Madame Lelica

Povrch pamětihodnosti

xiphisternal kloubu je na vrcholu infrasternal úhel, který tvoří žeberní chrupavky 7 na každé straně. Xiphoidní procesrozšiřuje se do úhlu a mírné prohloubení přední stěny je epigastrická fossa (nebo „jáma thestomach“). Pobřežní okraj je tvořen žebrovými chrupavkami 7 až 10.

celý iliakální hřeben je obvykle hmatatelný. Jeho nejvíce superiorpart se nachází poněkud posteriorně., Přední horní iliakspin je často viditelný a zadní horní iliakální páteř jeobvykle označený důlkem. Pubiální tuberkul je asi 2 až 3 cmlaterální do střední roviny.

linea alba (střední rýha) a linea semilunaris (lateralborder rectus sval) jsou obvykle patrné v libové, muscularindividuals na kontrakci břišní stěny. Umbilikus jeobvykle mezi úrovní obratlů L3 a L5, ale jeho poloha jevysoce variabilní.

inguinální vaz je ve slabinách a sahá od přední kyčelní páteře k pubickému tuberkulu., Kožní záhyb najunkce břicha a stehna leží okamžitě nižší aparalelně k inguinálnímu vazu. Hluboký inguinální prstenec je bezprostředně nadřazen střednímu bodu a povrchní prstenec je asi 1 cm nadřazený a postranní k pubickému tuberkulu.

roviny a oblasti (obr. 25-1)

pro popisné účely lze břicho rozdělit na kvadranty (levý a pravý, horní a dolní) pomocí střední roviny a theumbilikus. Je obvyklé spojovat bolesti, otoky nebopozice orgánů do jedné z těchto oblastí., V minulosti se používaly jiné nomenklatury pro břišní roviny a oblasti (viz obr. 25-1) amůže se stále setkat čas od času.

Anteriorly, břišní stěna zahrnuje svaly rectus abdominis a aponeurozy tří svalů (vnější a vnitřníoblique a transversus), které tvoří většinu strany břicha.Zadní, bederní obratle a meziobratlové ploténky vyčnívajípředevším (obr. 25-2)., Většina břišní stěny je vrstvenanásledujícím způsobem: (1) kůže, (2) podkožní tkáň, (3) svalya fasciae (nebo kosti), (4) extraperitoneální tkáň a (5) peritoneum.Povrchní část podkožní tkáň je tuková; hluboké partis více membranózní (tj. kolagenní) a je ukotven na inguinalligament a fascia lata, čímž omezuje šíření moči do thethigh po prasknutí močové trubice pod urogenitální bránice.

anterolaterální břišní stěna

svaly (obr., 25-3, 25-4, 25-5, 25-6 a 25-7)

přední část břišní stěny obsahuje rectus abdominisand pyramidalis svaly. Vnější a vnitřní šikmé svaly ařezný břišní sval je boční (tabulka 25-1).

vlákna rekta běží svisle. Obecně platí ty zexterní šikmý sval (srov. vnější mezižeberní svaly) běžízadní a přední (jako při vkládání ruky do kapsy), tyvnitřní šikmý sval (cf. vnitřní mezižeberní svaly) gomostly superior a anterior, a ty z transversus passtransversely.,*

vnější Šikmá aponeuroza.

aponeuroza vnějšího šikmého svalu prochází přední do rectus abdominis. Jeho nižší okraj sahá od anteriorsuperior kyčelní páteře, stydké tuberculum a je známý jako inguinalligament. Část, která pokračuje dozadu (směrem k nadřazenému pubicramu), se nazývá lakunární VAZ. Další rozšíření bočně (podél pektinové pubis nadřazeného pubického Ramu)se nazývá apektinální VAZ (obr. 25-7).,#

Boční stydké tuberculum, aponeuróza zevního obliquemuscle rozděluje na mediální a laterální crura, které se rozcházejí tvořit thesuperficial tříselné kruhu. Povrchní tříselný prstenec může nalézt tím, že tlačí kůže šourku vzhůru podél chámovodu, aby apoint ihned nad stydkou nádor, a pak kolem fingerbackward. Prsten obvykle připouští špičku malého prstu.

vnitřní Šikmá aponeuroza.,

aponeuroza vnitřního šikmého svalu se dělí na přední a zadní vrstvy, které procházejí před a za nimi, aby dosáhly svalu linea alba. Linea alba je themedian, vláknité křižovatce aponeuroses, rozšíření verticallyfrom mečovitým výběžkem k stydké kosti. Rozdělení na vnitřní a zadní vrstvy chybí podřadně, kde jsou všechny tři svaly přecházeny před rektální svaly k dosažení linie alba., Ještě zajisti, mediální část fusedinternal šikmé a transversus aponeuroses se nazývá conjoinedtendon.

transversalis fascia.

fascia na vnitřním povrchu transversus abdominisslouží jako epimysium a je známá jako transversalis fascia. Přechází do rectusového pláště a protíná střední rovinu. To jepokračující s obecnou fascií břicha do té míry, že jeje některými považován za součást extraperitoneální pojivové tkáně.

Rectus Sheath.

rektální plášť (obr., 25-6) je popsán jako složený z předních aposteriorní vrstvy (lamela) tvořené aponeuroses vnějšía vnitřní šikmé a transversus abdominus svaly. Theseaponeuroses sejdeme se na laterální okraj rectus podél zakřivené linetermed linea semilunaris, který se táhne od 9 costalcartilage stydké tuberculum a je často vidět v tenké, muscularpeople. Přes většinu břicha se aponeuroses rozdělí, aby projelkolem obou stran rektálního svalu, který vytváří přední aposteriorní plášť., Přední plášť se skládá z aponeurosisof vnější šikmé a přední vrstvy fascie domácí šikmé; zadní plášť zadní vrstva na vnitřním šikmé a aponeuróza transversus abdominismuscle. Horší než letadlo, které se nachází přibližně halfwaybetween pupku a symfýzy stydké kosti, všechny tři aponeurosespass přední rectus svalu., Přední posunutí theaponeuroses vytváří crescentic demarkační linii v posteriorlamella rectus pouzdro nazýváno obloukovité linie, pod kterou pouze transversalis fascia odděluje rectus abdominis z theparietal pobřišnice.

akce.

svaly břišní stěny chrání vnitřnosti a pomáhají udržovat nebo zvyšovat intraabdominální tlak. Také se pohybujípunk a pomáhají udržovat držení těla. Recti ohne kufr protiodolnost, a mohou být testovány tím, že mají vleže subjekt flex thetrunk bez použití ramen., Obliqui a transversi se zvyšujítraabdominální tlak, a proto jsou důležité při dýchání, defekaci, močení, porodu a zvracení. Obliqui také řekl v pohybech kufru.

inguinální kanál.

inguinální kanál je šikmý průchod břišní stěnou. Je obsazena spermatickou šňůrou nebo kulatým vazem dělohy a obsahuje ilioinguinální nerv. Je asi 3 až 5 cm dlouhý (fíky. 25-7, 25-8, 25-9 a 25-10 a 25-2).Kanál je potenciálně slabá oblast, přes kterou se může objevit inguinální kýla., Existuje mnoho rozdílných hledisek týkajících se kanálu a jehochirurgie, především kvůli změnám a matoucí terminologii.

ductus (vas) chámovod křivky kolem boční straně theinferior epigastriu tepny a je spojený nervů a cév embeddedin extraperitoneální pojivové tkáně se tvoří v chámovodu.Lepší než středový bod, šňůra prochází hlubokým inguinalringem. Hluboký inguinální prstenec je štěrbinový otvor v příčnéisfascii. Šňůra pak běží mediálně a podřadně v kanálu a vystupuje přes povrchový inguinální prstenec., Jakosymatická šňůra prochází svalovou částí vnitřního šikmosval, získává pokrytí kremasterického svalu a cremastericfascie. Povrchový inguinální kroužek je trojúhelníkový otvorponeuroza vnějšího šikmého svalu(obr. 25-10a).ve svém průběhu kanálem získává spermatická šňůra obalyz každé vrstvy břišní stěny, přes kterou prochází.Zadní stěna inguinálního kanálu je tvořena příčnouisfascia a aponeuroza svalu transversus abdominis., Vnitřní stěna je tvořena aponeurozou vnějšího šikméhosval a bočně vnitřními šikmými svalovými vlákny. Vynikající na kanálu jsou vyklenutí vlákna vnitřního šikmého svalu a thetransversus abdominis, které přicházejí společně, aby se připojit k theconjoined šlachy (falx inguinales). Podlaha (nižší aspekt) kanálu je tvořena inguinálními a lakunárními vazy. Ainferiorní epigastrické cévy leží hned za kanálem, okamžitěmediální k hlubokému kruhu., Inguinální trojúhelník je tvořenzadní epigastrické cévy (superolaterálně), boční okraj rectus (mediálně) a inguinální VAZ (inferolaterálně) (obr. 25-9).

hlavní ochrana inguinálního kanálu je svalová. Svaly, které zvyšují intraabdominální tlak a mají tendenci nutit břišníobsahy do kanálu současně mají tendenci zúžit kanál azavřete kroužky. Například hluboký prstenec se pohybuje bočně apřed, zavírá se jako závěrka a dělá kanál delší a víceoblique.

kýly (obr., 25-8 a 25-11)

kýla je abnormální výčnělek struktury tkáněmkteré ji obvykle obsahují. Kýly se vyskytují nejčastěji v inguinálních, femorálních a pupečních oblastech.

inguinální kýly jsou nepřímé nebo přímé. V nepřímém, oroblique, inguinální kýle, břišní obsah vstupuje do inguinálního kanálupřes hluboký inguinální kroužek. Vrozené faktory, zejména částečnénebo zcela patentový procesus vaginalis, jsou považovány za důležité. V podstatě se jedná o chámovodu., V přímé inguinalhernia, břišní obsah vstoupit do tříselného kanálu přes itsposterior zdi, střední až nižší epigastriu tepny, tj. v tříselné trojúhelník. Kýla vyčnívá dopředu směrem (ale zřídkapřes) povrchový inguinální kroužek. Přímé kýly jsou získány ajsou způsobeny slabostí zadní stěny. Vak je tvořenperitoneum.

femorální kýly (viz obr. 25-8) jsou diskutovány se stehnem (Kapitola 15).

pupeční kýly jsou obvykle vrozené a jsou výsledkem neúplné expozice břišní stěny., Ventrální kýly se mohou také vyskytovatdefekty nebo slabiny v linea alba nebo podél linea semilunaris.

krevní cévy a lymfodrenáž(viz obr. 13-5,24-2,a 32-1)

kožní žíly a lymfatické cévy kanalizace ve dvou směrech fromapproximately úrovni pupku: (1) směrem nahoru, aby thethoraco-nadbřišku a boční hrudní žíly (čímž providingcollateral oběhu v dutých obstrukce) a do axilárních uzlin,respektive, a (2) směrem dolů do velké safény andsuperficial tříselné uzliny, resp., Subkutánní žíly v blízkostiumbilikus anastomóza s portální žílou prostřednictvím větví podél theligamentum teres jater.

na Rozdíl od pobočky (povrchní nadbřišku a superficialcircumflex kyčelní) stehenní tepny, hlavní tepny theabdominal zdi jsou dvě výše (vyšší nadbřišku andmusculophrenic) z vnitřní hrudní tepny a dvě pod (theinferior nadbřišku a hluboké & kyčelní) z vnější iliacartery. Nadřazená epigastrická tepna vstupuje do rektálního pláště Adéla za tímto svalem., Muskulofrenická tepna se pohybuje podél pobřežního okraje. Dolní epigastrická tepna(viz obr. 25-9),vzniklé v blízkosti midinguinal bodu, stoupá přes mediální okraj z hluboké kroužek, kde ductus chámovod háčky po jeho boční straně.Jak to probíhá směrem k boční okraj rectus abdominis, itforms na superolateral hranice tříselné trojúhelník. Na závěr vystoupá za rektus v prostoru rectusového pláště.,Anastomózy mezi nadřazenými a nižšími epigastrickými tepnami poskytují kolaterální cirkulaci mezi subklavními aexterní iliakální tepny. Hluboká circumflex iliakální tepna (seefig. 32-1) probíhá bočně mezi příčníkem a vnitřním šikmýmsvaly a dosahuje Přední horní iliakální páteře.

nervy (viz obr. 25-12 a 30-7)

břišní stěna je dodávána mezižeberní nervy 7 do 11 (thethoraco-břišní nervy) a subcostal, iliohypogastrický, andilio-tříselná nervy (obr. 25-12)., Pás kůže je dodáván laterálníma přední kožní větve každého z těchto nervů (s výjimkouilio-inguinální, což je větev prvního bederního nervu). Distribuce je taková, že část jednoho nervu má za následek pouze snížený pocit v oblasti zásobování. Dolní mezižeberní nervy cestují v podstatě mezi vnitřním šikmým svalema transversus abdominis. (Podobně v hrudníku, mezižeberní nervy běží mezi středem ahluboké vrstvy.,)

umbilikus

umbilikus (Omphalos v řečtině), nebo pupek, je střední depresionněkteré vzdálenosti nad pubis. Označuje místo uchycení pupeční šňůry před narozením a dokonce i u dospělých, některéústavy šňůry jsou rozpoznatelné na vnitřním aspektubdominální stěny. Všechny vrstvy břišní stěny jsou roztaveny naumbilikus a podkožní tuk, který se hromadí kolem okrajůzpůsobuje, že pupek vypadá depresivně.

zadní břišní stěna (seefigs., 15-6,25-6, 25-13, and29-5)

zadní břišní stěna je tvořena subjekty andintervertebral disky bederní obratle a iliopsoasmuscle, quadratus lumborum svaly, kyčelní kosti, a bránice (obr.25-13).Na tomto pozadí leží aorta, dolní dutá žíla, ledviny, suprarenální žlázy a vzestupné a sestupné tlusté střevo.

iliopsoas je hlavní flexor stehna a kmene. Iliakusvzniká z iliakální fossy a psoas major vzniká z lumbarvertebrae; kombinovaný sval (iliopsoas) je vložen do mensertrochanteru stehenní kosti., Psoas může být nápomocen předním skluzu, psoas minor, který vzniká z těl obratlů (T12 a L1) a je vyvíjen hlavně do obloukové linie ilium. Fasciální continuityoccurs mezi transversalis a torakolumbální fasciae, psoassheath, a fascia iliaca. Psoas pouzdro, připevněné k lumbartransverse procesů a orgánů, umožňuje šíření infekce (např. tuberkulózní absces z obratlového těla) do stehna (psoasabscess). Quadratus lumborum stoupá od kosti kyčelní do posledního žebra a je ukotvena mediálně bederní příčné procesy.,Pravděpodobně ohne kufr bočně. Iliakus je zásobovánfemorální nerv a svaly psoas a quadratus lumborum jsoupřidává bederní plexus.

otázky

25-1, na které úrovni obratlů je theumbilicus?

25-2 jaký je směr vláknvnější šikmé svaly?,

25-3 jaký je inguinální VAZ?

25-4 co a kde je povrchní kroužek?

25-5 co a kde je hluboká inguinalring?,

25-6 co poskytuje hlavní ochranu inguinálního kanálu?

25-7 jaké jsou hranice trojúhelníku?

25-8, ve kterém dermatomu je pupek?

25-9 co je exomphalos?

figurální legendy

obrázek 25-1chief roviny a klasické oblasti břicha. Pravá a leválaterální roviny překračují pobřežní okraje. T, transpylorická rovina.,

obrázek 25-2a, průzkum, nebo „scout“, film břicha, s důrazem na lumbarvertebrae. Poznámka dvanáctého žebra, těla a příčné a spinousprocesses z obratle (L4 trnový proces je na supracristalplane), a plynu v tlustém střevě, zejména v descendingcolon. B, průzkumný film s důrazem na měkké tkáně. Všimněte si ledvin, psoas hlavních svalů a močového měchýře. Dvanáctá žebra jsou hodněšort než v A. všimněte si příčných procesů lumbarvertebrae a sakroiliakálních kloubů, sacrum a coccyx.,

obrázek 25-3externí a vnitřní šikmé svaly. Vlákna jednoho externího svaluoblique jsou přibližně rovnoběžné s vlákny opakuinterní šikmý sval. Spodní výkres ukazuje linii tahulevé vnější šikmé a pravé vnitřní šikmé svaly. Tytosvaly, působící společně, ohýbají a otáčejí kmen.

obrázek 25-4vnitřní a vnější šikmé svaly. Spodní výkresy ukazujíexterní a vnitřní šikmé svaly jedné strany působící společně Inklinující kmen směrem k této straně.

obrázek 25-5transus abdominis.,

obrázek 25-6předmět a jeho plášť. A, rectus abdominis. Šipky ukazujíúkoly výkresů B až D, které ukazují společné uspořádání dráhy, jak je vidět v horizontální části. Fascia transversalis nenívlastní odděleně od transversus aponeurosis.

obrázek 25 – 7inguinální VAZ (vložka), inguinální kanál a vrstvy šourku. Themain diagram kombinuje dvě roviny: rovinu inguinálního vazu a asagittální rovinu přes šourek. Oddělení vrstev jeexagerované., Fascia transversalis tvoří většinu zadní wallof tříselného kanálu a je prodloužena podél ductus chámovod jako interní spermatickou fascii.

obrázek 25-8struktura inguinálních a femorálních oblastí ve vztahu k kýly.Široká šipka představuje průběh spermatické šňůry. Malá šipka označuje střední rovinu. (Po Maisonnet a Coudane. Tyto úseky jsou založeny převážně na Lytle.)

obrázek 25-9zadní aspekt přední břišní stěny. Peritoneum hasbeen z velké části odstraněn z pravé strany., Přímá tříselná herniawould vstoupit do tříselného kanálu, přes jeho zadní stěně, mediální travnímu nižší epigastriu tepny.

obrázek 25-10interiérový aspekt inguinální oblasti, postupující zvenčí, vrstva po vrstvě. A, vnější šikmý sval a povrchní prstenec. B, vnitřní šikmý sval, který se mediálně rozšiřuje na dosahpubis. C, Transversus abdominis a fascia transversalis. D, řezané okraje iliopsoas a pektineus.

obrázek 25-11vrozené nepřímé inguinální kýly. normál. B, patentový procesusvaginalis. C, kýla do procesu., D, lanový proces, E, Herniainto lanovkový proces.

obrázek 25 – 12kožní distribuce torako-břišních nervů.

obrázek 25-13svaly zadní břišní stěny. A, Quadratus lumborum andiliopsoas. V B byla přidána membrána a obloukové vazbybyly indikovány. Zobrazí se obrys pravé suprarenální, ledvinové aureter. Defekty bránice (brániční kýly), z nichž mnohé jsou vrozené, jsou nejčastější kolem jícnu (hiatální kýly). Jiné vady jsou běžné vlevo nežna pravé straně., U B by vrozená vada (vertebrocostal trigone) na levé straně vedla k úzkému kontaktu mezi levým ledvinema pleura.

* bylo navrženo složitější uspořádání vnitřní břišní stěny (N. N. Rizk, J. Anat.,131:373-385, 1980). Každá břišní fascie je řekl, aby byl bilaminar,a šest vrstev z každé strany jsou šikmé a křížové střední planein společný prostor decussation, konkrétně linea alba.

# byl zpochybněn tradiční účet inguinalanatomie. Inguinální „vaz“, který vykazuje noligamentózní zahušťování, je komplikovaný (J. F ., Doyle, J. Anat.,108:297-304, 1971). W. J. Lytle tvrdí, že zakřivené hrany thelacunar vazu je stanovena po mediální stěna femorální sheathand, že femorální kanál není ohraničen mediálně zakřivený okraj,není vertikální cesty, a nevstupuje do stehna (J. Anat.,128: 581-594, 1979)