Synkopa definice a klasifikace
Přechodná ztráta vědomí (TLOC), obyčejně odkazoval se na jako mdloby, zahrnuje nejen synkopy, ale i epileptické záchvaty, psychogenní a dalších vzácných různé příčiny. Co odlišuje synkopu od jiných forem TLOC, je jeho patofyziologie, včetně přechodné globální mozkové hypoperfúze v důsledku nízkých periferních odporů a/nebo nízkého srdečního výdeje.,
Aktuální synkopa klasifikace, zavedené Evropské Kardiologické Společnosti (ESC), je patofyziologických jeden a rozlišuje tři hlavní kategorie synkopa: reflex/nervově zprostředkovaná synkopa (vazovagální, situační, karotický sinus synkopa a atypické formy); synkopa v důsledku ortostatické hypotenze (primární nebo sekundární autonomní poruchy, indukovaná léčivem ortostatickou hypotenzi, hypovolémii); a srdeční synkopa (z důvodu arytmie nebo strukturální onemocnění)., Na základě nedávného zvýšení schopnosti dokumentovat spontánní epizody synkopy existuje také nová klasifikace diferencující synkopu ve vztahu k základnímu mechanismu: bradykardie, tachykardie a žádné nebo mírné změny rytmu (hypotenze).
Epidemiologie a prognóza
TLOC/synkopa je velmi běžné v obecné populaci s kumulativní incidence první epizodě synkopy, kolem 10% až 80 let. Výsledek pacientů se synkopou souvisí spíše se závažností základního stavu než se samotnou epizodou synkopy., Při neexistenci strukturálních nebo elektrické srdeční choroby, prognóza týkající se rizika úmrtí a život ohrožující události je obecně vynikající, i když riziko recidivy synkopy a fyzické zranění mohou stále přetrvávat.
Diagnostický algoritmus
Existují různé diagnostické testy, které by měly být použity u pacientů s TLOC, ale jejich hlavní účel je poskytnout odpovědi na dvě otázky: 1) Jaká je prognóza (o smrti, závažných nežádoucích účinků a recidiv), a 2) Jaký je konkrétní příčinu a je tam účinný konkrétní strategii léčby?, Počáteční hodnocení zahrnuje historii, fyzikální vyšetření a EKG, následované počáteční stratifikací rizika a případně dalšími diagnostickými testy. Mezi ně patří tilt-tabulka testování (TTT), karotický sinus masáž, monitorování EKG (v nemocnici, Holter monitor, implantabilní smyčce, rekordéry, telemetrie), echokardiografie, zátěžové testování, elektrofyziologické vyšetření, srdeční katetrizace, neurologické vyšetření (elektroencefalografie, počítačová tomografie a magnetická rezonance, neurovaskulární studií), a psychiatrické vyšetření.,
Tilt-table test v diagnostice TLOC
Tilt-testing umožňuje reprodukci reflexní synkopy v laboratorním prostředí. Pozitivní reakce u pacientů s nervově zprostředkovaná synkopa je 61%-69% a specificita je vysoká (92%-94%). Nejčastěji se používá protokol obsahuje naklápění 70°, pasivní nevyléčitelné fáze 20 minut, aplikace 300µg-400 µg sublingvální nitroglycerin na 20 minut a dalších 20 minut stát.,
nejčastější indikací pro TTT je potvrzení diagnózy reflexní synkopy u pacientů, u kterých byla tato diagnóza podezřelá, ale nebyla potvrzena počátečním hodnocením. To zahrnuje případy s jedinou nevysvětlitelnou synkopou ve vysoce rizikovém prostředí nebo případy s opakujícími se epizodami, kdy byla kardiovaskulární příčina přiměřeně vyloučena. TTT se také doporučuje, pokud má klinickou hodnotu prokázat náchylnost pacienta k reflexní synkopě.,
Další indikace pro tilt-testování diskriminace mezi reflex synkopa a ortostatická hypotenze nebo klesá, mezi TLOC s trhavé pohyby a epilepsií a u pacientů s častými epizodami TLOC a podezření z psychiatrické problémy.
podle indukce reakcí synkopy a krevního tlaku (BP) a srdeční frekvence (HR) může existovat několik typů odpovědí na naklápěcí tabulku 1.
Tabulka 1. Různé typy odezvy na testování náklonu.,
|
Response/Diagnosis |
Characteristics |
|---|---|
|
Vasodepressor syncope |
BP falls to a systolic value <60 mmHg. HR during syncope does not fall by more than 10% of its peak value. |
|
Cardioinhibitory syncope without asystole |
HR decreases <40 beats/min. for more than 10 sec; without asystole >3 sec., BP klesá před pádem HR. |
| Cardioinhibitory synkopa s asystolie | Asystolie >3 sec.; pokles HR předchází nebo se shoduje s BP na podzim. |
| smíšená synkopa | HR se během synkopy snižuje, ale nedosahuje <40 úderů / min. nebo dosáhne <40 úderů / min. <10 sec., s nebo bez asystolie <3 sec. BP klesá před HR podzim., |
| Počáteční ortostatická hypotenze | Snížení BP >40 mmHg u stojící s spontánní a rychle normalizace, tak, že hypotenzí a příznaky trvají <30 sec. |
| Klasický ortostatická hypotenze | Snížení systolického TK o ≥20 mmHg a diastolického krevního tlaku ≥10 mmHg během prvních 3 min. po stání. |
| pozdní (progresivní) ortostatická hypotenze | pomalý a progresivní systolický pokles BP po 3.min. stát., |
| HRNCE | Zvýšení HR >30 tepů/minut nebo HR >120 tepů/minutu poté, co stála, doprovázeno příznaky a BP variabilita. |
| Negativní TTT | Synkopa, ortostatická hypotenze nebo HRNCE nejsou vyprovokováni. |
HRNCE: posturální ortostatické tachykardie syndrom
ve Srovnání s ostatními diagnostickými testy, TTT má jeden z nejvyšší diagnostické výtěžnosti pokud je výsledek abnormální, s testem, že diagnostika ve více než 50% případů., To je však situace, která existuje ve specializovaných synkopových centrech a jednotkách, kde lze stanovit diagnózu u více než 50% pacientů s průměrem tří testů na pacienta.
Role tilt-testování v péči o pacienta
Tam byly obavy, že diagnostický nástroj TTT je dostatečně vysoká, a že pozitivní TTT naznačuje přítomnost hypotenze náchylnost spíše než poskytovat diagnostika reflexní synkopy. Provedení náklonu podle pokynů ESC by však mohlo mít vysoký diagnostický výtěžek (vyšší než většina ostatních testů).,
výskyt a recidiva TLOC by mohly mít významný dopad na pohodu pacienta a sociální adaptaci. Většina testů původně provedených u těchto pacientů (většinou v obecných postupech a nikoli ve vyhrazených jednotkách synkopy) nepřináší žádné pozitivní výsledky. Stále je rozšířenou praxí odkazovat takové případy na neurologa, který provede různé testy k vyloučení epilepsie, což může být pro pacienta navíc frustrující. Obecně platí, že tyto testy mají mnohem nižší diagnostický výtěžek ve srovnání s tilt-testování., V takové situaci, schopnost aplikovat jednoduché a non-invazivní test (jako TTT), který by mohl potvrdit diagnózu nejčastější synkopa typ – reflex synkopa – má velkou hodnotu.
typ odpovědi na testování náklonu by mohl vést řízení pacientů. Pacienti s vazodepresorem a smíšenou synkopou a pacienti s ortostatickou hypotenzí potřebují především ujištění o benigní povaze stavu. Vzdělávání hraje klíčovou úlohu v tomto prostředí a zahrnuje vyhýbání se spouštěcím faktorům, zvýšení příjmu tekutin, fyzické protitlaku manévry a tilt-školení.,
správná léčba pacientů s kardioinhibitární synkopou s asystolem byla předmětem velké debaty. Otázkou je, zda by stimulace snížila recidivu synkopy. Několik randomizovaných kontrolovaných studií založených na reakci na testování náklonu přineslo konfliktní výsledky. Mezinárodní Studie o Synkopa nejasné Etiologie (Vydání-2) ukázala výrazné snížení recidivy synkopy s stimulace u pacientů s dokumentovanou asystolie během spontánní synkopa (implantable loop recorder sledování)., Vydání-2 bylo nerandomizovaným procesem, ale nedávno jeho výsledky byly potvrzeny randomizovaným vydáním-3.
v současné době není problém týkající se vhodnosti pacientek s ASYSTOLEM indukovaným TTT během synkopy zcela vyřešen. Rozhodnutí implantovat kardiostimulátor (invazivní postup) by měla být přijata v klinické souvislosti, benigní (z hlediska úmrtnosti) stav, který obvykle postihuje mladé jedince a často děti., Moje osobní zkušenost (včetně dětí) se odkazovat pacienty s TTT-indukované asystolie během synkopa k chození, pouze jako poslední možnost a v případech, hluboké asystolie (>6 sec).