MANAGEMENT
Primární řízení směřuje, pokud je to možné, na konkrétní proces zodpovědný za zvýšení ICP (jako chirurgické odstranění masové léze, dexamethasone léčba edém spojené s nitrolební nádory, ovládání hydrocefalus, atd). Tyto aspekty řízení konkrétních podmínek zde nebudou přezkoumány. Budou projednána opatření pro lékařské řízení ICP., Velká část klinické práce v této oblasti byla v těžkém poranění hlavy (kriticky přezkoumána Bullockem a kolegy). Léčba se aplikuje postupně, dokud se nedosáhne kontroly ICP, a existuje řada publikovaných protokolů pro řízení ICP u pacientů s poraněním hlavy.
léčba první úrovně
Obecná fyziologická homeostáza
významné odchylky od normálního fyziologického stavu mohou nepříznivě ovlivnit ICP a / nebo mozkovou perfuzi., Pozornost je proto zaměřena na udržení dostatečného napětí arteriálního kyslíku a pacient je euvolaemický a euosmotický. Pyrexii je třeba se vyhnout, protože zvyšuje ICP, což je nezávislý prediktor špatného výsledku po těžkém poranění hlavy. Záchvaty přispívají ke zvýšené ICP a měly by být řízeny agresivně pomocí standardních antikonvulzivní načítání režimů.
CSF drenáž
Pokud se k monitorování ICP používá intraventrikulární katétr, CSF drenáž je účinnou metodou pro snížení ICP., Toho lze dosáhnout přerušovanou drenáží na krátkou dobu v reakci na zvýšení ICP. Hlavními riziky ventrikulostomie jsou infekce a krvácení. Většina studií uvádí spíše míru bakteriální kolonizace než symptomatickou infekci v rozmezí 0-19%. Výskyt hematomu přidruženého k ventrikulostomii je přibližně 2%.
Head of bed elevation
elevace hlavy lůžka na 30° zlepšuje jugulární žilní odtok a snižuje ICP., U pacientů, kteří jsou hypovolemičtí, to může být spojeno s poklesem krevního tlaku a celkovým poklesem mozkového perfuzního tlaku. Proto je třeba nejprve dbát na vyloučení hypovolemie. Poloha snímače arteriálního tlaku bude také třeba upravit, aby byla zajištěna spolehlivá měření CPP.
Analgezie a sedace
Toto je obvykle dosaženo pomocí intravenózně propofol, etomidát nebo midazolam pro podávání sedativ a morfia nebo alfentanil pro analgezii a antitusický účinek.,
neuromuskulární blokáda
svalová aktivita může dále zvýšit ICP zvýšením intrathorakálního tlaku a obstrukcí mozkového venózního odtoku. Pokud to nereaguje na analgezii a sedaci, zvažuje se neuromuskulární blokáda. Profylaktické použití neuromuskulární blokády u pacientů bez prokázané intrakraniální hypertenze však neprokázalo zlepšení výsledku. Je spojena se zvýšeným rizikem komplikací, jako je pneumonie a sepse, a zakrývá záchvatovou aktivitu.,
diuretika
nejčastěji používaným činidlem je mannitol, intravaskulární osmotikum, které může čerpat tekutinu z normálního i abnormálního mozku. Kromě toho zvyšuje srdeční předpětí a CPP, čímž snižuje ICP prostřednictvím mozkové AUTOREGULACE. Mannitol snižuje viskozitu krve, což vede k reflexní vazokonstrikci a snížení cerebrovaskulárního objemu. Hlavními problémy spojenými s podáváním mannitolu jsou hypovolemie a vyvolání hyperosmotického stavu. Osmolalita v séru by neměla být povolena, aby stoupala nad 320 mOsm / kg.,
Hyperventilace
Hyperventilace-snižuje ICP vyvoláním hypocapnoeic vazokonstrikci zprostředkovanou přes metabolické autoregulace. Hyperventilace bohužel také vyvolává nebo zhoršuje mozkovou ischémii u části pacientů. Dalším problémem je vývoj tachyfylaxe jako kompenzace systémové alkalózy. To snižuje účinek stanovené úrovně hypokapnie a ztěžuje odstavení, protože při obnovení eukapnie dochází k odskoku acidózy CSF a vazodilataci., Účinek profylaktické větrání na výsledek u pacientů s úrazem hlavy byl studován v prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie, která neprokázala žádný prospěch z hyperventilace jednoho roku po úrazu, s možným zhoršením výsledku v některých podskupinách pacientů na tři a šest měsíců.
Druhá úroveň léčby
Barbiturát kómatu,
Barbituráty ve vysokých dávkách jsou účinné při snižování refrakterní nitrolební hypertenze, ale neúčinné nebo potenciálně škodlivé jako první řádek nebo profylaktické léčby u pacientů s poraněním hlavy., Léčba barbiturátem s vysokou dávkou působí depresivní mozkovou metabolickou aktivitou. To má za následek snížení průtoku krve mozkem, který je spojen s metabolismem, a pokles ICP. Použití barbituráty v léčbě refrakterní intrakraniální hypertenze vyžaduje intenzivní sledování a je spojena s významným rizikem komplikací, nejčastější komplikací je hypotenze. To může vysvětlit nedostatek prokázaného přínosu pro výsledek při poranění hlavy., Mozková elektrická aktivita by v ideálním případě měla být sledována během vysoké dávky barbiturátů léčby, nejlépe průběžně, praskla potlačení aktivity poskytuje fyziologické koncový bod pro titraci dávky. Ukončení léčby by mělo být postupné, aby se zabránilo rebound intrakraniální hypertenzi.
optimalizovaná hyperventilace
to zahrnuje použití agresivnější hyperventilace se současným měřením jugulární žilní saturace ve snaze zabránit hyperventilaci vyvolané ischémií., Je založen na hypotéze, že po poranění hlavy dochází k oddělení průtoku krve mozkem a metabolismu. Relativní cerebrální hyperemie se vyskytuje a projevuje se jako nízký mozkový arteriální žilní rozdíl v kyslíku. U těchto pacientů by snížení objemu mozkové krve a tím i ICP hyperventilací nevedlo k mozkové ischémii. Jedním velkým problémem s touto technikou je, do jaké míry vzorků odebraných z jedné krční žárovky jsou reprezentativní saturace kyslíku krve v kontralaterální hemisféře nebo i změn v ipsilaterální hemisféře., Proto mohou být vytvořeny ohniskové oblasti mozkové ischémie, i když globální opatření naznačují dostatečný přísun kyslíku.
hypotermie
hypotermie byla vyšetřena při poranění hlavy jak jako prostředek kontroly ICP, tak jako možná neuroprotektivní strategie. Chlazení na 34°C, může být účinný při snižování refrakterní nitrolební hypertenze, ale je spojena s relativně vysokou mírou komplikací včetně plicní, infekční, koagulace, elektrolytů problémy. Zdá se také, že došlo k významnému oživení ICP, když je indukovaná hypotermie obrácena., Nedávná randomizovaná kontrolovaná studie mírné hypotermie po vážné uzavřené poranění hlavy, a to navzdory nerovnováha mezi skupinami, se nepodařilo prokázán žádný prospěch na výsledek.
Dekompresivní kraniektomii
Tato technika byla označena jako být prospěšné v řadě poruch, včetně poranění hlavy, mozkové myokardu, spontánní intracerebrální a subarachnoidální krvácení, a reyeova syndromu. Taková operace může jistě snížit ICP, ale může snížit úmrtnost na úkor nepřijatelně vysoké úrovně morbidity., K dnešnímu dni neexistují žádné potenciální randomizované kontrolované studie, které by vykazovaly přesvědčivý příznivý účinek na výsledek. Tato technika se však může ukázat jako účinná u vybraných podskupin pacientů s refrakterní intrakraniální hypertenzí.
filozofie alternativní léčby
existují alternativní přístupy k cílenému přístupu ICP k řízení zvýšeného ICP po poranění hlavy. Při léčbě založené na CPP je cílem udržet CPP nad určitou úrovní, spíše než léčit specifické úrovně ICP., Nedávná randomizovaná studie však neprokázala lepší výsledek u pacientů s poraněnou hlavou léčených protokolem založeným na CPP ve srovnání s pacienty léčenými protokolem založeným na ICP. Cílová skupina CPP měla vyšší výskyt plicních komplikací.
protokol Lund se zaměřuje na prevenci vazogenního edému. To předpokládá, narušení krev–bariéra mozku po poranění hlavy a zaměstnává řadu manipulace ke zvýšení hydrostatického a osmotického síly zvýhodňují udržování tekutin do intravaskulárního prostoru., Nekontrolované studie přinesly výsledky srovnatelné se zavedenými protokoly řízení, ale dosud neexistuje žádná kontrolovaná klinická studie prokazující nadřazenost tohoto protokolu oproti jiným metodám řízení ICP.
Cílená terapie má za cíl, aby odpovídaly metody léčby různých patofyziologických procesů a může být viděn jako logický přístup k léčbě intrakraniální hypertenze po zranění hlavy, které je jednoznačně heterogenní, multifaktoriální onemocnění., Pokračující pokrok v intrakraniální monitorovací a zobrazovací technologii pravděpodobně umožní identifikaci specifických patofyziologických profilů u pacientů. To by mělo umožnit, aby léčebné režimy byly přizpůsobeny jednotlivým pacientům s lepší vyhlídkou na lepší výsledek.