Omskrivning W. B. Matthews om “svimmelhed,” der kan være nogle læger, så dedikerede til deres kunst, at de ikke oplever en mindre nedgang i humør, når de lærer, at en patients hjerne MR viser uspecifikke hvide substans T2-hyperintense læsioner kompatibel med mikrovaskulære sygdom, demyelinisering, migræne, eller andre årsager.1 Situationen er især irriterende, hvis patienten med flere ikke-specifikke hjernelæsioner også har flere ikke-specifikke sensoriske, vestibulære, kognitive og affektive symptomer., Kunne denne patient have multipel sklerose (MS), en potentielt lammende, neuroinflammatorisk lidelse karakteriseret ved forskellige symptomatologi og mangfoldighed af hvide stoflæsioner?
forfatteren hævder, at hos en patient uden klinisk historie med MS-lignende tilbagefald og en normal neurologisk undersøgelse—usandsynlig MS—fraværet af læsioner, der er typiske for demyelinering, gør diagnosen MS uholdbar. Denne påstand er baseret på den forudsætning, at hjerne-demyelinisering tegn på MR er tilstrækkeligt genkendelige og karakteristiske at blive betragtet som en afgørende forudsætning af MS diagnose.,2 en konsekvens er, at tilstedeværelsen af flere hvide stoflæsioner ikke øger sandsynligheden for MS, så længe ingen eller meget få af læsionerne er typiske for MS. Det centrale spørgsmål er derefter, om en patients MR viser MS-lignende læsioner. For at besvare dette vigtige spørgsmål foreslår jeg en systematisk, tjeklistebaseret tilgang til gennemgang af hjernens MR og har udviklet MS-Læsionschecklisten baseret på min kliniske erfaring og omfattende litteraturgennemgang. Det er endnu ikke valideret.,
MS Læsion Tjekliste
MS Læsion Tjekliste indeholder korte definitioner for 10 typer af læsioner, der er bedst værdsat på aksial eller sagittal T2-vægtet (T2W) og væske-svækkede inversion recovery (FLAIR) sekvenser. Typiske eksempler er vist i figur 1-8. Kun læsioner, der er i overensstemmelse med en beskrivelse I MS-Læsionschecklisten, skal betragtes som tydeligt MS-lignende. For eksempel skal da .sons fingre (se figur 6) være i kontakt med ventriklerne, som oprindeligt beskrevet af Da .son.,3 sidestillede læsioner, der bedst ses på FLAIR-sekvenser (se figur 8) skal være sammenhængende med Corte..4 MS hjernestammelæsioner kan ses tydeligere på T2.-sekvensen end FLAIR og bør kun betragtes som tydeligt MS-lignende, hvis de grænser op til det subarachnoide rum eller en ventrikel (se figur 1-4).5 MS corpus callosum læsioner bør grænsen callososeptal interface på sagittal FLAIR som i Figur 7.
Figur 1. Nerve rod indgang lesone læsion. Pil: læsion langs venstre trigeminal rod; trigeminale nerver ses i prepontine cisterner.,
Figur 2. Cerebellar halvkugle læsioner. To små demyeliniserende læsioner ses i den højre cerebellære halvkugle. Bemærk Der er også en typisk perifer hjernestammelæsion, der ser ud til at spore langs den venstre glossopharyngeal nerverod.
Figur 3. Mellem cerebellar peduncle læsioner. Bilaterale mellemste cerebellar peduncle (MCP) læsioner såvel som læsioner inden for basilar pons og cerebellar halvkugler.,
Figur 4. Medial langsgående fasciculus læsion. En lodret læsion i den centrale midthjerne involverer den mediale langsgående fasciculus nær rygkanten og spreder sig helt til den ventrale overflade, hvilket giver et udseende af en delt mellemhjerne. Den højre temporale lobe subarachnoid cyste er et tilfældigt fund.
Figur 5. Ringere temporal lobe læsion., En omvendt J-læsion er i den venstre underordnede temporale lob, og en subtilere læsion er i den højre temporale lob. Bemærk den perifere hjernestammelæsion i venstre midthjerne og en læsion i venstre temporale Corte..
Figur 6. Læsioner støder op til lateral ventrikel (da .sons fingre). MR fra en patient med tidlig MS viser et par Dawson ‘ s fingre på sagittal væske-svækkede inversion recovery (FLAIR) billede (En). MR fra en patient med mere avanceret MS viser adskillige da .sons fingre på aksialt FLAIRBILLEDE (B).,
Figur 7. Corpus callosum læsion. Corpus callosum læsion (Arro.) er let at værdsætte på midsagittal billedet til venstre. Den samme kolossale læsion kan også ses på en aksial T2 til højre.
Figur 8. Cortical, ju .tacortical læsioner, og U-fiber læsioner. Pile: flere små sidestillede og kortikale læsioner i hele cerebrale halvkugler. Per definition kan intet hvidt stof interponere mellem en ju .takortisk læsion og Corte.., Bemærk u-fiber læsioner langs bueformede fibre i midterste venstre frontal lobe, meget karakteristisk for demyelinering og ikke set ved normal aldring eller vaskulær sygdom.
Ved hjælp af MS-Læsionschecklisten kan en kliniker score hver af de 10 læsionstyper som til stede eller fraværende og bemærke, hvor mange af hver findes på deres patients T2. / FLAIR-sekvens., Hvis ingen eller kun én af de 10 typer er til stede, og patienten ikke har en historie af MS-ligesom tilbagefald, neurologiske sygdom progression, eller abnormiteter på undersøgelse (f.eks afferente pupillary defekt, ekstraokulære eller sensorisk underskud, lange-tarmkanalen tegn), diagnosticering af demyeliniserende sygdom, der ikke bør gøres. Hos en høj sandsynlighed patient udelukker selv normale eller næsten normale cerebrale MR-fund ikke nødvendigvis en diagnose af MS., En patient kan overvejende have spinal MS, i hvilket tilfælde hjernen i vid udstrækning kan skånes for læsioner, hvorimod MR i rygmarven indeholder perifert placerede, korte segment intramedullære læsioner, der er typiske for demyelinering.6 Et andet sjældent scenarie er en patient med en historie med et klassisk MS-lignende tilbagefald (f.eks.,
En yderligere advarsel, vedrører den situation, hvor, i modsætning til forventningerne, hjernen MR-scanning, hos en patient med usandsynlig MS, viser fund, der tyder på MS (dvs flere læsioner passer MS Læsion Tjekliste kriterier). I dette tilfælde bør muligheden for præklinisk eller asymptomatisk MS—radiologisk isoleret syndrom—underholdes, selv i mangel af en klinisk historie, der er i overensstemmelse med MS., I dette tilfælde kan en mere omfattende evaluering indikeres, herunder MR i rygmarven, lumbal punktering og cerebrospinalvæske (CSF) analyse, okulær computertomografi (OCT) og henvisning til et specialiseret MS-center.
MS Læsion Tjekliste Versus Barkhof Kriterier
MS Læsion Tjekliste adskiller sig fra Barkhof kriterier for MS (Max) i 2 centrale aspekter.,7 Første, Barkhof imaging kriterier blev “skabt til at forudsige udviklingen af MS i en patient med klinisk isoleret syndrom (CIS), der tyder inflammatoriske demyelinisering, et klinisk syndrom typisk af MS. 8” Barkhof kriterier blev ikke designet til at blive anvendt til patienter uden mistanke om MS (fx et tilfælde af kronisk hovedpine), i hvem de er mere tilbøjelige til at give en falsk positiv end for sand positiv resultat.9 Denne ansvarsfraskrivelse går ofte tabt i oversættelse, delvis fordi radiologer sjældent informeres om en patients Sandsynlighed for MS., Checklisten MS læsion er et screeningsværktøj, der understreger følsomhed over specificitet, designet til at hjælpe med at udelukke MS hos en patient med lav sandsynlighed, der henvises til MR for hovedpine, træthed, svimmelhed, eller et andet ikke-lokaliserende symptom.
for det andet fokuserer MS-Læsionschecklisten udelukkende på fund, der hjælper med at differentiere MS fra andre etiologier, vigtigst af alt normal aldring og vaskulær sygdom. For eksempel hjælper subkortiske eller basale ganglia læsioner på trods af antallet ikke med at adskille MS fra mikrovaskulær sygdom., Diskrete læsioner i den underordnede temporale lob er på den anden side almindelige i MS og sjældne ved mikrovaskulær sygdom. Således er underordnede temporale læsioner inkluderet, og subkortiske og basale ganglier læsioner, på trods af deres allestedsnærværende i MS, er det ikke. Tilsvarende er kun hjernestammelæsioner, der grænser op til CSF-rummet, inkluderet. De mere indvendige hjernestammelæsioner, der ikke grænser op til CSF-rummet, forekommer i MS, men udelades, fordi de er mindre nyttige til at differentiere MS.,
MR-røde flag
for yderligere at skelne MS fra dets efterligninger udarbejdes fund, der er atypiske for MS, som MS Red Flag-listen. Screening for disse indebærer gennemgang af både T2-vægtede og ikke-T2-vægtede sekvenser. MS Red Flag-tjeklisten er beregnet til at advare klinikeren om, at en søgning efter en alternativ diagnose er i orden og kan pege på en bestemt ætiologi.7,10,11
begrænsninger af Checklistetilgangen
MS-Læsionschecklisten afspejler forfatterens erfaring og litteraturgennemgang og er endnu ikke valideret., Udviklet af en kliniker for klinikere, der er designet som et hurtigt og praktisk værktøj til at forsøge at afgøre, om MR fund støtte en diagnose af MS. MS Læsion Checkliste er ikke beregnet til at erstatte revision med kvalificeret neuroradiologists, der tager hensyn til en bred vifte af funktioner, der kan hjælpe med at diskriminere MS fra andre årsager (f.eks lesional signal intensitet på forskellige sekvenser, form, tilstedeværelse af gadolinium ekstraudstyr) og vurderer for tilstedeværelse af en bred vifte af patologiske processer.12 -, 13 en tredje begrænsning er tilgængeligheden og kvaliteten af relevante MR-billeder til gennemgang., Hvis en patients scanningsparametre afviger væsentligt fra den anbefalede MR-protokol til MS,er 14 omfattende evaluering af demyeliniserende læsioner muligvis ikke mulig.
resum.
Radiologirapporter kan være uspecifikke, hvilket giver usikkerhed om, hvorvidt MR bekræfter eller forvirrer MS-diagnosen. Omtale af demyeliniserende sygdom hos patienter med få eller ingen radiografiske egenskaber ved MS er den mest almindelige årsag til MS-fejldiagnose.,15 Det er fordelagtigt, måske endda bydende nødvendigt, for klinikere, der diagnosticerer MS, at erhverve det færdighedssæt, der er nødvendigt for uafhængigt at gennemgå hjernens MR for bevis for demyelinering. Denne artikel beskriver en praktisk, tjekliste-baserede tilgang til praktiserende kliniker og neurologi praktikant. Forhåbentlig vil offentliggørelse af MS-læsion-Tjeklisten hjælpe med at reducere MRI-understøttet fejldiagnose af, med dens deltagende psykologiske, økonomiske og medicolegal omkostninger, og stimulere forskning for at forbedre MR-rapportering i mistænkt MS.
1. Matthe .s WB. Praktisk Neurologi. O ,ford, England: Black ;ell; 1963.,
2. Rad EW e., Sahraian M. (eds), MR-Atlas af MS-læsioner. Belin, Tyskland: Springer; 2008.
3. Da .son J.. Histologi af dissemineret sklerose. Trans R Soc Edinb. 1916;50:621.
4. Brainin M, Reisner T, Neuhold a, Omasits m, L.icke L. topologiske egenskaber ved hjernestammelæsioner i klinisk bestemte og klinisk sandsynlige tilfælde af multipel sklerose: en MR-undersøgelse. Neuroradiologi. 1987;29:530.
5. Brownell B, Hughes, J. fordelingen af plaques i hjernen i multipel sklerose J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1962;25:315-320.
7., McDonald ,i, Compston A, Edan G, et al. Anbefalede diagnostiske kriterier for multipel sklerose: retningslinjer fra Det Internationale Panel om diagnose af multipel sklerose. Ann Neurol. 2001 Juli; 50 (1):121-127.
9. Liu S, Kullnat J, Bourdette D, et al. Udbredelse af hjerne magnetisk resonans imaging møde. Barkhof og McDonald kriterier for formidling i rummet blandt hovedpinepatienter. Mult Scler. 2013 juli; 19 (8):1101-1105.
10. Aliaga ES, Barkhof F. MR efterligner af multipel sklerose. Handb Clin Neurol. 2014;122:291-316.
12. Ne ,ton BD, newright K, Minkler MD, et al., Tredimensionel form og overflade funktioner skelne dissemineret sklerose læsioner fra uspecifik hvid substans sygdom. J Neuroimaging. 2017 November; 27 (6):613-619.
13. Solomon AJ, Schindler MK, Ho .ard db, et al. “Central fartøjsskilt” på 3T FLAIR MR til differentiering af multipel sklerose fra migræne. Ann Clin Transl Neurol. 2015 December 16; 3(2):82-87.
14. Traboulsee A, Simon JH, Stone l, et al. Reviderede anbefalinger fra konsortiet af MS Centers Task Force for en standardiseret MR-protokol og kliniske retningslinjer for diagnose og opfølgning af multipel sklerose., Am J Neuroradiol. 2016 Mar;37(3):394-401.
17. Comi g, Filippi M, Martinelli V, Sæt al. Magnetisk resonansafbildning i hjernestammen og fremkaldte potentielle undersøgelser af patienter med symptomatisk multipel sklerose. Eur Neurol. 1993;33(3):232-7.
18. Habek M. evaluering af hjernestammen involvering i multipel sklerose ekspert Rev. Neurother. 2013;13(3):299-311.
19. Keane JR. Internuclear ophthalmoplegi: usædvanlige årsager hos 114 ud af 410 patienter. Arch Neurol. 2005;62(5):714-717.
24. Minneboo En, Uitdehaag BMJ, Ader HJ, Barkhof F, Polman CH, Castelijns JA., Mønstre for at øge læsionsudviklingen i multipel sklerose er ensartede inden for patienterne. Neurologisk. 2005;65: 56-61.
25. Cotton f, cottoneiner HL, Joles.FA, Guttmann CRG. Optagelse af MR-kontrast i nye læsioner ved tilbagefaldsmitterende multipel sklerose fulgte med ugentlige intervaller. Neurologi / 2003; 60: 640-646.,
Ilya Kister MD, FAAN
Direktør, NYU Multipel Sklerose Fellowship Program,
Associate Professor i Neurologi, NYU School of Medicine
new York, Ny
forfatter glæder sig over, kommentarer og feedback på
Videregivelse
forfatter har tjent på scientific advisory boards for Biogen Idec og Genentech og modtaget forskningsstøtte fra Guthy-Jackson Velgørende Fond, National Multiple Sclerosis Society, Biogen-Idec, Serono, Genzyme, Genentech, og Novartis.