Jeden z našich NEJM Knowledge+ Internal Medicine Board Review otázky vyvolala značnou diskusi a nejistoty. Žádá žáka, aby vybral nejlepší okamžitou odpověď na pacienta s komplikací umístění centrálního žilního katétru (CVC)., Case-based otázku vyžaduje několik poznávacích kroků, včetně zvážení možných nepříznivých událostí, které by se mohlo stát po uvedení v CVC, tlumočení fyzikální vyšetření zjištění a určení vhodné intervence pro JIP nouze. Začněme tím, že se podíváme na případ.
& Otázka
83-letý muž s anamnézou hypertenze a chronické renální insuficience představuje s hlavní stížnost změněný duševní stav a teplotu 39,5°C., Jeho krevní tlak je 104/64 mm Hg, jeho srdeční frekvence je 144 úderů za minutu a jeho respirační frekvence je 25 dechů za minutu.
počáteční laboratorní vyšetření odhalí počet leukocytů 26 500 na mm3 (referenční rozsah, 4500-11 000). Analýza moči je pozitivní na dusitany a esterázu leukocytů, ukazuje 50 bílých krvinek na pole s vysokým výkonem (0-2) a odhaluje gramnegativní pruty na gramové skvrny.
pacient je léčen širokospektrými antibiotiky., Kvůli špatné cévní přístup, levé podklíčkové centrální žilní katétr je umístěn (po několika pokusech); jeho pozice je ověřen přenosný rentgenový snímek hrudníku.
O dvě hodiny později, navzdory pokračující resuscitaci a lékařské terapii, se pacient stává akutně hypotenzním s krevním tlakem 65/35 mm Hg. Kromě toho se jeho doplňková potřeba kyslíku zvýšila z 2 na 15 litrů za minutu pomocí masky bez dýchání.,
fyzikální vyšetření odhaluje tracheální odchylku doprava, chybějící dechové zvuky nad levým hrudníkem a otupělost na perkuse přes přední a zadní levou hruď.
jaký je nejvhodnější další krok při řízení tohoto pacienta?
Rozhodnutí,
- punkční Jehlou
- Umístění velkého otvoru tube thoracostomy
- Přenosný rentgenový snímek hrudníku
- CT hrudníku s intravenózní kontrast
- Okamžité torakotomie chirurgické a průzkum
Správná Odpověď,
B., Umístění velkého otvoru tube thoracostomy
Komplikace Centrální Žilní Katétr Umístění
prvním krokem při práci prostřednictvím této klinické situaci je komplexně přezkoumat komplikace, které mohou být spojeny s centrální umístění vedení v podklíčkové pozici. Pro většinu kliniků je největším problémem při umístění CVC možnost vyvolat pneumotorax. Pneumotorax však není jediným rizikem. Umístění CVC může také vést k poškození cév, nejčastěji arteriální punkcí, která může následně způsobit hemotorax.,
hemotorax a pneumotorax jsou dvě nejpravděpodobnější komplikace ve výše uvedeném případě. Oba jsou mírně častěji s subclavia než vnitřní krční CVC umístění, a lékaři mohou snížit riziko pro oba pomocí ultrazvuku v průběhu řízení. Zatímco zranění, které vede k hemotoraxu a pneumotoraxu, nastává během umístění linky, obvykle trvá nějakou dobu, než se pacient klinicky zhorší z těchto komplikací., Hemotorax může mít za následek buď fyziologii napětí nebo hypovolemický šok, který bude trvat několik minut až hodin, než se projeví, protože krev se musí hromadit v pleurálním prostoru. Pneumotorax může také vést k fyziologii napětí – ačkoli hemodynamický kompromis z toho, když je pacient na mechanické ventilaci, je obvykle rychlejší než u hemotoraxu. Je to proto, že pozitivní tlak vede k rostoucímu množství vzduchu v pleurálním prostoru během několika minut.
dvě další komplikace, které je třeba zvážit při umístění CVC, jsou arytmie a vzduchová embolie., Arytmie jsou obecně způsobené vodicí drát vstupující do pravé komory a jsou obvykle přerušeno vytažením vodicího drátu. Vzduchová embolie může nastat, jakmile je získán cévní přístup s zaváděcí jehlou a probíhají kroky k umístění katétru. Vzduch může být zachycen jehlou nebo katétrem před uzavřením všech portů. Symptomy vzduchové embolie se pohybují od dušnosti po kardiovaskulární kolaps., Jak vzduchová embolie, tak arytmie jsou komplikace, ke kterým dochází během umístění CVC, což nebylo v případě tohoto pacienta, jehož komplikace se projevily 2 hodiny po zákroku.
dlouhodobější rizika své produktové řadě patří infekce, trombóza, venózní stenózy — ale, jak již bylo zmíněno výše, tyto symptomy pacienta došlo 2 hodiny po zákroku, tak žádné z těchto rizik jsou přiměřené obavy.,
po zvážení možných komplikací a zúžil, žák by nyní měla být zaměřena na rozlišování mezi dva nejvíce pravděpodobné komplikace v tomto případě — pneumotorax a hemotorax — a pak určování nejlepší zásah.
hemotorax vs. pneumotorax
v případě nouze na JIP je prvním krokem jít do postele a vyšetřit pacienta. V tomto případě existují některé klíčové fyzické nálezy, které by měly pomoci určit příčinu hypotenze a rozlišovat mezi hemotoraxem a pneumotoraxem., Prvním pozoruhodným nálezem je tracheální odchylka vpravo, daleko od strany, kde byl postup proveden. To by mělo okamžitě vyvolat obavy z fyziologie napětí jako příčiny akutního poklesu krevního tlaku. Odchylka od strany, kde byla umístěna CVC, naznačuje, že něco vyplňuje pleurální prostor a tlačí srdce a mediastinum do opačného hemithoraxu.
nedostatek dechových zvuků nepomáhá rozlišovat mezi hemotoraxem a pneumotoraxem, protože by oba měli za následek chybějící dechové zvuky., Bicí zkouška je však užitečná při diskriminaci těchto dvou komplikací. V tomto případě je tupost perkuse vpředu i vzadu vlevo. Tento výsledek naznačuje, že v pleurálním prostoru je tekutina, nikoli vzduch. Pneumotorax by byl hyperresonantní na perkuse.
Celkově to pacienta fyzikální vyšetření zjištění v nastavení nedávné CVC umístění jsou v souladu s relativně rychle se hromadí hemotorax s výsledné napětí fyziologie.,
Okamžitou Léčbu
nejvhodnějším dalším krokem je zasáhnout na hemotorax, aby se pokusili zmírnit napětí fyziologie způsobené rychle se hromadí krev. Krev musí být vypuštěn s velkým vrtáním hrudní drén (>36 francouzská), protože je velmi pravděpodobné, že sraženina v menší ráže trubice.
Dev et al. Videa v klinické medicíně: vložení hrudní trubice. N Engl J Med 2007 Říjen; 357: e15.,
punkční Jehlou by bylo správné intervence pro pneumotorax, ale to by nebylo účinně léčit hemotorax, protože ráže angiokatr by být příliš malé, aby účinně odtok krve z hrudníku — flow by tak pomalé, že by to mít žádný vliv na napětí fyziologie, i když proceduralist se snažil odsát tak rychle, jak je to možné. Navíc je jehla obvykle umístěna ve druhém interkostálním prostoru., Vzhledem k tomu, že krev by být v závislosti hrudní zóny, bylo by nepravděpodobné, že by odtok z něčeho umístěny tak vysoko v hrudní klece.
i když někteří pacienti nakonec nutné chirurgické průzkum pleurální prostor buď pro pokračující krvácení nebo neúplně evakuovat krev, to by neměl být ten nejlepší první krok, protože to bude trvat příliš mnoho času se dostat na operační sál.
konečně, co rentgen hrudníku?
zobrazování
téměř v každé instituci trvá několik minut (ne-li déle), než se získá rentgenový snímek hrudníku., U pacientů, kteří akutně dekompenzují fyziologii napětí z hemotoraxu, by léčba neměla být zpožděna pro rentgenový snímek hrudníku. Rentgenový snímek hrudníku by pomohl rozlišovat mezi pneumotoraxem a hemotoraxem, ale fyzické vyšetření by mělo stačit.
Příklad Hemotorax
Obrázek se svolením Dr. Bruno Di Muzio a Radiopaedia.org od věci rID: 47394.,
Příklad Pneumotorax
Obrázek se svolením Dr. Ruslan Asadov, a Radiopaedia.org od věci rID: 9484.
u hemotoraxu i pneumotoraxu bychom očekávali, že silueta mediastinu a srdce bude tlačena na opačnou stranu hrudníku (tj. V případě pneumotoraxu bychom viděli pleurální linii a významnou část postiženého hemitoraxu bez označení plic., Naproti tomu hemotorax by opacifikoval celý postižený hemitorax.
u mnoha JIP by byl použit ultrazvuk lůžka k rozlišení mezi těmito dvěma etiologiemi. Ultrazvuk je často rychle dostupný na jednotce, takže by mohl být aplikován na levou hruď. Pokud by mezi hrudní stěnou a plícemi byla velká anechoická sbírka, byl by diagnostikován výpotek. Pokud by místo toho nedošlo k posunu plic, pneumotorax by byl velmi pravděpodobný. Posuvné plíce je viditelný pohyb viděný jako viscerální pleura klouže podél parietální pleury., To je vidět v normálních plicích, ale chybí v pneumotoraxu, kde vzduch nyní odděluje viscerální a parietální pleurae. Rychlé použití ultrazvuku může potvrdit fyzikální vyšetření zjištění a poskytnout lékařům větší důvěru k pohybu vpřed s potřebnou hrudníku-trubice.
Tento případ dokládá, že riziko napětí hemotorax jako komplikace CVC umístění, hodnota fyzikální vyšetření při rozlišování mezi hemotorax a pneumotorax, a význam léčení hemotorax s velkým vrtáním hrudní drén.,
Patricia A. Kritek, MD, je praktický plicní a intenzivní péče lékař a Profesor Medicíny v Oddělení Plicní a Kritické Medicíny na University of Washington, Seattle. Trénovala v interním lékařství v Brighamu a ženské nemocnici v Bostonu v Massachusetts a absolvovala stipendijní výcvik v programu Harvard PCCM. V současné době navštěvuje jak jednotku lékařské intenzivní péče, tak jednotku chirurgické intenzivní péče v UW Medical Center. Dr., Kritek je klinik-pedagog, který získal její EdM z Harvard Graduate School of Education. Podílí se na výuce a poradenství studentů medicíny, obyvatelé, a fellows. Její vzdělávací práce se zaměřila na zkoumání toho, jak nejlépe poskytnout zpětnou vazbu a vedení lékařským stážistům na všech úrovních. Dr. Kritek píše pro NEJM Journal Watch General Medicine od roku 2011 a je editorem sekce NEJM Knowledge+.