Abstrakt
Myelografii je téměř devadesát-rok-stará metoda, která prošla stabilní vývoj od zavedení vodě rozpustné kontrastní látky na CT myelografii. Od zavedení magnetické rezonance do klinické rutiny v polovině-1980, role myelografii se zdálo být stále méně důležité, v páteře, diagnostika, ale je to stále metoda, která je pravděpodobně dokonce vyšší MRI pro speciální klinické problémy., Tento dokument stručně shrnuje historický vývoj myelografii, popisuje techniku, a popisuje aktuální údaje, jako je detekce SSR netěsnosti nebo krční kořenové avulze.
1. Úvod
způsob, který známe jako „myelografii“ byl poprvé popsán Sicard a Forestier v roce 1921; do konce roku 1920, se stala zavedenou metodou ., V roce 1944, jedlá oleje (Lipiodol) byl nahrazen Iophendylate (Pantopaque) jako kontrastní látky pro intratekální aplikace, ale pořád, postup zůstal propracované: kontrastní látka, která byla použita po intratekální injekci musela být stažena do sání na konci řízení, a kontrastní činidlo sám nebyl bez nežádoucích účinků . Přesto byla po desetiletí myelografie jedinou diagnostickou metodou, která umožnila získat informace o strukturách měkkých tkání v páteřním kanálu., Herniace disku, zúžení durální vak v důsledku krvácení nebo nádoru, stejně jako rozšíření o intramedulární nádor, a kompresi nervového kořene, které nebyly viditelné na konvenční X-ray by mohlo být zobrazeny.
V sedmdesátých a osmdesátých letech, zavedení počítačové tomografie a ve vodě rozpustné neiontové kontrastní látky vyrobené postup jednodušší provádět, bezpečnější a diagnosticky přesnější. Myelo-CT byl poprvé publikován v roce 1976 Di Chiro a Schellinger a brzy se stal standardním postupem.,
poté se MR imaging dostala do klinické rutiny a během několika let vypadala myelografie zastarale. Hledání „myelografii“ v kombinaci s „počítačová tomografie“ a/nebo „magnetické rezonance“ na PubMed přinesl výsledky, uvedené v Tabulce 1 za posledních šest let; podle těchto údajů, myelografii je nejlepší roky byly zřejmě více než na konci roku 1980. Zdálo se, že metoda byla na stejným způsobem, že pneumencephalography šel o dvě desetiletí dříve: z klinické praxi do archivu historii medicíny., Postupně si však radiologové a klinici uvědomili, že MR, i když v mnoha aspektech Nadřazený, nemohl odpovědět na všechny otázky týkající se patologie páteře.,r>
dnes je myelografie stále zavedena jako bezpečná metoda pro některé zvláštní klinické problémy., Cílem tohoto krátkého příspěvku je podělit se o naše zkušenosti, který je založen na asi 6000 myelographies za posledních 17 let—pokud jde o procesní aspekty a přístrojového vybavení a diskutovat o označení, kde myelografii zůstává metodou volby i v počátku 21.století.
2. Myelografie: Jak To Uděláme?
V mnoha případech, u pacientů plánovaných pro myelografii již mají předchozí zobrazovací studie; tyto jsou posuzovány provádějící lékař před zákrokem studovat individuální anatomii (např.,, skolióza, Baastrup) a zvolit nejvhodnější úroveň pro punkci. Postup by měl být prováděn s nejnižší možnou radiační expozicí; to vyžaduje nejmodernější fluoroskopické zařízení. Používáme víceúčelový systém Siemens Artis (Siemens Medical Systems, Erlangen, Německo) s plně naklápěcím pacientským gaučem (Obrázek 1). Punkce se provádí s pacientem ve vzpřímené poloze, to znamená, že sedí na speciálně konstruované židle; pacienti jsou instruováni, aby forma „kočičí klenuté zpět“ (viz Obrázek 2).,
myelografii pracovišti. Stůl je sklopný o více než 90°, takže lze dosáhnout polohy hlavy dolů.
Dobrovolník prokazující pacient pozice pro lumbální punkci.,
To není v souladu s pokyny pro myelografii společně definovány American College of Radiology a Americké Společnosti Neuroradiologii, které naznačují, leže; podle našich zkušeností však sedí jen několik minut (s podporou, pokud je to nutné) je možné pro většinu pacientů, a to výrazně zjednodušuje lumbální punkce. Zaoblená záda zajišťuje, že spinózní procesy v bederní páteři jsou co nejvíce rozptýleny.,
Jsme se obvykle provádí lumbální punkce v bederní úrovni 2/3; to zajišťuje, že nemáme náhodou defekt conus, a to je právě to, nad klinicky nejčastěji postižené segmenty tak, aby se předešlo defektu do herniated disk. Standard pro punkci je 20 G (0,9 mm) 90 mm Quinckeho jehly (Pic Indolor, Artsana S. p.A., Grandate, Itálie).
v rutinních postupech se pro laboratorní studie odebírá 5-10 ml CSF. Pak, kontrastní látky (Iopamiro (bederní: 200 a 300, 10 ml; cervikální: 300, 20 ml), Bracco, Miláno, Itálie) se podává injekčně pod fluoroskopické kontroly., To umožňuje okamžitě identifikovat a opravit náhodné injekce do epidurálního prostoru a zkontrolovat, zda je tok kontrastu zablokován. Obrázek s jehlou in situ je pořízen pro dokumentaci, poté je jehla odstraněna. Gauč pacienta se otáčí do vodorovné polohy, přičemž pacient je stále v“ sedící “ poloze na židli.
Pro bederní myelografii, kontrastní náplň by měla dosáhnout až na hrudní úrovni D10 tak, že conus je v ceně., Speciální židle je pak odstraněn, pacient se obrátil v poloze na břiše na břiše a durální vak a kořen plnění jsou popsány v přísné.p.-zobrazení a otočením C-oblouku tak, že bederní kořeny jsou optimálně zobrazil, že je asi 25° boční v každém směru (Obrázek 3).
Standardní projekce v poloze na břiše. Zleva doprava: a.p., asi 25° vlevo a vpravo pro zobrazení kořenů bederního nervu., Pořizování těchto snímků pod fluoroskopickou kontrolou zajišťuje, že i se stabilizačním materiálem na třech úrovních jsou kořeny viditelné od jejich původu až po foramen.
pak je stůl nakloněn tak, aby se pacient dostal do vzpřímené (stojící) polohy. A. p. a šikmé záběry jsou opakovány a funkční obrázky v ohybu a rozšíření jsou pořízeny. Pokyny ACR / ASNR nezmiňují tyto další projekce; podle našich zkušeností však mohou být diagnosticky nejdůležitější ze studie (obrázek 4)., Celý postup netrvá déle než pět minut pro zkušený tým.
(a)
(b)
(a)
(b)
Diagnostická hodnota dodatečné svislé/funkční názory. (a) prodloužení (vlevo) ukazuje výrazné zúžení průměru sagitálního duralového vaku přímo nad stabilizací. Nález v ohnuté poloze (vpravo) je normální., Tyto informace nelze získat pouze v náchylné poloze. (b) šikmé pohledy, horní: náchylná Poloha, spodní: pacient stojící vzpřímeně. Zkrácení levého kořene L4 a stlačení levého původu L5 jsou viditelné pouze ve svislé poloze.
Pro krční myelografii, které jsme provádět pouze vzestupně prostřednictvím lumbální punkce z bezpečnostních důvodů, je důležité instruovat pacienta, aby držet hlavu v záklonu, během kontrast injekce, která je, zatímco stále leží na boku. Tím je zajištěno, že kontrastní látka nevstupuje do intrakraniálních prostorů CSF., Obvykle je nutné naklonit hlavu pacienta o 10-15°, aby prošel hrudní páteří. Opět platí, že kontrastní tok nahoru je následován fluoroskopií. Když kontrast dosáhne spodní části krční páteře, pacient se otočí na žaludek. Tuto rotaci by měl provádět tým, nikoli samotný pacient, aby se zabránilo nadměrnému pohybu, který by mohl vést kontrastní sloupec nechtěně daleko nahoru. Pacientova hlava musí zůstat sklopená. S pacientem v náchylné poloze ležící na žaludku, a.p. a šikmé pohledy jsou vzaty (obrázek 5).,
Krční myelografii (vleže). Se sklopenou hlavou pacienta je dostatek času na získání obrazů, které ukazují kořeny cervikálního nervu ve vysokých detailech, aniž by ztratily kontrast. (Standardní projekce jako obrázek 3).
3. Myelografie: Kdy To Uděláme?
většina pacientů v naší instituci je odkázána na myelografii ortopedickými chirurgy a neurochirurgy., Tabulka 2 a obrázek 6 ukazují, že dnes je celkový počet těchto postupů nižší než 45% toho, co bylo před deseti lety.,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Development of myelography exams at the authors’ institution 1999–2009.,
Kromě pacientů, kde PAN zobrazovací není možné z bezpečnostních důvodů (např. kardiostimulátor), těžká kvalita obrazu v důsledku rozkladu na kovové implantáty, klaustrofobie, nebo v případech, kdy kyfoskolióza umožňuje akvizici obrazu a výkladu velmi obtížné, nicméně, stále ještě existují indikace pro myelografii jako nezávislý diagnostický nástroj.
MRI se zdá být ideálním nástrojem pro zobrazování páteře, protože má některé zjevné výhody oproti myelografii / myelo-CT: žádná bederní punkce, žádná rentgenová expozice, žádná intratekální kontrastní činidla, vynikající kontrast měkkých tkání.,
Moderní MRI, nicméně, není automaticky lepší než „staromódní“ myelografii: Bartynski a Lin ukázaly, že nervový kořen komprese v bočním výklenku je podceňován MRI v téměř 30% chirurgicky potvrzených případů ve srovnání s pouze 5 až 7% v myelografii., Zatímco studie zveřejněné v roce 2005 viděl, žádný rozdíl v diagnostické a prediktivní hodnota myelografii, myelo-CT a MRI v případech závažné spinální stenóza, nedávná Japonská studie zjistila, myelografii s CT myelografii „více spolehlivé a reprodukovatelné než MRI“ při rozhodování, na které úrovní dekompresní bederní operace by měla být provedena. Navíc, a to zejména důležité v případech, kdy operace je popsána, MRI má tendenci podceňovat šířka páteřního kanálu a foramina, čímž spinální stenóza se objeví závažnější než myelografii/myelo-CT .,
zvláštní klinickou situací, která vyžaduje podrobné zobrazování s vysokým rozlišením, je avulze cervikálního kořene. Typické meningokéla je snadno identifikovat v kterékoliv zobrazovací modality, ale starší studie vyplývá, že myelografii je lepší MRI ve vymezení ventrální a dorzální rootlets s přesností 85% pro CT myelografii ve srovnání s 58% pro MRI ve vztahu k intraoperační nálezy., Novější studie uvádějí, přesnost 88% na MRI a citlivost 100% pro CT s koronální a šikmé koronální přeformátování názory tak, že další studie budou nutné definitivně rozhodnout, která metoda je nejvhodnější v tomto nastavení. Většinou používáme kombinovanou myelografii a myelo-CT s dobrými výsledky (Obrázek 7).,
(a)
(b)
(a)
(b)
Krční kořenové avulze po nehodě motocyklu. a) myelografie vykazuje traumatické pseudoceles C7-D1. Kořeny nejsou rozeznatelné. (b) Tenký-sekce (1,25 mm) myelo-CT a přeformátování koronální obrázky jasně ukazují, kompletní avulze ventrálního a dorzálního kořínky.,
Podmínkou, která nedávno získala určitou pozornost, je chronický intrakraniální subdurální hematom způsobený únikem mozkomíšního moku. Případové zprávy ukazují, že MR imaging je zjevně nižší než myelografie při lokalizaci místa úniku. V některých případech jsme udělali stejnou zkušenost; možnost dynamicky vizualizovat a zaznamenávat tok kontrastu činí myelografii v těchto případech metodou volby (Obrázek 8).,
(a)
(b)
(a)
(b)
Spinální CSF únik způsobuje subdurální hematom. (a) vlevo: únik kontrastu doleva na úrovni kořene D11. Vpravo: o 45 sekund později, kontrast letěl kolem duralového vaku a opouští páteřní kanál doprava. Dynamická řada snadno umožňuje studovat tyto dynamiky toku a zabraňuje nesprávným interpretacím., (b), Sagitální (vlevo) a koronální (vpravo) přeformátování obrázky z následné myelo-CT ukázat úniku v levém D11/12 foramen a kontrast úniku na pravé jeden segment výše. Tato statická studie neumožňuje přesně určit, jak kontrast proudí v duralovém vaku a kolem něj.
4. Závěr a perspektiva
myelografie již není zlatým standardem v diagnostice herniace disku a komprese kořenů., Je však více než jen provizorní, když MRI není možné; myelografii může poskytnout cenné diagnostické informace nad rámec MRI: možnost získat dynamické zobrazovací sekvence, včetně poziční změny pacienta, a v kombinaci s CT, která poskytuje nezkreslené snímky—dokonce i s kovovými implantáty—s vysoké prostorové a kontrastní rozlišení zajistí, že myelografii zůstane v portfoliu neuroradiologic diagnostické nástroje.,
nedávno představil techniku „poziční MR“, která umožňuje zkoumat pacienty ve vzpřímené poloze, včetně funkční (flexe, rozšíření, rotace) pohledy ve vertikální vrtání low-field MR skeneru nezískal široké přijetí; budoucnost ukáže, zda tato technika může skutečně nahradit funkční myelografii.,
Jako myelografii je na cestě, aby se stal „speciální postup“ na vybraných případech, to se stává ještě více důležité, že neuroradiologists celém světě ujistěte se, že školení v myelografii zůstává součástí obyvatelé osnov tak, že zkušenosti s tímto postupem zůstává k dispozici pro další generace lékařů.