US Pharm. 2017;42(1):41-44.
ABSTRAKT: neuralgie Trojklanného nervu (TGN) je náhlý nástup, krátké trvání, ale oslabující neuropatické bolesti vyplývající z komprese pátého hlavového nervu, vysráží každodenní činnosti, jako je žvýkání a mluvení. Tento chronický stav je nejčastější u starších žen, postihující až 27 na 100 000 jedinců po celém světě., První linie farmakologické léčby pro TGN je antikonvulzivní karbamazepin, s oxkarbazepin používá pro svůj podobný mechanismus, ale mírnější profil nepříznivého účinku. Za druhé-line farmakoterapii (baklofen, lamotrigin) jsou považovány za užitečné doplňky, s méně dobře-studoval léky nebo chirurgii jsou vyhrazena, pokud standardní léčba je neúčinná nebo není tolerována pacientem.,
neuralgie Trojklanného nervu (TGN), nebo tic douloureux, je rychlý nástup bodnutí, jednostranné obličeje, bolest, trvající několik sekund až minut, vyvolané jednoduché činnosti, jako je jídlo, čištění zubů, mluvení, nebo jsou vystaveni výboj studeného vzduchu. TGN se odhaduje na přibližně 12,6 až 27 na 100 000 jedinců po celém světě1,2 a je nejčastější u žen starších 50 let.3 ve Spojených státech je prevalence TGN 15, 5 případů na 100 000.,4
tento“ blesk “ bolesti pochází z pátého kraniálního nervu, který má tři divize poskytující pocit různým oblastem obličeje. Oční nerv (V1) podporuje pocit pro oči a čelo, čelistní nerv (V2) do tváře a horní ret regionu, zatímco mandibulární nerv (V3) inervuje čelisti oblast, která se podílí na kousání, žvýkání a polykání. Bolest TGN pochází z maxilárních a mandibulárních divizí., TGN je spojena s vyšší mírou deprese, protože kvalita života pacienta může být ovlivněna chronickou bolestí a antidepresiva mohou být nezbytná.5
patogeneze a diagnóza
mechanismy zapojené do patogeneze TGN nejsou jasně pochopeny. Předpokládá se, že cévní komprese, typicky žilní nebo arteriální smyčky při vstupu trigeminálního nervu do ponů, má za následek fokální demyelinizaci trigeminálního nervu.,6-8 TGN je kategorizován třemi způsoby: idiopatická nemá jasnou příčinu, klasické je způsobena komprese hlavových nervů V, a sekundární je důsledkem základního onemocnění, jako je nádor nebo roztroušené sklerózy.9 klinické nálezy, historie a podrobné vyšetření hlavy, krku, zubů a čelisti zůstávají primárními metodami k vyloučení dalších příčin neuropatické bolesti. Neuroimaging pomocí MRI se používá diagnosticky, pokud je podezření na kompresi nervů nebo pokud by měl být zvážen chirurgický zákrok. Farmakoterapie zůstává primární léčbou TGN.,
První Linie Lék Terapie
Karbamazepin: na Základě klinických studií, karbamazepin je založena první linii léčby volbou pro TGN; to je také jediný FDA-schválený lék s konkrétní údaj pro TGN.10-13 obvyklá počáteční dávka karbamazepinu je 100 až 200 mg dvakrát denně, podávaná perorálně, která může být zvýšena dle snášenlivosti k udržovací dávce 600 až 800 mg denně v rozdělených dávkách. Maximální dávka by neměla překročit 1 200 mg denně., Tyto pomalé titrace v dávce snižují účinky centrálního nervového systému (CNS), jako je ospalost, závratě, ataxie a nystagmus. Karbamazepin je blokátor sodíkových kanálů s napětím, který zastavuje šíření akčního potenciálu, mechanismu léčby epilepsie. Inhibice tohoto „opakovaného vypalování“ činí karbamazepin vhodnou primární léčbou TGN. Karbamazepin je také indikován k léčbě pacientů s bipolárním onemocněním, kteří nejsou schopni tolerovat jiné léky na mánii, jako je lithium nebo valproát.,10-13
karbamazepin může změnit stav kostní dřeně, což vede ke snížení počtu červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček, což je stav známý jako aplastická anémie. Tak, pacienti by měli být nabádáni, aby znát příznaky a symptomy myelosuprese, s rutinní krevní obraz provádí během prvních 3 měsíců léčby a četnost se stanoví na základě výsledků.14 Karbamazepin stimuluje uvolňování antidiuretického hormonu (ADH), zvyšuje reabsorpci vody a pravděpodobnost hyponatrémie, která může mít negativní dopad u starších pacientů léčených pro TGN., Tato populace může také zaznamenat změny mineralizace kostí, protože při chronickém podávání karbamazepinu bylo pozorováno snížení hladin vitaminu D.15
karbamazepin je dobře známý induktor CYP450 3A4, přičemž jsou hlášeny významné lékové interakce, jako je snížený warfarin nebo perorální antikoncepční účinnost.16 Vyšší sérové hladiny karbamazepinu výsledek, pokud je lék podáván současně s inhibitory CYP450, včetně makrolidových antibiotik, valproát, azolovými antimykotiky, a grapefruitový džus., Tyto účinky dohromady mohou být náročné pro lékaře ošetřujícího staršího pacienta, kde je výskyt TGN nejvyšší.17
karbamazepin je kontraindikován u osob s populací východní a jihovýchodní Asie, které byly pozitivně testovány na alelu HLA-B*15: 02.18 tito jedinci jsou vystaveni zvýšenému riziku vývoje Stevens-Johnsonova syndromu (SJS) a toxické epidermální nekrolýzy (TEN). I když je tato reakce velmi nepravděpodobná, je fatální a karbamazepin by měl být okamžitě přerušen, pokud je hlášena vyrážka.,
Oxkarbazepin: Oxkarbazepin je keto analog karbamazepin, proléčivo konvertován na aktivní metabolit, 10-monohydroxy derivace. Léčivo se zahajuje jako perorální dávka 600 mg denně a zvyšuje se o 300 mg na celkovou denní dávku 1 200 až 1 800 mg denně. Mechanismus účinku je stejný jako karbamazepin, ale oxkarbazepin také snižuje aktivitu vysokonapěťových aktivovaných vápníkových kanálů., Oxkarbazepin má méně nežádoucích účinků a lékových interakcí než karbamazepin a je vhodnou alternativou pro pacienty v pokročilém věku s dysfunkcí ledvin, jater a srdce. Od oxkarbazepin je analog karbamazepin, rovněž je třeba se vyhnout u pacientů vyjadřující genetickou HLA-B*15:02 alela kvůli vzácné kožní reakce.19,20
stručně řečeno, karbamazepin a oxkarbazepin zůstávají zlatým standardem farmakoterapie TGN. Antikonvulziva by měla být pečlivě titrována s častým sledováním nežádoucích účinků a lékových interakcí., Tabulka 1 shrnuje karbamazepin a oxkarbazepin jako léčbu první linie pro TGN.
Druhá-line farmakoterapie
tyto léky jsou vyhrazeny pro pacienty, kteří nereagují na karbamazepin a oxkarbazepin, nebo máte obavy s nežádoucí účinky a lékové interakce, protože jsou považovány za podpůrné pro TGN řízení. Kromě toho je k dispozici méně studií pro důkaz jejich účinnosti.,
lamotrigin: Lamotrigin je antikonvulzivum, které potlačuje rychlé vypalování neuronů a vytváří blokádu sodíkových (Na+) závislou na napětí a použití, stabilizující neuronální membrány. Dochází také ke snížení uvolňování glutamátu, excitačního neurotransmiteru. Pro TGN poskytuje lamotrigin účinnou doplňkovou terapii.21 Lamotrigin se podává perorálně v dávce 25 mg denní dávka pro první 2 týdny, a pak se zvýšila na 50 mg denně po dobu týdnů, 3 a 4, až do celkové dávky lamotriginu dosáhne 400 mg denně (ve dvou rozdělených dávkách)., U pacientů užívajících souběžnou léčbu s induktory CYP3A4 by měla být zahájena s lamotriginu v dávce 50 mg jednou denně s titrací směrem nahoru, dle potřeby na 100 mg jednou denně ve 3 týdnu, 200 mg jednou denně, v týdnu 5, 300 mg jednou denně, v týdnu 6 a 400 mg jednou denně, v týdnu 7. U pacientů užívajících inhibitor CYP3A4, by měli začít s nižší dávkou (12.5-25 mg) každý druhý den, a být zvýšena o 25 mg každé 2 týdny, celkem 400 mg za den., Při léčbě lamotriginem byly hlášeny potenciálně fatální kožní reakce, zejména v počátečních týdnech léčby, a pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě přerušili léčbu při prvních známkách vyrážky.22
baklofen: baklofen je relaxant kosterního svalu, který působí jako agonista kyseliny gama-aminomáselné typu B (GABAB). Léčba baklofenem umožňuje zvýšený příliv chloridových iontů a uzavření presynaptických vápníkových kanálů, což snižuje uvolňování excitačních vysílačů v CNS ke snížení svalových křečí., Pro léčbu bolesti Baclofen snižuje látku P v míše. Počáteční dávka baclofen pro TGN je 15 mg denně, podávaná perorálně ve třech rozdělených dávkách, s postupným titrace a udržovací dávka 50-60 mg denně. U TGN je pozorován baklofen, který snižuje počet bolestivých epizod a prodlužuje remisi.23
potenciací GABA může baklofen vyvolat ospalost a respirační depresi v případě předávkování. Lék by měl být pomalu zúžen a náhlý stažení se nedoporučuje, protože může dojít k odskočení spasticity, halucinací a záchvatů.,24
tabulka 1 shrnuje účinky lamotriginu a baklofenu jako farmakoterapie druhé linie pro TGN.
refrakterní terapie
Gabapentin: Gabapentin je analog GABA, který je považován za cenný pro léčbu neuropatické bolesti.25 lék moduluje uvolňování GABA bez přímého účinku receptoru. V CNS gabapentin váže vápníkové kanály typu N, což vede ke snížení vstupu vápníku do neuronů. Gabapentin je zahájena perorálně v dávce 300 mg denně pro TGN a může být zvýšena na 300 mg každé 2 až 3 dny, dle snášenlivosti., Maximální denní dávka gabapentinu je 1 800 mg. Nejčastějšími účinky spojenými s gabapentinem jsou ospalost, závratě, ataxie, bolest hlavy a třes. S tímto analogem GABA jsou spojeny minimální lékové interakce.
botulotoxin typu a (Botox-a): Botox-a byl pozorován jako účinná terapie pro několik neurologických patologií, včetně bolesti hlavy.26-28 zabraňuje uvolňování acetylcholinu závislého na vápníku k vyvolání svalové relaxace., Ačkoli účinnost tohoto toxinu v TGN není zcela pochopena, předpokládá se, že uvolňování nociceptivních modulačních peptidů inhibuje centrální a periferní senzibilizaci.29.
V několika klinických studiích, standardní dávka přípravku Botox-k léčbě TGN byla 25 až 100 Iu injekce do spouštěcí zóny, s úlevu od bolesti trvající až 12 týdnů. Hlášené nežádoucí účinky zahrnovaly asymetrii obličeje a edém v místě injekce, který byl tolerován pacienty s krátkou dobou zotavení.,Pro stanovení dlouhodobého klinického výsledku Botoxu-a v léčbě TGN bude zapotřebí 30-32 dalších studií.
Další Látky: Pacienti mohou zažít průlomové bolesti nebo zvýšené trvání a intenzita TGN, což vyžaduje použití silných opiátů, analgetik, jako je morfin nebo oxycodone. Obavy z použití agonistů mu-opioidního receptoru zůstávají potenciálem extrémní sedace, závislosti a respirační deprese v případě předávkování.,33
bylo pozorováno, že dopaminový blokátor pimozid má určitý přínos pro TGN, který nereaguje na léčbu první linie karbamazepinem.34 existuje však obava z extrapyramidových účinků a srdečních arytmií s tímto antagonistou dopamine2 (D2), zejména u starších pacientů.34 proto se pimozidu vyhýbá většina lékařů pro terapii TGN.
lidokain je blokátor sodíkových kanálů, který zastavuje šíření akčního potenciálu v centrálním a periferním nervovém systému., Farmakokinetika tohoto anestetika omezuje jeho použití, protože jeho krátký poločas snižuje trvání analgezie lidokainu na ne více než 24 hodin, pokud je podáván prostřednictvím IV pro TGN.35 kromě toho mohou vyšší dávky lidokainu snížit vedení myokardu a vyvolat třes a abnormální pocity v končetinách.35
Fosfenytoin je proléčivo antikonvulzivního fenytoinu., Pacienti, kteří se stali refrakterní na perorální léky, projevující se v akutní krizi TGN, může zažít úlevu od bolesti přibližně 48 hodin trvání se tento sodíkový kanál blocker, dokud se ostatní farmakologicko-terapeutická činidla jsou považovány za nebo poskytnout analgezii, než chirurgický zákrok.36
chirurgie: chirurgie je vyhrazena pro pacienty, kteří bez úspěchu vyzkoušeli alespoň tři léky nebo nemohou tolerovat nežádoucí účinky nebo lékové interakce. Chirurgie by měla být pečlivě zvážena, protože některé postupy jsou invazivní, využívají anestezii a zvyšují pravděpodobnost infekcí., Mezi nejčastěji používané metody patří mikrovaskulární dekomprese, rhizotomie a radiochirurgie gama nože.37
závěr
farmakologická léčba zůstává počáteční léčbou pacientů s TGN, přičemž antikonvulzivní karbamazepin je zavedenou léčbou první linie. Léky druhé linie se přidávají, pokud pacient není schopen tolerovat nepříznivé účinky nebo lékové interakce. Lékárníci hrají jedinečnou roli při sledování pacienta pro tyto výsledky., Klinické studie rozšířily možnou roli jiných léků pro léčbu této neuropatické bolesti a tyto mechanismy by měly být dále vyhodnoceny jako možnosti, jak tuto chronickou bolest v budoucnu zvládnout.