS kan resultere i hurtig og permanent synstab med retinitis, vitritis, eller uveitis. IRIS med hepatitis B eller C kan forårsage hepatitis blusser og kan forveksles med medicin toksicitet. Hjernelæsioner fra progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) kan forværres eller blive afmasket med IRIS, ligesom Kaposi sarkom, som undertiden kan være dødelig., Cerebral to .oplasmose IRIS kan præsentere som cerebral abscess, encephalitis eller chorioretinitis. Forværring af autoimmune sygdomme såsom sarcoid eller Grave ‘ s sygdom, er blevet rapporteret, og reactivations af herpes simplex virus (HSV), varicella zoster virus (VZV), folliculitis, eller mundtlig eller kønsvorter kan forekomme.
behandling
kontrollerede kliniske forsøgsdata til behandling og behandling af IRIS mangler, så mange af anbefalingerne i denne retningslinje er baseret på små forsøg, pilotundersøgelser og ekspertudtalelse.,
i de fleste tilfælde bør ART ikke afbrydes. Udvalget anbefaler symptomatisk behandling af mild IRIS med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er), dræning af abscesser, udskæring af betændte eller smertefulde lymfeknuder og inhalerede steroider til bronchospasme af hoste.
i alvorlige eller livstruende tilfælde er beslutningen om at afbryde ART baseret på mange faktorer, der er individualiseret til patienten; konsultation med erfarne HIV-plejeudbydere anbefales.,
i tilfælde af svær IRIS, der ikke er forårsaget af Kaposi sarkom eller Cryptococcus, er kortikosteroider normalt den valgte behandling. Den anbefalede dosis er ikke standardiseret; dette udvalg anbefaler 1 til 2 mg / kg dagligt prednison eller ækvivalenten i 1 til 2 uger efterfulgt af en konisk. Kortikosteroider kan øge en patients risiko for at få andre OIs ‘ er og kan også forårsage hyperglykæmi, hypertension, mentale statusændringer eller avaskulær nekrose, så omhyggelig overvågning er berettiget.,
Konklusion
Med øget vægt på tidligere diagnose og behandling af HIV-infektioner, byrden af IRIS kan forventes at fortsætte med at falde. Hos patienter, der begynder behandling med relativt lavere CD4-tællinger, eller som har kendt OIs, skal både patient og kliniker forblive opmærksomme på tegn og symptomer på IRIS, som i de fleste tilfælde kan behandles uden at afbryde ART.