To byla výsada moci přečíst článek, „Laparoskopická obrácení Hartmann postup“ ještě před jeho zveřejněním. Diskutovaná zjištění jsou velmi podobná našim časným zkušenostem s použitím laparoskopického přístupu k obrácení kolostomie.
postup Hartmann zůstává standardní operací pro levostrannou patologii tlustého střeva, která není přístupná k okamžité reanastamóze., Couvací kolostomii k obnovení střevní kontinuity je velká břišní operace, která historicky výsledky v prodloužené zotavení, delší pobyty v nemocnici, významnou nemocnost a úmrtnost, a dlouhodobé komplikace, jako je kýly. Protože rizika spojená s provozem, historicky téměř 50% pacientů rozhodnou vzdát kolostomie obrácení a udržet jejich kolostomie i přes fyzické a psychické problémy spojeny., Nedávno jsme provedli studii porovnávající naše výsledky pro 22 laparoskopické versus 22 otevřené kolostomické zvraty a naše výsledky byly srovnatelné s výsledky uvedenými v tomto článku. Prokázali jsme výrazně méně intraoperační ztráty krve, méně pooperačních komplikací, rychlejší návrat funkce střev a kratší pobyty v nemocnici pro laparoskopickou skupinu. Na základě těchto zjištění, jsme přesvědčeni, že laparoskopický přístup k kolostomie obrácení může zvýšit chtějí nebo ochotu pacientů s levostrannou kolostomií podstoupit reanastomosis.,
Naše chirurgická technika pro laparoskopické zvrat levostranná kolostomie je podobná té popisované v článku s několika malými rozdíly. Všichni pacienti dostávají předoperační střevní přípravek a klystýr k evakuaci rektálního pahýlu. Pacienti jsou umístěni v modifikované poloze litotomie a je umístěn třícestný katétr Foley. Naše umístění portů se liší od umístění uvedeného v tomto článku. Umístění portu souvisí s umístěním předchozích břišních řezů a stomie., Používá se buď místo kolostomie, nebo se provádí otevřená řezací technika pro přístup do peritoneální dutiny. Pokud se předchozí řez střední čáry rozšíří na epigastrium, počáteční port je umístěn v místě kolostomie. Kolostomie je mobilizována a nejvíce distální segment kolostomie je přeťala se sešívačkou na mukokutánní junkce. Na sešité tlustého střeva je stažena zpět do břicha a 10 mm balón tip trokar je umístěn v před kolostomie stránky.,
je-li přítomen řez dolní středové čáry, počáteční přístup k peritoneální dutině se obvykle získává otevřenou technikou pod přímým viděním v levém horním kvadrantu. V tomto řezu je umístěn port 5 nebo 10 mm. Obvykle se používají celkem tři porty, přičemž třetí je umístěn vlevo od středové čáry superiorly. Výhodou těchto umístění portů je, že se lze vyhnout hustým adhezím, které se často vyskytují podél předchozího řezu střední čáry, a minimalizovat adheziolýzu.Ostrá adheziolýza se provádí za účelem mobilizace sleziny a levého tlustého střeva., Předchází se nadměrné adheziolýze předchozího řezu střední čárou. Dále je identifikován rektální pahýl. Pokud byly polypropylenové stehy umístěny na konečníku v době počáteční operace, mohou výrazně pomoci při lokalizaci rektálního pahýlu. Další pomůckou při vymezení konečníku je vložení rektálního dilatátoru nebo tuhého sigmoidoskopu transanálně. Jakmile je rektální pahýl vizualizován, je podle potřeby rozřezán, aby se umožnila sešívaná anastomóza. Při rozsáhlých adhezích v pánvi a u žen, které měly předchozí hysterektomii, může být močový měchýř přilnavý k konečníku., Tento vztah může být obtížné interpretovat laparoskopicky. V tomto bodě, 300-400 ml fyziologického roztoku se přikape přes trojcestný katétr, aby zajistily, že konečník je bezpečně zbaví. Ten sešitý vlevo tlustého střeva je pak vyveden přes předchozí stomické stránky po 10 mm balón tip trokar je odstraněn. Kovadlina pro kruhovou sešívačku je zajištěna v lumenu levého tlustého střeva. Dvojtečka se pak vrátí do břicha a balónkový port je nahrazen. Kruhová sešívaná anastomóza se pak provádí pod přímou laparoskopickou vizualizací.,
Použití této techniky umožňuje určité výhody oproti otevřené technika a může vysvětlit snížení morbidity, které jsme zažili v naší studii. Jak tento článek zmiňuje, laparoskopický přístup poskytuje lepší vizualizaci sleziny flexure umožňující rutinní mobilizaci. Mobilizace slezinné flexe v otevřené technice vyžaduje větší řez střední čáry, což může vést ke zvýšenému riziku pooperační morbidity., Splenic mobilizace je nutné často pro tuto operaci, aby se snížilo napětí na anastomóza s jeho výsledné anastamotic dehiscence nebo tvorby striktur.
Vyhnout se předchozí střední řez přístupem břicha laterálně může pomoci zabránit střevní zranění. V našich případech je břicho vždy zadáno na místě vzdáleném od předchozích řezů. Udržování našich portů na levé straně těla se středová čára často zcela vyhýbá. Tímto způsobem jsme v naší sérii neměli žádné viscerální zranění.,
existují další dlouhodobé komplikace, o kterých se domníváme, že jsou sníženy pomocí laparoskopického přístupu. Patří mezi ně tvorba incizních kýly a případně obstrukce tenkého střeva z dalšího adhezivního onemocnění. Ty ještě nebyly plně vyhodnoceny, protože je zapotřebí delší období sledování.Zdá se, že použití laparoskopické techniky pro obrácení kolostomií nabízí oproti otevřenému přístupu výrazné výhody. Mělo by však být jasné, že tato operace vyžaduje zkušeného laparoskopického chirurga., Náš přepočítací koeficient byl 9%, což je podobné kurzu uvedenému v tomto článku. Důvody pro konverzi zahrnují husté adheze nebo neschopnost adekvátně mobilizovat rektální pahýl; oba mohou být určeny diagnostickou laparoskopií a často nevyžadují delší dobu. Naše zkušenosti a zjištění jsou v souladu s těmi, které jsou uvedeny v tomto článku. S menší nemocnost, kratší pobyty v nemocnici a rychlejší zotavení období, laparoskopické kolostomie uzavření by měl být pokus o chirurgy s pokročilé laparoskopické dovednosti.