Madame Lelica

Úvod

zlomeniny pubických rami u starších osob se často vyskytují v důsledku nízkoenergetického traumatu, obvykle pádu ze stojaté výšky . Tyto zlomeniny představují nejčastější typ pánevních zlomenin. Celkový výskyt zlomeniny pánevního prstence je 20-37 / 100 000 ročně . Výskyt se zvyšuje na 92/100 000 ročně při zvažování osob >pouze 65 let ., V této věkové skupině jsou zlomeniny obvykle spojeny s již existující osteoporózou . Osteoporóza a pády se s věkem zvyšují. Pokud jde o demografické změny, výskyt těchto zlomenin se ještě zvýší . Proto je prevence a léčba osteoporózy jsou významné a výzkum v této oblasti vedl k vývoji nových léků a terapeutických strategií v posledních letech . Osteoporotické zlomeniny však představují podstatnou část ortopedické traumatické chirurgie.,

celá obrazovka

Stydké kosti zlomeniny jsou klasifikovány jako zlomeniny předního pánevního kruhu a z biomechanického hlediska jsou považovány za stabilní zlomeniny, které umožňují plné zatěžování., V důsledku toho se obecně používá konzervativní léčba spočívající v analgezii a mobilizaci s tolerovanou hmotností. Na rozdíl od toho, je zkušenost, že pro mnoho pacientů, a to i za silných analgetik, časná mobilizace často není možná nebo nedostatečná a hospitalizace je nezbytná. Různí autoři poukázali na to, že izolované zlomeniny předního pánevního kruhu jsou vzácné. Typická je koexistentní léze zadního pánevního prstence ., Posouzení zadního pánevního prstence s iliosakrálními klouby a křížem je obtížné na standardním rentgenovém paprsku pánve(obr. 1A); proto často chybí zranění zadního pánevního prstence. V tomto okamžiku se detekce souběžných poranění předního a zadního pánevního prstence obvykle provádí počítačovou tomografií (CT), zatímco léze zadního pánevního prstence je častým nálezem (obr. 1b). Jinými slovy, relevantní podíl konvenčně klasifikovaných pubických Rami zlomenin ve skutečnosti zahrnuje zadní lézi, díky níž je zranění podstatně nestabilnější., To může vysvětlit selhání konzervativní léčby přetrvávající nebo dokonce progresivní bolestí a imobilizací po více než čtyřech až šesti týdnech. Kromě konvenční desku a šroub fixace, nedávné zprávy z literatury některé popisy alternativních operačních technik pro pánevní kruh zlomeniny u starších pacientů, jako ramoplasty a sacroplasty, kde zranění jsou ošetřeny kostní cement . Tyto techniky jsou založeny na principu známém z vertebroplastiky pro léčbu zlomenin komprese obratlů., Důvod zprávy o takových technikách je pravděpodobně založen na skutečnosti, že neuspokojivé kurzy těchto zranění jsou častější, než se obecně předpokládá. Celkově však existuje jen málo literatury o epidemiologii, délce pobytu v nemocnici, funkčním výsledku a úmrtnosti v důsledku těchto zranění . Účelem této studie byl založen na otázku, zda pánevní kruh zlomeniny z low-energy trauma u geriatrických pacientů nerozpoznána a neléčena, nebo ne. Abychom na tuto otázku odpověděli, zajímali jsme se o epidemiologické údaje od starších pacientů s zlomeninami pánevního prstence s nízkou energií., Navíc, byli jsme zájem především o četnost současné zadního pánevního kruhu lézí, procentuální podíl pacientů, u nichž byla operace indikována vzhledem k selhání konzervativní léčby, a je-li dříve, chirurgická léčba může být vhodná.

pacienti a metody

tato práce představuje retrospektivní, popisnou studii schválenou místní etickou komisí. Od ledna 2009 do prosince 2011 všechny po sobě jdoucí pacienti s stydké kosti zlomeniny prezentaci na náš pohotovostní oddělení úrazového centra, které byly promítány., Dalšími kritérii zařazení byly věk >65 let a nízkoenergetické trauma. Vylučovacími kritérii byly koexistentní zlomeniny v jiných oblastech těla, trauma s vysokou energií, acetabulární zlomeniny a patologické zlomeniny nádorů. Diagnóza zlomeniny pubického Ramu byla potvrzena standardním rentgenem pánve v projekci., Během období pozorování dalších zobrazovacích v podobě pánevní CT-scan byl proveden v případě zadního pánevního kruhu bolesti, jak uvádí sám pacient nebo v případě místních citlivost v oblasti klinické vyšetření, i když tento pokyn nebyl striktně dodržovány., Jako parametry studie byly shromážděny: věk; pohlaví; místo bydliště před zraněním; doba trvání akutní pobyt v nemocnici; místo pobytu po akutní pobyt v nemocnici; další zobrazovací (CT a/ nebo MRI); pokud CT-scan byla provedena, by mohl léze na zadní pánevního kruhu být označeny (ano nebo ne); Charlson comorbidity indexu (CCI); úmrtnost po 30 dnech a jednoroční mortalita. Následná data byla získána telefonickými rozhovory s pacientem, příbuznými nebo poskytovatelem primární péče., Údaje o pacientech byly uchovávány důvěrně, analyzovány anonymně a všichni autoři podepsali souhlasný závazek k důvěrnosti.

Výsledky

v období Mezi lednem 2009 a prosincem 2011, 182 pacientů starších než 65 let s stydké kosti zlomeniny diagnostikována na standardní pánevní X-ray.p.-projekci byly promítány. Padesát pacientů byly vyloučeny: 10 pacientů utrpěl high energy trauma, 24 pacientů ukázala, současné acetabulární zlomeniny, 4 pacienti trpěli patologická zlomenina, a 12 pacientů prezentovány s další zlomeniny způsobené stejnou nehodu.,

Základní charakteristiky pacientů

Devadesát-jeden (69%) pacientů bylo žít samostatně ve vlastní domácnosti, 37 (28%) pacienti byli žijící v dětském pokoji domů (NH), 1 pacient přišel z psychiatrické léčebny a pro 3 pacienty nevíme, místa jejich předchozího bydliště.,

Procento pacientů s doprovodnými zadního pánevního kruhu poranění potvrzena CT-scan

V sedmdesáti (53%) pacientů s primární CT pánve byla provedena kromě standardní X-ray pánve na základě výše uvedených kritérií (hřbetní bolest a/nebo místní citlivost). U třiceti osmi (54%) pacientů byla přítomna zlomenina zadního pánevního kruhu, většinou massa lateralis.

selhání konzervativní léčby / primární operační léčby

žádný pacient nedostal primární operační stabilizaci zlomeniny., Sekundární operační stabilizace zlomenin byla provedena u 5 (4%) ze 132 pacientů. Indikací k operaci byla založena na selhání konzervativní léčby, co jsme definována jako přetrvávající nebo dokonce rostoucí bolest způsobuje imobilizaci po více než čtyři až šest týdnů. V těchto situacích jsme postupovali následovně: bylo provedeno CT vyšetření k analýze vzoru pánevní zlomeniny. V případě souběžného poranění zadního pánevního prstence jsme indikovali chirurgickou stabilizaci zlomeniny., Jsme proto se používá perkutánní iliosacral šroub fixace pro stabilizaci zadního pánevního kruhu v kombinaci, pokud je to nutné, s plate osteosyntéza předního pánevního kruhu. Operace nebyla provedena před šesti týdny po zranění. Operační léčba spočívala v ct-řízené perkutánní iliosakrální fixaci šroubu bez zvětšení kostního cementu u všech pěti pacientů. Ve 4 případech byla intervence provedena po 6 týdnech a v jednom případě po 12 týdnech. Ve dvou z pěti případů byla provedena další stabilizace předního pánevního prstence pomocí desek a šroubů., Všichni tito pacienti získali značnou a rychlou úlevu od bolesti v důsledku stabilizace pánevního kruhu a byla možná okamžitá mobilizace.

Délka pobytu v nemocnici

Z 37 pacientů přijatých z pečovatelského domu, 28 (75.7%) byly vráceny zpět tam ve stejný den. Čtyři pacienti (10.8%) byly převedeny do rehabilitačního zařízení s akutní lékařskou péči a pět pacientů (13.5%) zůstal na univerzitní nemocnice na dva dny v průměru, než se vrátí do domova důchodců. Z 91 pacientů pocházejících z vlastního domova pouze 2 (2.,2%) z nich bylo léčeno ambulantně, zatímco ostatních 89 pacientů potřebovalo nemocniční péči. Střední délka pobytu byla 39 dní (IQR 28-52).

úmrtnost a místo pobytu jeden rok po zranění

Tabulka 2 ukazuje roční úmrtnost a změny v rezidenčním stavu. Ze 132 pacientů byly během sledování ztraceny 2 pacienti. Ze zbývajících 130 pacientů zemřelo během prvního roku 24 (18, 5%) pacientů. Čtyři (12.,5%) z těchto 24 pacientů zemřelo do 30 dnů po zranění (jeden na den 1, jeden po 2 dnech, jednou po 4 dnech, a jednou po 26 dnech) kvůli zhoršení základního kardiovaskulárního onemocnění. Zbývajících 106 pacientů rezidenční stav 1 rok po zranění byl takto: z 59 pacientů žila v jejich vlastní domov, 46 pacientů byly institucionalizovány v pečovatelském domě (NH), a jeden pacient do pečovatelského centra.,

diskuse

tato retrospektivní studie ukázala, že koexistentní zlomeniny zadního pánevního prstence u starších pacientů s diagnostikovanými zlomeninami pubického rami v důsledku nízkoenergetického traumatu jsou časté. V důsledku toho jsou tyto zlomeniny podstatně nestabilnější, což vede k delším obdobím imobilizace způsobeným bolestí. Funkční poškození znamená ztrátu nezávislosti. Mohli bychom ukázat, že 98% předchozích obyvatel komunity v naší kohortě potřebovalo pobyt v nemocnici po průměrnou dobu 39 dnů, což je výrazně delší, než uvedli jiní autoři ., Základní charakteristiky naší kohorty pacientů s průměrným věkem 83.5 let a úmrtnost 18,5% odpovídají těm, které známe z geriatrických pacientů s proximální stehenní kosti zlomeniny . Ty jsou v rozsáhlém zaměření výzkumu po celá léta, zatímco dodržování zlomenin pánevního prstence u starších pacientů chybí.

celá obrazovka

celá obrazovka

Pennal et al., v roce 1980 byli první, kdo zdůraznil, že léze předního pánevního prstence musí být spojena se zadní lézí . Obtíž spočívá v detekci lézí zadního pánevního prstence na standardních rentgenových paprscích, kde jsou často vynechány, a proto nejsou léčeny. Chcete-li získat přesnou diagnózu zlomeniny pánve, je povinné CT vyšetření. V našem kolektivu pacientů bylo provedeno CT-vyšetření kromě standardního pánevního rentgenového vyšetření pro primární diagnostiku u 70 pacientů. V 54% případů bylo možné identifikovat zadní poranění pánevního kruhu. To odpovídá výsledkům publikovaným v literatuře ., Prediktivní hodnota anamnézy a klinického vyšetření týkající se léze zadního pánevního prstence je kontroverzní . V naší sérii jsme našli pouze informace o přítomnosti nebo nepřítomnosti bolesti zadního pánevního prstence u 49 ze 132 pacientů. Vzhledem k tomuto nízkému počtu a nedostatku informací o bolesti (lokalizace, kvantifikace/ skóre) jsme se rozhodli tyto informace nepoužívat.

Henes et al. v porovnání citlivost MRI a CT závěru, že MRI je výrazně citlivější než CT pro identifikaci zadního pánevního kruhu léze .,

Otázkou však je, jak rozsáhlé primární dodatečné zobrazování se použije? Věříme, že to závisí na léčebných strategiích. V našem vzorku nemělo CT žádný vliv na primární terapii. Z tohoto důvodu se vzdáme CT-scanu pro primární diagnostiku v našem současném léčebném algoritmu (obr. 2), která byla založena v důsledku tohoto přezkumu. Na druhou stranu důrazně doporučujeme CT-scan pro přesnou diagnostiku a plánování při chirurgické léčbě.

v této studii bylo všech 132 zahrnutých pacientů primárně podrobeno neoperační léčbě., 5 pacientů (4% ) vykazovalo neúspěšný vývoj s přetrvávající bolestí a zhoršenou pohyblivostí 4 až 6 týdnů po poranění. U všech těchto pacientů byla provedena sekundární operační léčba osteosyntézou perkutánní iliosakrální fixací šroubu (všech 5 případů) a dalším předním pokovením (2 případy) (obr. 3). Srovnání těchto 5 případů s konzervativně léčenými pacienty je však nevhodné kvůli nízkému počtu operovaných pacientů a skutečnosti, že pacienti nebyli zpočátku operováni., Kromě toho nebylo cílem této studie porovnat konzervativní a chirurgickou léčbu těchto zranění. Scheyerer et al. hlášená operační léčba ve 30% případů, zatímco pacienti všech věkových kategorií a původu traumatu (High – a low-energy) byly zahrnuty . Alost et al. rozdělil pacienty do těch >65 let a <65 let, ale neměli rozlišovat mezi low – a high-energie, traumata . Shrnutí, literatura o operační léčbě zlomenin geriatrických pánevních prstenců z nízkoenergetického traumatu je omezená., Navíc autoři často nerozlišují mezi věkem pacientů a mechanismus zranění, což studované kohorty pacientů velmi heterogenních.

Dalším zajímavým zjištěním naší studie byla skutečnost, že podíl pacientů léčených ambulantně byla mnohem vyšší pro pacienty z domova důchodců (89.2%) než u předchozí společenství obyvatel (2.2%). Zde vidíme dva hlavní důvody: jeden je ztráta nezávislosti způsobená funkčním poškozením v důsledku zranění., Za tímto účelem je péče v pečovatelském domě často dostatečná, zatímco pacienti přicházející z vlastního domova potřebují alespoň dočasnou institucionalizovanou péči. Druhý bod je, že pro domov důchodců pacienti rozhodnutí, kde jsou převedeny na (zpět do domova důchodců versus přijetí do akutní nemocnice) je založena spíše na pojištění důvodů (Švýcarský systém zdravotní péče obecně není fond rehabilitace pro pacienty, kteří byly institucionalizovány před zraněním), spíše než na klinický algoritmus.

závažnými nedostatky této studie jsou chybějící údaje geriatrického hodnocení (tj.,, stav mobility, funkční stav, hodnocení kostní biologie) a míra komplikací (tj. infekce dýchacích cest, infekce močových cest). Na druhou stranu, jsme přesvědčeni, že naše začlenění kritérií se zaměřením na stydké kosti zlomenina u pacientů starších než 65 let a low-energy trauma pouze, jsou silné stránky této studie, jako je ztráta follow-up pouze dva pacienti., Včetně 132 pacientů naše studie představuje jednu z větších kohort zaměřených na osteoporotické zlomeniny pánevního prstence v důsledku nízkoenergetického traumatu, a je proto užitečným příspěvkem k velmi nízkému počtu studií dostupných v literatuře.

závěr

koexistentní zadní léze pánevního prstence při zlomenině pubic rami je častá. Na standardních pánevních rentgenových zadních lézích jsou běžně vynechány, a proto zlomeniny pánevního prstence bývají poddiagnostikovány a neléčeny., Pokud jde hojení zlomenin tato zranění obecně vykazují dobré výsledky s non-operativní léčba, ale čas pro zotavení je delší, než se obecně předpokládá.

základní charakteristiky starších pacientů se zlomeninami pánevního prstence jsou srovnatelné s pacienty s proximálními zlomeninami stehenní kosti. Na rozdíl od těch, které jsou v literatuře rozsáhle diskutovány, zlomeniny pánevního prstence u geriatrických pacientů postrádají dodržování.

vzhledem k výsledkům této studie může být vhodnější agresivnější přístup k léčbě geriatrických pacientů se zlomeninami pánevního prstence., Jednou z možností je použití nových léků s cílem urychlené hojení zlomenin, jako je parathormon 1-84, jak předložený Peichl a kol. . Lze také zvážit časnou chirurgickou terapii minimálními invazivními technikami, které mají nízkou morbiditu a jsou založeny na výsledcích systematicky nasazených CT vyšetření. Dále porovnat tyto možnosti léčby, prospektivní randomizované studie s adekvátní geriatrické posouzení, osteoporóza práce-a dobře definované funkční výsledek parametrů by bylo nezbytné.