Fondaparinux (obchodní název přípravku Arixtra), antikoagulační lék používaný pro léčbu hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (chemicky příbuzné nízkomolekulární hepariny).
77-letá žena s anamnézou cévní mozkové příhody pět měsíců před, bileaflet aortální chlopně protézou, hypertenze, a inzulin-dependentní diabetes je přijat na laparoskopii s lýza adhezí., Pacient zastavil její warfarin 10 dní před přijetím a zahájil enoxaparin o pět dní později. Kdy by měl být enoxaparin přerušen?
Uvnitř operaci, chirurg převedeny případě otevřené laparotomie pro resekci střeva s re-anastomózy; post-operativně, kdy by měl hospitalist obnovit warfarin nebo enoxaparinem?
Pozadí
Mnozí pacienti dostávají chronická antikoagulační terapie, aby se minimalizovalo jejich dlouhodobé riziko tromboembolické nemoci., Hospitalisté a ambulantní poskytovatelé se často starají o takové pacienty, kteří potřebují podstoupit lékařský zákrok nebo operaci. Riziko krvácení spojené s lékařským postupem vyžaduje přerušení chronické perorální antikoagulační léčby pacienta. V tomto scénáři, poskytovatelé se potýkají s několika terapeutických rozhodnutí:
- Jak brzy předtím, než postup by měli pacienti přestat užívat perorální antikoagulancia?
- v době, kdy pacient neužívá chronické perorální antikoagulancium, měl by pacient dostávat parenterální překlenovací antikoagulační terapii?,
- po ukončení léčby by pacienti měli znovu zahájit chronickou perorální antikoagulační léčbu?
„Bridge“ antikoagulační terapie je podávání krátkodobě působící parenterální antikoagulační léčbu v průběhu perioperační období, kdy pacient není s chronickou antikoagulační.1 záměrem most antikoagulační terapie je minimalizovat jak riziko tromboembolických příhod, tak riziko krvácení během perioperačního období. Překlenovací antikoagulační terapie je vhodná pro některé, ale ne všechny pacienty podstupující lékařské postupy.,
Data
kdy přerušit léčbu warfarinem? Warfarin, nejvíce běžně předepisovaných perorálních antikoagulancií, dosahuje jeho léčebné účinky popuzováním akce endogenní vitamin K-dependentních koagulačních faktorů. Rozhodnutí o tom, kdy zastavit warfarin před chirurgickým zákrokem, závisí na době regenerace koagulačních faktorů po přerušení léčby warfarinem. Přestože poločas warfarinu je obvykle 36-42 hodin, jeho terapeutické účinky obvykle trvají až pět dní u zdravých jedinců a často déle u starších pacientů.,2
současné pokyny doporučují přerušení léčby warfarinem nejméně pět dní před operací (doporučení stupně 1C).3 i Přes toto doporučení, přibližně 7% pacientů bude stále mít mezinárodní normalizovaný poměr (INR) >1.5 po ne užívajících warfarin po dobu pěti dnů.4 z tohoto důvodu pokyny doporučují, aby všichni pacienti nechali zkontrolovat INR v den operace. U pacientů s INR 1,5-1,9 v den před operací, existují důkazy, které ukazují, že podání 1 mg vitaminu K snížit INR 1.,4 ve více než 90% případů.5
posouzení peri-procedurálního trombotického rizika. Znalost minulé anamnézy pacienta je rozhodující pro pomoc poskytovatelům stratifikovat pacientovo peri-procedurální trombotické riziko. Podle 2012 American College of Chest Physicians (ACCP) pokyny, historie fibrilace síní (Afib), mechanické srdeční chlopně(s), a předchozí VTE jsou nezávislé rizikové faktory pro peri-procedurální trombotické příhody.,3 Hospitalists možná rizika jejich stratifikaci pacientů na základě předpokládané roční míra trombóza nebo embolizace: <5%, 5%-10%, nebo >15% pro příslušné nízko, středně a vysoce rizikové skupiny.6
pacienti s anamnézou Afib. U těchto pacientů pomáhá skóre CHADS2 stratifikovat riziko peri-procedurální trombózy. Nízké riziko je definováno jako skóre CHADS2 nula až dva, za předpokladu, že dva body nebyly zaznamenány pro přechodný ischemický záchvat (TIA) nebo cerebrovaskulární nehodu (CVA)., Každý pacient s TIA nebo CVA v předchozích třech měsících je automaticky považován za vysoké riziko. Střední riziko je skóre tři nebo čtyři.
kromě výše uvedených TIA nebo CMP v předchozích třech měsíců, u vysoce rizikových pacientů také patří ty s CHADS2 skóre pět nebo šest nebo každý pacient s anamnézou revmatické nemoci srdce.3 Pacienti s CHADS2 skóre méně než pět, ale s TIA nebo CVA větší než tři měsíce v minulosti jsou vysoké riziko.7
přítomnost mechanické srdeční chlopně., U pacientů s mechanickou srdeční chlopeň, znalost ventil typ a umístění je nezbytné pomoci hospitalists ve stratifikace riziko peri-procedurální trombózy. Aktuální ACCP guidelines zvážit u pacientů s bileaflet aortální chlopně protézy bez dalších rizikových faktorů pro cévní mozkové příhody nebo fibrilace síní být nízké riziko.,3
pokyny definovat následující charakteristiky jako střední riziko pro pacienty: přítomnost bileaflet ventil s dalšími rizikovými faktory pro cévní mozkové příhody, jako je fibrilace síní, věk vyšší než 75 let, předchozí CMP (více než šest měsíců před), hypertenze, diabetes mellitus, městnavé srdeční selhání.
Pacienti s vysokým rizikem jsou ty s aortální protézy s kleci-ball nebo naklápění kotouče, u pacientů s mitrální protézy, a ty, s mechanickým ventilem s CMP nebo TIA během předchozích šesti měsíců.,7.
historie předchozího VTE. U těchto pacientů je doba trvání, která uplynula od jejich poslední události VTE, důležitým faktorem, který pomáhá stratifikovat jejich riziko Peri-procedurální trombózy. Hospitalisté by měli zvážit nízké riziko pacientů, pokud měli VTE více než jeden rok před zahájením léčby.,
Středně rizikových pacientů s VTE události v předcházejících tří do dvanácti měsíců, ty s recidivující VTE, ty s aktivní rakovinou, kteří obdrželi léčbu rakoviny ve lhůtě šesti měsíců, nebo u pacientů s non-závažné trombofilie (např. analýza, faktor V Leiden nebo mutace genu protrombinu).
Hospitalists by měl identifikaci vysoce rizikových pacientů, jako jsou pacienti s VTE, ke které došlo ve lhůtě tří měsíců, nebo ty, které mají závažné trombofilie jako Proteinu C nebo S, deficience antitrombinu III, deficience nebo antifosfolipidových protilátek syndrom.,
posouzení trombotického rizika souvisejícího s postupem. Samotný typ očekávaného postupu představuje peri-procedurální trombotické riziko. Například, srdeční chlopně, karotická endarterektomie, nebo jiné velké cévní operace automaticky stratifikaci pacientů v high-rizikové kategorie, bez ohledu na základní léky stavu.
posouzení rizika krvácení. Kromě postprocesních rizik krvácení musí hospitalisté identifikovat všechny již existující rizikové faktory krvácení (tj. hemofilie nebo trombocytopenie)., Rizikové faktory pro zvýšení post-procesní krvácení zahrnují: hlavní operace s rozsáhlé poranění tkáně, postupy zahrnující vysoce prokrvené orgány, odstranění velké polypy tlustého střeva, urologické postupy, umístění implantabilní kardioverter-defibrilátor/kardiostimulátor, a postupy v místech, kde drobné krvácení by být klinicky zničující, jako mozku nebo páteře.3
komunikace s proceduralistou nebo chirurgem ohledně předpokládaného rizika krvácení je tedy nezbytná.
měl by pacient dostat překlenovací antikoagulaci?, Pacienti považovány za vysoce rizikové pro peri-procedurální trombózy by měli dostávat peri-procedurální přemosťující antikoagulační terapie, při které jsou považovány za nízké riziko, by neměly. U pacientů se středním peri-procedurálním rizikem trombózy by hospitalisté měli založit rozhodnutí na individuálních a očekávaných předoperačních / procedurálních trombotických rizicích.
Nedávné důkazy naznačují, že přemosťující antikoagulační léčba je třeba se vyhnout u pacientů, kteří podstoupili postupy s vysokým rizikem krvácení, kteří nejsou na vysoké tromboembolické riziko.8
výběr a předoperační přerušení přemostění léků., Současné pokyny ACCP podporují pouze použití nefrakcionovaného heparinu (UFH) nebo heparinu s nízkou molekulovou hmotností (LMWH) jako překlenovacích antikoagulancií.3 důkazy podporují použití buď intravenózního UFH (cíl aPTT 1, 5 až dvakrát kontrolní aPTT) nebo enoxaparinu (1 mg/kg BID nebo 1, 5 mg/kg jednou denně).9 UFH je upřednostňována před LMWH u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, stadium IV nebo V důsledku předvídatelnější farmakokinetický profil.
Lékaři by měli zahájit most, když pacient je INR klesne na méně než 2,0 a přerušit UFH most, čtyři až šest hodin před postupem.,10 nedávná aktualizace pokynů nyní uvádí, že LMWH by měla být ukončena 24, namísto 12, hodiny před zahájením řízení.3
při restartování UHF nebo LMWH bridge post-procedure. Typ postupu, který se provádí, určuje, kdy by se měla obnovit přemostění antikoagulace. U pacientů, kteří podstoupili operace s vysokým rizikem krvácení, by LMWH neměl být podáván až do 48-72 hodin po operaci(důkaz stupně 2C).3 u pacientů podstupujících operace s nízkým rizikem krvácení by mělo být přemostění obnoveno přibližně 24 hodin po zákroku.,
poznámka: enoxaparin podávaný v jedné denní dávce ve srovnání s rozdělenými dávkami je spojen s větším rizikem pooperačního krvácení. Přemostění UFH by mělo být obnoveno po operaci bez dávky bolusu po 24 hodinách v případech s nízkým rizikem krvácení nebo 48-72 hodin ve vysoce rizikových případech krvácení (důkaz stupně 2C).3
příležitostně neočekávané úpravy chirurgických případů – nebo komplikací-mění dříve stanovené riziko pooperačního krvácení., V těchto případech, hospitalist a chirurg/proceduralist by měla přezkoumat případ a přehodnotit riziko krvácení před zaměstnávání přemosťující antikoagulační protokoly.
při restartu dlouhodobých antagonistů vitaminu K (VKA) po zákroku. Ve většině případů, bez ohledu na předoperační stratifikace rizika krvácení, obnovení VKA může dojít, jakmile pooperační hemostázy bylo dosaženo, a pacient byl poučen, aby pokračovat v jedení u proceduralist nebo chirurg., K tomu nejčastěji dochází v kalendářní den po operaci,protože dosažení terapeutických hladin trvá přibližně pět dní.
zpět k případu
pacientova anamnéza protetické chlopně s mrtvicí během předchozích šesti měsíců ji rozvrstvila do kategorie s vysokým trombotickým rizikem. Vzhledem k vysokému riziku trombózy bylo rozhodnuto o můstku s LMWH. Hospitalist LMWH vysazen 24 hodin před operací, a INR byla kontrolována ráno v den zákroku.,
přestože pacient podstoupil operaci bez významného krvácení, úprava z průzkumné laparoskopie na otevřenou laparotomii zvýšila riziko pooperačního krvácení ze střední na vysokou. Přemostění antikoagulace s LMWH bylo proto obnoveno nejdříve 48 hodin po operaci. Její warfarin byl restartován v den po operaci, jakmile obnovila stravu.,
Sečteno a podtrženo
Hospitalisté musí při určování výběru a logistiky zahájení a zastavení antitrombotického přemostění pro pacienty porozumět jak rizikům před a po procedurálním krvácením.
Dr. Mccormicka, Carbo, a Li jsou hospitalists v Beth Israel Deaconess Medical Center v Bostonu. Dr. Kerbel je hospitalizován na Kalifornské univerzitě v Los Angeles.
- Bridge Study Investigatives., Překlenovací antikoagulace: je potřeba, když je warfarin přerušen v době operace nebo postupu? Oběh. 2012;125(12):e496-498.
- Ansell J, Tak J, Hylek E, Jacobson, Crowther M, Palareti G. Farmakologie a řízení antagonisté vitaminu K: American College of Chest Physicians Založené na Důkazech Klinické Praxe Pokyny (8. Ročník). Hruď. 2008;133(6. Dodatek):160-198S.
- Douketis JD, Spyropoulosem AC, Spencer FA, et al., Perioperační řízení antitrombotické terapie: antitrombotická terapie a prevence trombózy, 9. ed: American College of Chest Physicians pokyny pro klinickou praxi založené na důkazech. Hruď. 2012; 141 (2 Suppl):e326S-350S.
- Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Jednoramenná studie překlenovací terapie heparinem s nízkou molekulovou hmotností u pacientů s rizikem arteriální embolie, kteří vyžadují dočasné přerušení warfarinu. Oběh. 2004;110(12):1658-1663.
- Woods k, Douketis JD, Kathirgamanathan K, Yi Q, Crowther MA., Nízká dávka perorálního vitaminu K k normalizaci mezinárodního normalizovaného poměru před operací u pacientů, kteří vyžadují dočasné přerušení warfarinu. J Thromb Trombolýza. 2007;24(2):93-97.
- Ortel TL. Perioperační léčba pacientů s chronickou antitrombotickou terapií. Krev. 2012;120(24):4699-4705.
- Kaatz S, Douketis JD, Zhou H, Gage BF, White RH. Riziko mrtvice po operaci u pacientů s chronickou fibrilací síní a bez ní. J Thromb Haemost. 2010;8(5):884-890.
- Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC., Periprocedurální přemostění heparinu u pacientů užívajících antagonisty vitaminu K: systematický přehled a metaanalýza krvácení a tromboembolické rychlosti. Oběh. 2012;126(13):1630-1639.
- Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Nízkomolekulární heparin versus kumarin pro prevenci recidivující žilní tromboembolie u pacientů s rakovinou. N Engl J Med. 2003;349(2):146-153.
- Hirsh J, Raschke R. Heparin a heparin s nízkou molekulovou hmotností: Sedmá konference ACCP o antitrombotické a trombolytické terapii. Hruď. 2004; 126 (3 Suppl):188s-203S.