DISKUSE
Jsme v poslední době prokázáno, na základě kohorty pacientů z MDACC, že u pacientů s Mezinárodní Prognostický Skórovací Systém nízko – a středně-1 rizikem MDS lze rozdělit do 3 kategorií s významnými rozdíly v mediánu přežití. Vzhledem k tomu, že u pacientů v rizikové kategorii 1 byl medián přežití >80 měsíců, medián přežití prudce klesla na 26,6 a 14,2 měsíce pro kategorie 2 a 3, respektive., Také jsme ukázali, že pouze 20% kohorty spadlo do příznivé kategorie 1, což znamená, že v průměru 8 z 10 pacientů s MDS s nižším rizikem bude mít výrazně zkrácenou délku života.
historicky většina kliniků poskytovala podpůrnou péči pouze pacientům s nižším rizikem mezinárodního prognostického bodovacího systému. Léčba obvykle není zahájena, dokud není prokázána progrese onemocnění (zvýšené procento výbuchů dřeně nebo progresivní pancytopenie, potřeby transfúze)., Tento přístup se řídí údaji, které naznačují, že mezinárodní prognostický bodovací systém pacientů s nižším rizikem bude mít v závislosti na jejich věku odhadované přežití 2, 4 až 11, 8 let.1 naše předchozí studie prokázala, že pacienti klasifikovaní mezinárodním prognostickým bodovacím systémem jako nižší riziko představují heterogenní skupinu týkající se výsledku. Až donedávna by tyto znalosti nevedly k žádným změnám v klinické praxi, protože nebyla k dispozici žádná účinná terapie specifická pro MDS. Od roku 2002 se to mohlo změnit se vznikem 3 schválených léků k léčbě MDS., 5-Azacitidin,7 5-aza-2′ – deoxycitidin,5 a lenalidomid mají aktivitu v MDS. Ale pouze ten je jasně schválen pro MDS s nižším rizikem a u pacientů s anémií závislou na transfuzi a Chromo-některé abnormality 5Q.
o konkrétní příčině úmrtí u pacientů s nižším mezinárodním skóre prognostického systému je známo jen málo. Vzhledem k pokročilému věku na prezentaci, MDS-specifická léčba by pravděpodobně mít malý nebo žádný přínos, pokud většina úmrtí byla kvůli věku-souvisejících komorbidit., V této studii jsme pozorovali, že ve skutečnosti 85% všech úmrtí v naší populaci pacientů s Mezinárodní Prognostický Skórovací Systém nízká nebo střední-1 skóre došlo v důsledku základního onemocnění, spíše než jiné nesouvisející příčiny. Je třeba poznamenat, že tato skupina pacientů neobdržela žádnou specifickou formu léčby pro své MDS, a proto zde uvedené údaje odrážejí přirozený průběh pacientů s onemocněním s nižším rizikem bez specifického zásahu. V souladu s předchozími zprávami byla 10 Většina MDS související mortality způsobena infekcemi., Naše studie také poskytuje důkazy o měnících se trendech v tresce, přičemž podíl infekcí v posledních 3 desetiletích klesá, zatímco hemato-logické příčiny neustále rostou. Důležité je, že jsme také zjistili zlepšení přežití s časem., I když nemůžeme odpovídat za žádné konkrétní intervence, která vyústila v tento jev, to může být vysvětleno zlepšením podpůrné péče, včetně více agresivní transfuze přístupy, použití růstových faktorů pro cytopenic pacientů více nedávno, stejně jako více účinné antimikrobiální látky používají jak v profylaxi a v průběhu aktivní infekce.
také jsme prokázali, že srdeční příhody byly hlavní příčinou úmrtí u pacientů, kteří pravděpodobně zemřeli na příčiny nesouvisející s MDS., Transfuzní hemosideróza, dobře popsaný špatný prognostický marker u MDS, může přispět k kardiomyopatii.11 Protože stanovení základní příčiny kardiomyopatie je obtížné bez biopsie, je možné, že u významného počtu pacientů, kteří zemřeli na srdeční příčiny smrti byla výsledkem MDS. Proto může být skutečná treska související s MDS v naší kohortě pacientů vyšší než 85%.,
s ohledem na zde uvedené údaje je třeba zvážit včasnou terapeutickou intervenci u pacientů s nižším rizikem, kteří mohou mít špatné prognostické rysy, s cílem zlepšit přežití a kvalitu života. To by mohlo zahrnovat použití nižších dávek / plánů hypomethylačních činidel, kombinace lenalidomidu s růstovými faktory nebo novější vyšetřovací přístupy pro tuto skupinu pacientů.
dalším důležitým problémem je zjistit, zda byly ne-MDS kody podobné nejčastějším Kodům v populacích jiných než MDS., Podle Centra pro Kontrolu a Prevenci Nemocí, top 3 Rybky ve Spojených Státech (2006) pro věkovou skupinu 65 let a starší jsou, v sestupném pořadí: kardiovaskulární onemocnění (29%), malignity (22%) a cerebrovaskulární urážky (o 6,7%).12 V tomto smyslu se koda nesouvisející s MDS v naší sérii shodují s kodami obecné populace. Tato analýza je komplikována zjištěním, že intrakraniální krvácení a kardiomyopatie mohou být také spojeny s MDS.
současná studie má určitá omezení. Nejdůležitější související s kohortou pacientů zde studovaných., Abychom zde provedli podrobnou retrospektivní analýzu, analyzovali jsme skupinu pacientů hodnocených v 1 hlavním referovacím centru. Je možné, že vlastnosti těchto pacientů horší než u jiných pacientů léčených v dalších centrech, a že příčinou smrti mohl být odlišné u pacientů s nižším rizikem onemocnění dříve v průběhu jejich onemocnění, nebo ne podle terciární péče center. Například medián přežití pacientů zahrnutých do naší studie byl o něco kratší, než bylo dříve hlášeno u pacientů s nižším rizikem., To lze vysvětlit zjištěním, že přežití měřené v naší studii odráží přežití z doby postoupení do našeho centra spíše než z doby diagnózy MDS. To je problém, spojených s povahou doporučení do značné cancer center a nemůže být řízen ve většině případů, a to je pravděpodobně také obtížné kontrolovat čas počáteční identifikace cytopenie na doporučení hematologa. Definice v době přežití by však neměly mít vliv na skutečnou příčinu smrti, a proto by neměly mít vliv na závěry vyvozené z našich výsledků., Další omezení mohou vyplývat ze zjištění, že pacienti podle naší instituce bude pravděpodobně mít více komplikované klinické funkce a nemusí být reprezentativní pro low-rizikových pacientů obecně. Protože všichni pacienti účastnící se této studie byly buď Mezinárodní Prognostický Skórovací Systém nízká nebo střední-1, závěr může být ještě vypracovány, že tam jsou pacienti s špatný výsledek v nízké rizikové skupině, a většina z nich zemře MDS-související příčiny., Je třeba také poznamenat, že i když jsme pozorovali trend k méně ledvin-související úmrtí, počet pacientů je příliš malý na jakékoliv závěry v tomto ohledu. Další omezení se týká našich ne mít údaje o počtu krevních destiček a aloimunizace stav pacientů, kteří zemřeli z krvácivých komplikací. Tato data by byla zajímavá pro přezkoumání našich současných transfuzních strategií u pacientů s MDS ohroženými krvácením., Musíme si také uvědomit, že za zlomek našich pacientů, dokumentující lékař shrnul COD jako, například, „selhání kostní dřeně,“ „MDS“, nebo „progrese onemocnění,“ všechny, které by mohly zahrnovat některé z MDS-související následky, jako jsou infekce nebo krvácení. To je jasná obtížnost tohoto typu retrospektivního přehledu grafů, který nelze překonat.
konečně identifikace příčiny smrti jako související s MDS nutně neumožňuje závěr, že včasná intervence sníží úmrtnost., Protože potenciální nemoc-změna terapie byl teprve nedávno schválen pro MDS, drtivá většina pacientů v naší kohortě neobdrželi takové terapie, a proto současná studie není schopna vyvodit závěry, pokud jde o přínos rané intervence. Prospektivní randomizované studie budou potřebné ke stanovení klinického přínosu včasné léčby u nízkorizikových MDS.
Na závěr jsme zde ukázali, že většina pacientů s MDS s nízkým rizikem zemře na příčiny související s jejich základní malignitou., Identifikace pacientů s rizikem špatného výsledku a následného včasného zásahu by mohla v budoucnu potenciálně vést ke zlepšení přežití.