přestože těhotenství bylo obvykle považováno za dobu emoční pohody, nedávné studie naznačují, že až 20% žen trpí během těhotenství poruchami nálady nebo úzkosti. Zvláště zranitelné jsou ženy s anamnézou psychiatrických onemocnění, které během těhotenství přerušují psychotropní léky., V nedávné studie, která prospektivně sledoval skupinu žen s historií velké deprese v celé těhotenství, 82 žen, které zachován antidepresivní léčbu během těhotenství, 21 (26%) došlo k relapsu ve srovnání s 44 (68%) 65 žen, kteří přerušili léčbu. Tato studie odhadla, že ženy, které přerušily léčbu, byly 5krát častěji recidivující ve srovnání se ženami, které udržovaly léčbu.
u žen s bipolární poruchou byla také pozorována vysoká míra relapsu. Jedna studie ukázala, že v průběhu těhotenství 70.,8% žen zažilo alespoň jednu epizodu nálady. Riziko recidivy byla významně vyšší u žen, které přeruší léčba stabilizátory nálady (85.5%) než ti, kteří drželi léčby (37.0%).
i když údaje nahromaděné v průběhu posledních 30 let naznačují, že některé léky mohou být bezpečně používán během těhotenství, znalosti, pokud jde o rizika prenatální expozice psychotropní léky, je neúplné. Proto je relativně běžné, že pacienti během těhotenství přerušují nebo se vyhýbají farmakologické léčbě.
Nové USA., FDA Těhotenství Označování a Kojení Pravidlo
V roce 1975, US Food and Drug Administration (FDA), za předpokladu, pokyny pro farmaceutické firmy pro označování léků s ohledem na jejich bezpečnost během těhotenství. Tento systém třídění používán pěti rizikových kategorií (A, B, C, D a X), na základě dat získaných z lidských a zvířecích studií. Zatímco se široce používá k rozhodování o užívání léků během těhotenství, mnozí kritizovali tento systém klasifikace, což naznačuje, že tento typ označování léků často nebyl užitečný a ještě horší může být zavádějící.,
ve snaze zlepšit přesnost a užitečnost informací o bezpečnosti léků používaných během těhotenství a kojení navrhla FDA nově navržený systém 30.Června 2015. Těhotenství a Kojení Pravidla Označování nebo PLLR zruší dopis kategorií a místo toho bude obsahovat více komplexní informace, diskutovat o možných rizik a přínosů pro matku a plod, a jak tato rizika se mohou měnit v průběhu těhotenství.,
společnosti budou muset odstranit kategorie těhotenských dopisů z označení všech léků na předpis a budou muset revidovat označení aktualizovanými informacemi. Na léky schválené před 30. červnem 2001 se PLLR nevztahuje.
Vážení Rizika
Ženy s historií psychiatrického onemocnění často přijít na konzultace ohledně užívání psychotropních léků během těhotenství. Nezřídka se ženy vyskytují s prvním nástupem psychiatrického onemocnění během těhotenství., Mnoho těhotenství je neplánovaných a může se objevit neočekávaně, zatímco ženy dostávají léčbu léky na psychiatrické poruchy. Mnoho žen může zvážit vysazení léků náhle po zjištění, že jsou těhotné, ale pro mnoho žen to může nést značná rizika.
Rozhodnutí o zahájení léčby nebo udržovací léčby v průběhu těhotenství, musí odrážet pochopení rizik spojených s fetální expozici na konkrétní léky, ale musí také vzít v úvahu rizika spojená s neléčeným psychiatrickým onemocněním matky., Psychiatrické onemocnění u matky není benigní událostí a může způsobit významnou morbiditu jak pro matku, tak pro její dítě; přerušení nebo zadržování léků během těhotenství tedy není vždy nejbezpečnější možností.
deprese a úzkost během těhotenství byly spojeny s řadou nepříznivých výsledků těhotenství. Ženy, které trpí psychiatrickým onemocněním v průběhu těhotenství, jsou méně pravděpodobné, že získat adekvátní prenatální péče a jsou více pravděpodobné, že užívání alkoholu, tabáku a jiných látek známo, že nepříznivě ovlivňují výsledky těhotenství., Několik studií popsalo nízkou porodní hmotnost a retardaci růstu plodu u dětí narozených depresivním matkám. Předčasný porod je další potenciální Těhotenská komplikace u žen, které během těhotenství zažívají úzkost. Těhotenství komplikace související s mateřskou depresí a úzkostí v pozdní fázi těhotenství byly také popsány, včetně zvýšené riziko pro s pre-eclapsia, operativním porodu, a dítě přijetí do speciální péče pro různé podmínky, včetně respirační tíseň, hypoglykémie, a předčasně narozených dětí., Tyto údaje zdůrazňují potřebu provést důkladnou analýzu rizik/přínosů těhotných žen s psychiatrickým onemocněním, včetně vyhodnocení dopadu neléčeného onemocnění na dítě a matku, jakož i rizika užívání léků během těhotenství.
jaká jsou rizika expozice lékům?
Všechny léky difuzní snadno přes placentu, a žádné psychotropní léčiva dosud nebyl schválen Food and Drug Administration (FDA) pro použití během těhotenství., Při předepisování léků během těhotenství, je třeba zvážit následující rizika spojená s prenatální expozice: riziko teratogeneze, riziko neonatální toxicita a riziko dlouhodobé neurobehaviorální následky.
Riziko Teratogeneze
základní incidence závažných vrozených vad u novorozenců narozených ve Spojených Státech se odhaduje mezi 2 a 4%. Během nejranějších fází těhotenství dochází k tvorbě hlavních orgánových systémů a je dokončena během prvních 12 týdnů po početí., Proto může být diskuse o rizicích expozice během těhotenství rozdělena podle načasování expozice nebo trimestru, se zvláštní ostražitostí kolem expozic v prvním trimestru.
teratogen je definován jako činidlo, které zasahuje do procesu vývoje in utero a vytváří určitý typ malformace nebo dysfunkce orgánů. Pro každý orgán nebo orgánový systém existuje kritické období, během kterého probíhá vývoj a je náchylný k účinkům teratogenu., Například skládání a uzavírání neurální trubice, tvořící mozek a míchu, se vyskytuje během prvních čtyř týdnů těhotenství. Většina tvorby srdce a velkých cév probíhá od čtyř do devíti týdnů po početí, i když celý první trimestr je často považován za relevantní.,
Riziko Neonatální Příznaky
Novorozenecké toxicitě nebo perinatální syndromy (někdy označované jako neonatální „odstoupení od smlouvy“) viz spektrum fyzické a behaviorální příznaky pozorované v akutní novorozenecké období, které lze přičíst drogové expozice na nebo v době dodání. Neoficiální zprávy, že atribut tyto syndromy se expozice léku musí být obezřetně interpretovány, a větší vzorky musí být zkoumán s cílem prokázat příčinnou souvislost mezi expozicí určité léky a perinatální syndrom.,
Riziko Dlouhodobé Účinky
i když údaje naznačují, že některé léky mohou být bezpečně používán během těhotenství, pokud je klinicky oprávněné, naše znalosti, pokud jde o dlouhodobé účinky prenatální expozice psychotropní léky, je neúplné. Protože neuronální migrace a diferenciace dochází v průběhu těhotenství a v prvních letech života, centrálního nervového systému (CNS) zůstává obzvláště citlivé na toxické látky v průběhu těhotenství., Zatímco expozice vůči teratogeny brzy v těhotenství může mít za následek jasné abnormality, expozic, ke kterým dochází po uzavření neurální trubice (v 32 dnech březosti), může produkovat více jemné změny v chování a fungování.
behaviorální teratogeneze se týká potenciálu psychotropního léčiva podávaného během těhotenství, který má dlouhodobé neurobehaviorální účinky. Jsou například děti, které byly vystaveny antidepresivu in utero, ohroženy kognitivními nebo behaviorálními problémy v pozdějším okamžiku během jejich vývoje?, K dnešnímu dni, několik studií systematicky zkoumán dopad působení psychotropních léků v děloze na rozvoj a chování u lidí.
antidepresiva a těhotenství
ze všech antidepresiv je fluoxetin (Prozac) nejlépe charakterizovaný antidepresivum. Údaje shromážděné z více než 2500 případů nenaznačují žádné zvýšení rizika závažných vrozených malformací u kojenců vystavených fluoxetinu. Jedna prospektivní studie 531 kojenců s expozicí SSRI v prvním trimestru (většinou citalopram, n=375) neprokázala zvýšené riziko malformace orgánů.,
několik metaanalýz kombinujících studie s expozicí SSRI neprokazuje zvýšení rizika vrozené malformace u dětí vystavených těmto antidepresivům, s výjimkou paroxetinu (Paxil). Tam byl zvláštní spor o použití paroxetinu v těhotenství, protože minulé zprávy naznačují, že první trimestr expozice paroxetinu byla spojena se zvýšeným rizikem srdečních vad, včetně defektů síňového a komorového septa. Jiné publikované studie neprokázaly zvýšenou teratogenitu paroxetinu., Důležité je, že nezávisle provedené metaanalýzy dostupných datových sad důsledně zjistily nedostatek spojení mezi expozicí paroxetinu a kardiovaskulárními malformacemi. I tak, tato zjištění vedlo FDA ke změně kategorie štítku paroxetin z C do D.
Tři perspektivní a více než deset retrospektivní studie zkoumala riziko orgánové malformace ve více než 400 případech prvního trimestru gravidity tricyklická antidepresiva Tca., Při individuálním hodnocení a při sdružování tyto studie nenaznačují významnou souvislost mezi expozicí plodu TCA a rizikem jakékoli závažné vrozené anomálie. Mezi TCA jsou často preferovány desipramin a nortriptylin, protože jsou méně Anti-cholinergní a nejméně pravděpodobně zhoršují ortostatickou hypotenzi, ke které dochází během těhotenství.,
Bupropion může být volba pro ženy, kteří nereagovali na fluoxetin nebo tricyklická antidepresiva, jako data, a tak daleko není uvedeno zvýšené riziko malformací spojených s bupropion použití během těhotenství. Nejnovější informace z registru těhotenství Bupropion vedeného výrobcem GlaxoSmithKline zahrnují údaje z 517 těhotenství zahrnujících expozici bupropionu v prvním trimestru. V tomto vzorku bylo 20 dětí s velkými malformacemi. To představuje 3.,9% riziko vrozené malformace, která je v souladu s tím, co je pozorováno u žen bez známé expozice teratogenu. Zatímco tyto informace týkající se celkového rizika malformace jsou uklidňující, dřívější zprávy odhalily nečekaně vysoký počet malformací srdce a velkých cév u kojenců vystavených bupropionu., Retrospektivní kohortová studie, včetně více než 1200 dětí vystaveny bupropionu během prvního trimestru těhotenství neprokázaly zvýšené riziko malformací v bupropion-exponované skupiny dětí ani prokázat zvýšené riziko kardiovaskulárních malformací.
Mizivé informace je k dispozici, pokud jde o reprodukční bezpečnost inhibitory monoaminooxidázy (Imao), a tyto látky jsou obecně ne použitý v těhotenství tak, že mohou vyvolat hypertenzní krizi při kombinaci s tokolytické léky, jako terbutalinu.,
S ohledem na novější antidepresiva, prospektivní data na 150 žen užívajících venlafaxin (Effexor) během prvního trimestru těhotenství naznačují, že nedochází ke zvýšení rizika závažných malformací ve srovnání s non-vystaveny ovládání. K dnešnímu dni literatura nezahrnuje prospektivní údaje o použití duloxetinu (Cymbalta).,
Další prospektivní studie hodnotila výsledky v 147 žen užívajících buď nefazodon (n=89) nebo trazodon (n=58) během prvního trimestru těhotenství a jejich srovnání s dvěma kontrolní skupiny žen vystaveny buď non-teratogenní léky (n = 147), nebo s jinými antidepresivy (n=147). Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi exponovanými a neexponovanými skupinami, pokud jde o míru vrozených malformací., V další zprávě, nebyly zjištěny žádné rozdíly v malformace sazby mezi ženy, které si mirtazapin (Remeron) (n=104) v průběhu těhotenství ve srovnání s ženami, které vzal další antidepresiva nebo ovládací prvky vystaveny známé nonteratogens.
zatímco tyto počáteční zprávy jsou uklidňující, pro stanovení reprodukční bezpečnosti těchto novějších antidepresiv jsou nutné větší vzorky. Odhaduje se, že nejméně 500 až 600 expozic musí být shromažďovány prokázat dvou-násobné zvýšení rizika pro konkrétní malformace nad tím, co je pozorováno v obecné populaci., Obecně jsou SSRI, konkrétně fluoxetin, citalopram a sertralin, antidepresiva nejčastěji používaná během těhotenství.
několik nedávných studií naznačuje, že expozice SSRI v době porodu může být spojena se špatnými perinatálními výsledky. Pozornost se zaměřila na řadu přechodných syndromů novorozenecké tísně spojených s expozicí (nebo odebráním) antidepresiv in utero. Zdá se, že tyto syndromy postihují asi 25% dětí vystavených antidepresivům pozdě v těhotenství., Mezi nejčastěji hlášené příznaky u novorozenců patří třes, neklid, zvýšený svalový tonus a zvýšený pláč. Konejšivě, tyto syndromy se zdají být relativně benigní a krátkodobé, řešení do 1 až 4 dnů po porodu bez jakékoliv konkrétní zdravotní zásah.
Tyto studie si zaslouží pečlivé zvážení, ale jeden z hlavních nedostatků je, že většina nedokázaly využít hodnotitele zaslepená matky léčbě stavu., Rozhodnutí o přijetí novorozence do školky zvláštní péče může představovat přiměřené opatření pro dítě vystavené lékům in utero a nemusí být známkou vážného problému. Dalším omezením je, že jen málo studií se pokusilo posoudit mateřskou náladu během těhotenství nebo v době porodu. Existuje dostatek důkazů, které naznačují, že deprese nebo úzkosti u matky může přispět k špatné neonatální výsledky, včetně předčasného porodu a nízké porodní hmotnosti, a to je důležité zhodnotit přínos náladu matky na neonatální výsledky.,
na Základě těchto zjištění, mnoho žen se doporučuje, aby se kužel nebo přerušit léčbu Ssri před dodáním; nicméně, tato strategie není prokázáno, že změna neonatální výsledky. Důležité je, že novorozenecké účinky byly hlášeny jak s neléčenými poruchami nálady, tak s úzkostnými poruchami, stejně jako s léky, a omezené studie tyto proměnné dostatečně škádlily., Jedním důležitým aspektem je, že vysazení nebo snížení dávky mediace v druhé polovině těhotenství může zvyšovat riziko poporodní deprese, poporodní období je časem zvýšené náchylnosti k psychiatrickému onemocnění a deprese nebo úzkosti během těhotenství byla spojena s poporodní deprese.
dalším problémem bylo, že použití SSRI u matek může být spojeno s vyšším než očekávaným počtem případů přetrvávající plicní hypertenze novorozence (PPHN)., V jedné zprávě bylo použití antidepresiva SSRI po 20. týdnu těhotenství významně spojeno se šestinásobným větším rizikem PPHN. Pokud předpokládáme, že tato zjištění jsou správná, riziko je stále relativně malé; autoři odhadují riziko PPHN na méně než 1% u kojenců vystavených SSRI in utero. Od první zprávy na toto téma, tři studie zjistili, žádnou spojitost mezi antidepresivy použití během těhotenství a PPHN, a jedna studie ukázala, mnohem nižší riziko než 1% původně hlášeny., Tato zjištění společně přivést na otázku, zda existuje souvislost a naznačují, že pokud existuje riziko, to je mnohem nižší, než uvádí v původní zprávy z roku 2006.
dosud pouze dvě studie systematicky zkoumaly dopad expozice antidepresiv in utero na vývoj a chování u lidí., První z těchto studií sledovala kohortu 135 dětí, které byly vystaveny buď tricyklická antidepresiva nebo fluoxetin (Prozac) v průběhu těhotenství (nejčastěji během prvního trimestru) a porovnání těchto subjektů do skupiny non-vystaveny ovládání. Výsledky naznačily, žádné významné rozdíly v IQ, temperament, chování, reakce, nálady, roztěkanost, nebo úroveň aktivity mezi exponované a non-vystaveny děti sledoval až do 7 let věku., Novější zpráva ze stejné skupiny, která sledovala kohortu dětí vystavených fluoxetinu nebo tricyklickým antidepresivům po celou dobu těhotenství, přinesla podobné výsledky. Autoři uzavírají, že jejich nálezy podporují hypotézu, že fluoxetin a tricyklická antidepresiva nejsou behaviorální teratogeny a nemají významný vliv na kognitivní vývoj, jazykových nebo chování.
stabilizátory nálady
u žen s bipolární poruchou může udržovací léčba stabilizátorem nálady během těhotenství významně snížit riziko relapsu., Nicméně, mnoho léků běžně používaných k léčbě bipolární poruchy nesou některé teratogenní riziko při použití během těhotenství.
obavy týkající se expozice plodu lithiu byly obvykle založeny na časných zprávách o vyšších rychlostech kardiovaskulárních malformací (např. Ebsteinova anomálie) po prenatální expozici tomuto léku. Novější údaje naznačují, že riziko kardiovaskulárních malformací po prvním trimestru gravidity lithium je menší než předchozí hodnocení, a se odhaduje na 1 v roce 2000 (0.05%) a 1 v 1000 (0.1%)., Ve srovnání s lithiem je prenatální expozice některým antikonvulzivům spojena s mnohem větším rizikem malformace orgánů. Použití karbamazepinu v prvním trimestru (Tegretol) bylo spojeno s 1% rizikem defektu neurální trubice. Ze všech léků používaných pro psychiatrické poruchy je ten s největším potenciálem závažných vrozených vad valproát (kyselina valproová, Depakote). Faktory, které zřejmě zvyšují riziko teratogeneze patří vyšší mateřském séru antikonvulzivní hladiny a expozice více než jedné antikonvulzivní., S rizikem defekt neurální trubice v rozmezí od 1 do 6%, tento lék je často považován za jeden z posledních resort v reprodukčním věku žen, vzhledem k riziku teratogenity je vysoká ve velmi časné fázi těhotenství, než mnohé ženy uvědomí, že jsou těhotné.
Prenatální expozice kyselinou valproovou byla také spojena s charakteristické kraniofaciální abnormality, kardiovaskulární malformace, defekty končetin a pohlavních anomálií, stejně jako jiné centrální nervový systém strukturálních abnormalit., Také expozice valproátu během těhotenství byla spojena s horším neurokognitivním vývojem u dětí ve věku do tří let. Ve stejné studii použití lamotriginu (diskutováno níže) neovlivnilo neurokognitivní vývoj.
Zatímco ostatní antikonvulziva jsou častěji používána v léčbě bipolární poruchy, tam jsou jen omezené informace o reprodukční bezpečnost tyto novější antikonvulziva, konkrétně gabapentin (Neurontin), oxkarbazepin (Trileptal), tigabine (Gabitril), levetiracetam (Keppra), zonisamid (Zonegran)., Jedna zpráva vyvolala obavy ohledně možné teratogenity topiramátu (Topamax).
existuje však rostoucí množství informací o reprodukční bezpečnosti lamotriginu (Lamictal), což může být pro některé ženy užitečnou alternativou. Mezinárodní registr těhotenství Lamotrigine byl vytvořen společností GlaxoSmithKline (GSK) v roce 1992 za účelem sledování těhotenství vystavených lamotriginu pro výskyt závažných vrozených vad. Údaje z registru nevykazovaly zvýšené riziko malformací spojených s expozicí lamotriginu.,
Další data z Severo-Americké Anti-Epileptický Lék Registru indikuje výskyt velkých malformací v celkem 564 dětí užívajících lamotrigin v monoterapii byla 2,7%; nicméně, pět dětí měl ústní rozštěpy, což naznačuje, prevalence sazba 8,9 na 1000 porodů. V porovnání skupiny 221,746 neexponované narození, míra prevalence pro ústní rozštěpy byl 0.37/1000, což znamená 24-násobné zvýšení rizika orálních rozštěpů u dětí užívajících lamotrigin. Jiné registry však neprokázaly tak významné zvýšení rizika orálních rozštěpů., Je důležité uvést toto riziko do perspektivy. Pokud budeme předpokládat, že nálezy ze Severní Ameriky registru jsou pravdivé, absolutní riziko, že dítě s rozštěpem rtu nebo patra je o 0,9%.
atypická antipsychotika (podrobněji popsaná níže) se často používají k léčbě akutních příznaků bipolárního onemocnění, stejně jako k udržovací léčbě. Zatímco údaje týkající se reprodukční bezpečnost těchto novějších látek je omezeno, žádné studie dosud ukázaly, žádné teratogenní riziko spojené s touto třídou léků., Z tohoto důvodu, některé ženy se mohou rozhodnout používat atypické antipsychotikum v průběhu těhotenství (zejména v prvním trimestru) aby se zamezilo použití známo, teratogen, jako je lithium nebo kyselinou valproovou.
léky proti úzkosti
důsledky prenatální expozice benzodiazepinům byly diskutovány již více než dvacet let. Tři prospektivní studie podporují absenci zvýšeného rizika malformace orgánů po expozici benzodiazepinů v prvním trimestru., Kontroverznější byla otázka, zda expozice benzodiazepinů v prvním trimestru zvyšuje riziko specifických malformací. Ačkoli počáteční zprávy naznačují, že může existovat zvýšené riziko rozštěpu rtu a patra, novější zprávy neprokázaly žádnou souvislost mezi expozicí benzodiazepinům a rizikem rozštěpu rtu nebo patra. Toto riziko– pokud existuje — je stanovena na 0,7%, a přibližně deset-násobné zvýšení rizika pro orální rozštěp přes pozorovanou v obecné populaci., Nicméně, pravděpodobnost, že žena vystavena benzodiazepinů v prvním trimestru porodí dítě s vrozenou anomálií, i když výrazně zvýšil, zůstává méně než 1%.
v Současné době žádné systematické údaje jsou k dispozici na reprodukční bezpečnost non-benzodiazepinová anxiolytika látky jako buspiron a hypnotické agenti zolpidem (Ambien) a zalepion (Sonáta). Proto se tyto léky nedoporučují používat v těhotenství.,
Anti-Psychotické Léky
kromě atypické antipsychotické léky je popsáno výše, nedávné studie neprokázaly teratogenní riziko spojené s vysoce nebo středně potence neuroleptické léky; nicméně, nedávná meta-analýzu dostupných studií uvést vyšší riziko vrozených malformací po prvním trimestru gravidity low-potence neuroleptický agentů., V klinické praxi se při léčbě těhotných žen s psychiatrickým onemocněním doporučují neuroleptika s vyšší účinností, jako je haloperidol (Haldol), Perfenazin (Trilafon) a trifluoperazin (Stelazin).
Atypické antipsychotické léky jsou stále více využívány k léčbě spektra psychiatrických poruch, včetně psychotické poruchy a bipolární poruchy, stejně jako léčbě refrakterní deprese a úzkostných poruch., První a největší publikované prospektivní studie na reprodukční bezpečnost atypické agens za předpokladu, uklidňující údaje pokud jde o riziko malformací v prvním trimestru, i když aripiprazol (Abilify) nebyl mezi léky studoval. Vyšetřovatelé prospektivně sledoval skupinu 151 žen užívajících olanzapin (Zyprexa), risperidon (Risperdal), kvetiapinu (Seroquel), nebo klozapin (Klozapin) a porovnání výsledků kontrol bez vystavení známé teratogeny., Mezi skupinami nebyly žádné rozdíly, pokud jde o riziko závažných malformací nebo míry porodních nebo novorozeneckých komplikací.
i když jsou tyto informace uklidňující, není zdaleka definitivní a pro poskytnutí více informací o reprodukční bezpečnosti těchto léků jsou vyžadovány větší studie. Za tímto účelem, Národní Těhotenství Registru byl vytvořen, aby prospektivně shromáždit informace týkající se výsledků u kojenců vystavených in utero těchto novějších atypických antipsychotik.
USA, Food and Drug Administration (FDA) nedávno aktualizované štítky pro celou třídu antipsychotik, aby zahrnovaly varování týkající se užívání antipsychotik (typických i atypických látek) během těhotenství. Nové štítky léků nyní obsahují více podrobností o možném riziku abnormálních svalových pohybů (extrapyramidové příznaky nebo EPS) a abstinenčních příznaků u novorozenců vystavených těmto lékům během třetího trimestru těhotenství. Tato doporučení byla odvozena z hlášení nežádoucích účinků., I když to může signalizovat potenciální problém spojený s expozici antipsychotické léky, to nepřináší přesné informace o výskytu nepříznivé události.
nejnovější informace o psychiatrických poruchách během těhotenství naleznete na našem blogu.
Jak mohu získat schůzku?
konzultace týkající se možností léčby lze naplánovat voláním našeho koordinátora příjmu na čísle 617-724-7792.
těhotenský výzkum na Cwmh
v současné době provádíme několik studií souvisejících s depresí a těhotenstvím., Chcete-li se dozvědět více o této studii nebo se zaregistrovat do našeho registru výzkumných pacientů, klikněte zde