Abstrakt
zpráva o dvou případech opakovaná spontánní hemartrózy koleno. V těchto případech se laterální meniskus bylo značně potrhané a malé trubkovité měkkých tkání s pulzací byl identifikován na synovii v posterolaterální rohu během artroskopické operaci kolenního kloubu. Jemné uchopení této tkáně kleštěmi vedlo k pulzujícímu krvácení, které se zastavilo elektrokoagulací., Tato měkká tkáň byla považována za zdroj krvácení, protože po operaci nebyla pozorována žádná recidiva hemartrózy. Bylo vysoce pravděpodobné, že tato měkká tkáň byla prasklým koncem laterální dolní genikulární tepny nebo její větve. Tato kazuistika silně podporuje teorii, že krvácení z periferních tepen zadní části laterálního menisku je příčinou spontánní rekurentní hemartrózy kolena.
1., Úvod
opakovaná Spontánní hemartrózy kolenního kloubu je poměrně vzácná porucha, nejčastěji pozorovány u starších pacientů s osteoartrózou. Od první zprávy Wilsona bylo synovium považováno za původ krvácení a synovektomie byla považována za nejrozumnější léčbu. V roce 1994 však Kawamura et al. hlášeno pět případů spontánní rekurentní hemartrózy kolena, ve které byla při artroskopickém vyšetření odhalena degenerativní klapka zadní roh laterálního menisku., U těchto pacientů neměl zkušenost opakující se hemartrózy po artroskopická resekce poraněné laterální meniskus, což naznačuje, že původ krvácení bylo periferních tepen zadního rohu laterálního menisku . Od této zprávy existují některé zprávy podporující tuto teorii . V některých případech bylo při artroskopickém vyšetření pozorováno krvácení ze zadní části laterálního menisku . Mezi těmito zprávami, Sasho et al., zjištěné pulzující krvácení, což naznačuje, arteriální krvácení v procesu debridement laterální meniskus, který navrhl přímé krvácení z boční genicular tepny. Samotná arteriální struktura jako zdroj krvácení však nebyla v žádném případě zjištěna. Máme zprávy, dva případy opakovaná spontánní hemartrózy koleno, v níž pulzující měkkých tkání s trubkové konstrukce jako zdroj krvácení byl identifikován v posterolaterální rohu během artroskopické operaci kolenního kloubu.
2. Kazuistika
2.1 ., Případ 1
64letý muž měl opakující se bolestivé otoky levého kolena po dobu jednoho měsíce bez traumatické epizody. Jeho anamnéze bylo všední a pouze některé anti-pobuřující drogy byly pořízeny sporadicky pro bolest kolena po hemartrózy došlo. Třikrát za měsíc dostal punkci kolenního kloubu a pokaždé byla nasávána krvavá tekutina. Rentgenové snímky levého kolena ukázaly laterální dominantní osteoartrózu (Obrázek 1) a MRI ukázaly, že zadní část laterálního menisku byla roztrhaná (Obrázek 2).,
ve čtyřech měsících po nástupu příznaku byla provedena operace bez použití turniketu. Artroskopické vyšetření ukázalo, že boční prostor měl těžkou degenerativní změny a že téměř žádný menisku látky, včetně menisku ráfku, byl zaznamenán ve střední a zadní části laterální meniskus, i když zadní roh zůstal., Na exponovaném synoviu za touto oblastí byla identifikována 3-4 mm široká vyčnívající tubulární měkká tkáň (obrázek 3). Byla to pulzující, a když jemně uchopení této tkáně s kleštěmi, pulzující krvácení z horní strany měkké tkáně bylo prokázáno, který zastavil elektrokoagulace. Po 54 měsících po operaci nebyla pozorována žádná recidiva hemartrózy.,
(a)
(b)
(a)
(b)
2.2. Případ 2
71letá žena s dvouletou anamnézou recidivujícího otoku levého kolena. Otok se vždy objevil po sportovní aktivitě, ale neměla jasnou historii traumatu. Byla hypertenzní a užívala hypotenzory, ale její anamnéza byla jinak nezanedbatelná. Během těch dvou let si nechala čtyřikrát propíchnout levé koleno krvavou tekutinou., Rentgenové snímky levého kolena ukázaly laterální dominantní osteoartrózu (obrázek 4) a MRI ukázaly, že střední a zadní části laterálního menisku byly roztrhány (obrázek 5).
po 28 měsících po nástupu příznaku byla operace provedena bez škrtidla. Artroskopické vyšetření prokázalo, že boční oddělení mělo pozoruhodnou degenerativní změnu. A střední a zadní části laterálního menisku byly degenerativně roztrhané a v těchto částech nebyla ponechána téměř žádná meniskální látka. Na exponovaném synoviu za touto oblastí byla identifikována 2-3 mm dlouhá vyčnívající tubulární měkká tkáň o průměru 3-4 mm (obrázek 6)., Bylo pulzující a na jeho vrcholu byla pozorována červená skvrna, což naznačuje koagulovanou krevní sraženinu. Jemné uchopení kleštěmi vedlo k pulzujícímu krvácení z horní části této měkké tkáně, která přestala elektrokoagulací. Po dobu 64 měsíců po operaci nedošlo k recidivě hemartrózy.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskuse
pokud Jde o etiologii opakovaná spontánní hemartrózy kolenního kloubu u starších, synovie byla považována za původ krvácení, dokud zpráva Kawamura et al. ., Od Zprávy Kawamury et al. periferní tepny zadní části laterálního menisku byly ve většině případů rozpoznány jako původ krvácení . V některých zprávách bylo během artroskopické operace pozorováno krvácení ze zadní části laterálního menisku ., Toto zjištění, spolu s faktem, že opakování hemartrózy neměl nastat po boční meniskektomie sám , nebo boční meniskektomie následuje koagulace , byl na základě teorie, že původ krvácení bylo periferních tepen zadní část laterálního menisku. V těchto zprávách však nebyla během operace zjištěna samotná arteriální struktura v zadní části laterálního menisku, což by bylo přímým důkazem této teorie.,
Máme hlášeny dva případy opakovaná spontánní hemartrózy koleno, v níž pulzující měkkých tkání s tubulární struktury byl identifikován na exponovaných synovii v posterolaterální rohu během artroskopické operaci. Vzhledem k jeho tvaru, existující pulzaci a pulzujícímu krvácení z vrcholu jemným uchopením bylo vysoce pravděpodobné, že tato měkká tkáň byla prasklým koncem tepny., Elektrokoagulace této měkké tkáně vedla k žádnému opakování hemartrózy po operaci po dobu delší než čtyři roky, což naznačuje, že to byl zdroj krvácení v našich případech. Z anatomického hlediska to byl roztržený konec laterální dolní genikulární tepny nebo její větve. Arnošt a Warren prokázali, že laterální dolní genikulární tepna byla umístěna velmi blízko okrajové hranice laterálního menisku. Sašo et al. navrhl, že pulzující krvácení během laterální meniskektomie bylo způsobeno přímým krvácením z laterální genikulární tepny.,
laterální dolní genikulární tepna a její větve dodávají zadní část laterálního menisku . V našich případech, zadní část laterální meniskus bylo značně potrhané a téměř žádné menisku látky, včetně menisku ráfku, byla pozorována, což naznačuje, že při laterální meniskus byla odtržena od jeho soutoku s synovii, tepna byla natržená s jeho koncem odešel na exponovaných synovii a byl identifikován jako pulzující měkkých tkání během operace., Proto naše případy silně podporují teorii, že krvácení z periferních tepen zadní části laterálního menisku je příčinou spontánní rekurentní hemartrózy kolena. Ačkoli Sasho et al. pozorované pulzující krvácení indikující arteriální krvácení během laterální meniskektomie nebyla detekována samotná arteriální struktura. Pokud víme, existuje pouze jedna případová zpráva, která ukazuje roztržený konec pulzující cévy u pacienta rekurentní hemartrózy kolena ., V této zprávě byl během artroskopického vyšetření pozorován roztržený konec pulzující cévy za okrajem laterálního menisku a koagulace cévy vedla k žádnému opakování hemartrózy . Operativní zjištění tohoto případu byla velmi podobná nálezům našich případů.
pokud jde o příčinu krvácení z tepny při spontánní rekurentní hemartróze, Kawamura et al. navrhl, že tahání a tržnou ránu do větví genicular tepen zásobujících periferní okraj laterální meniskus by mohl být přímou příčinou krvácení do kloubu., V našem případě, nicméně, tahání tepny není pravděpodobné, že nastat, protože téměř žádný meniskus látky zbylo, což způsobuje žádné kontinuity tepny s meniskus. V našem případě to bylo nejvíce pravděpodobné, že trombus vytvořený na konci tepny byl odpojen v důsledku mechanického podráždění s kolenem pohybu, což způsobuje krvácení do kloubu, že zvýšený nitrokloubní tlak způsobený krvácení vedlo k zastavení krvácení s tvorbou trombu na konci tepny, a že tento trombus byl oddělen později, což způsobuje intraartikulární krvácení znovu., Tento cyklus byl pravděpodobně příčinou opakující se hemartrózy v našich případech. V našich dvou případech bylo pravděpodobné, že uchopení konci tepnu při operaci způsobil odtržení trombu, což vede ke krvácení, a že elektrokoagulace byla úspěšná v trvalé uzavření konci tepny.
i když mediální-dominantní osteoartróza je častější než laterálního-dominantní osteoartrózy, většina případů se opakovaná spontánní hemartrózy kolenního jsou spojeny s boční-dominantní osteoartrózy a/nebo laterálního menisku zranění ., To lze vysvětlit umístěním a velikostí genikulárních tepen. Boční nižší genicular tepny kurzy přiléhající k periferní hranici laterální meniskus , vzhledem k tomu, že mediální genicular tepen není ovšem tak blízko k mediální meniskus. Také boční nižší genicular tepny je mnohem větší, než mediální genicular tepen .
od začátku operace jsme nepoužívali škrtidlo, což nám umožnilo detekovat pulzaci měkké tkáně. Pokud bychom použili škrtidlo, nemuselo to být v našich případech zjištěno., Když pacient recidivující hemartrózy koleno se setkal, zvláště když takový pacient má boční-dominantní osteoartrózy a/nebo roztrhané laterální meniskus, je vysoce pravděpodobné, že původ krvácení je pobočka boční nižší genicular tepny, která proniká a zásobuje laterální meniskus. A na začátku artroskopické operace pro takový případ se nedoporučuje použití turniketu.
souhlas
písemný informovaný souhlas byl poskytnut každým pacientem ohledně podání k publikaci.,
konkurenční zájmy
autoři prohlašují, že ohledně zveřejnění tohoto článku neexistuje střet zájmů.