Parafrázoval W. B. Matthews o ‚závratě, tam může být jen málo lékařů tak oddaný své umění, že nemají zkušenosti mírný pokles v duchy, když zjistí, že pacientův mozek MRI ukazuje nespecifické bílé hmoty T2 hyperintenzivních lézí kompatibilní s mikrovaskulární onemocnění, demyelinizace, migrény, nebo jiné příčiny.1 situace je obzvláště znepokojující, pokud má pacient s více nespecifickými lézemi mozku také více nespecifických senzorických, vestibulárních, kognitivních a afektivních příznaků., Může mít tento pacient roztroušenou sklerózu (MS), potenciálně ochromující neuroinflamační poruchu charakterizovanou různorodou symptomatologií a množstvím lézí bílé hmoty?
autor tvrdí, že u pacienta bez klinických historii MS-jako relapsů a normální neurologické vyšetření—nepravděpodobné MS—absence lézí typických pro demyelinizace dělá diagnózu MS neudržitelné. Toto tvrzení je založeno na předpokladu, že mozková demyelinizace příznaky na MRI jsou dostatečně rozpoznatelný a charakteristický být považováno za sine qua non MS diagnózu.,2 důsledkem je, že přítomnost více lézí bílé hmoty nezvyšuje pravděpodobnost MS, pokud žádné, nebo jen velmi málo, lézí je typické pro MS. klíčovou otázkou je, zda MRI pacienta vykazuje léze podobné MS. Chcete-li odpovědět na tuto důležitou otázku, navrhuji systematický přístup založený na kontrolním seznamu k revizi MRI mozku a vyvinul kontrolní seznam lézí MS na základě mých klinických zkušeností a rozsáhlého přehledu literatury. To ještě není ověřeno.,
MS Léze Kontrolní seznam
MS Léze Kontrolní seznam poskytuje stručné definice pro 10 typů lézí, které jsou nejlépe vychutnáte na axiální nebo sagitální T2-vážený (T2W) a tekutiny oslabené inversion recovery (FLAIR) sekvence. Typické příklady jsou uvedeny na obrázcích 1-8. Pouze léze, které odpovídají popisu v kontrolním seznamu MS lézí, by měly být považovány za zřetelně MS-like. Například Dawsonovy prsty (viz obrázek 6) musí být pevně v kontaktu s komorami, jak původně popsal Dawson.,3 Juxtakortické léze, nejlépe pozorované na sekvencích FLAIR (viz Obrázek 8), by měly být sousedící s kůrou.4 ms brainstem léze mohou být viděny jasněji na T2W sekvenci než vkus a měly by být považovány za zřetelně MS-like, Pokud ohraničují subarachnoidální prostor nebo komoru (viz obrázky 1-4).5 MS corpus callosum léze by měly ohraničovat callososeptal rozhraní na sagitální vkus jako na obrázku 7.
Obrázek 1. Léze zóny vstupu nervových kořenů. Šipka: léze podél levého trigeminálního kořene; trigeminální nervy jsou vidět v cisternách prepontinu.,
Obrázek 2. Léze cerebelární hemisféry. Dvě malé demyelinizační léze jsou vidět v pravé cerebelární hemisféře. Všimněte si, že existuje také typická léze periferního mozkového kmene, která se zdá, že sleduje podél levého kořene glossofaryngeálního nervu.
Obrázek 3. Střední cerebelární léze stopky. Bilaterální léze středního mozečku (MCP), stejně jako léze v bazilárních ponech a cerebelárních hemisférách.,
obrázek 4. Střední podélná fasciculus léze. Vertikální léze v centrálním středním mozku zahrnuje střední podélný fasciculus v blízkosti hřbetního okraje a šíří se až na ventrální povrch, což vyvolává vzhled děleného středního mozku. Pravá subarachnoidní cysta spánkového laloku je náhodným nálezem.
Obrázek 5. Dolní léze temporálního laloku., Invertovaná léze J je v levém dolním temporálním laloku a jemnější léze je v pravém temporálním laloku. Všimněte si léze periferního mozkového kmene v levém středním mozku a léze v levé Časové kůře.
obrázek 6. Léze sousedící s laterální komorou (Dawsonovy prsty). MRI od pacienta s časným MS ukazuje několik Dawsonových prstů na sagitální tekutině oslabené inverzi (FLAIR) image (a). MRI od pacienta s pokročilejším MS ukazuje četné Dawsonovy prsty na axiálním obrazu FLAIR (B).,
Obrázek 7. Corpus callosum léze. Corpus callosum léze (šipka) lze snadno ocenit na obrázku midsagittal vlevo. Stejná kolosální léze může být také spatřena na axiálním T2 vpravo.
Obrázek 8. Kortikální, juxtakortické léze a léze u-vláken. Šipky: více malých juxtakortických a kortikálních lézí v mozkových hemisférách. Podle definice, žádná bílá hmota může interpose mezi juxtakortical léze a kůry., Všimněte si lézí u-vláken podél obloukových vláken ve středním levém čelním laloku, vysoce charakteristických pro demyelinizaci a neviděných při normálním stárnutí nebo vaskulárním onemocnění.
Pomocí MS Léze Kontrolní seznam, lékař může skóre každého z 10 léze typy jako přítomné nebo nepřítomné a všimněte si, kolik z každé se nacházejí na jejich pacienta T2W/FLAIR sekvence., Pokud žádný, nebo jen jeden z 10 druhů je přítomen, a pacient nemá historii MS-jako relapsů, neurologické progrese onemocnění nebo abnormality na vyšetření (např, aferentní pupilární defekt, okohybné nebo smyslových deficitů, dlouhodobá traktu známky), diagnostiku demyelinizačního onemocnění by neměla být provedena. U vysoce pravděpodobného pacienta ani normální nebo téměř normální nálezy mozkové MRI nemusí nutně vyloučit diagnózu MS., Pacient může mít převážně spinální MS, v takovém případě může být mozek z velké části ušetřen lézí, zatímco MRI míchy obsahuje periferně umístěné intramedulární léze s krátkým segmentem typické pro demyelinizaci.6 dalším vzácným scénářem je pacient s anamnézou klasického relapsu podobného MS(např.,
jedna další námitka se týká scénáře, kdy na rozdíl od očekávání MRI mozku u pacienta s nepravděpodobným MS ukazuje nálezy naznačující MS (tj. V tomto případě, možnost preklinické nebo asymptomatické MS—radiologicky izolovaný syndrom—třeba bavit, i při absenci klinické anamnézy v souladu s PANÍ, V tomto případě, více komplexní hodnocení může být uvedeno, včetně MRI míchy, lumbální punkce a mozkomíšní mok (CSF) analýzu, oční počítačové tomografie (OCT), a odkaz na specializovaných MS center.
MS Léze Kontrolní seznam Versus Barkhof Kritéria:
MS Léze Kontrolní seznam se liší od Barkhof kritéria pro MS (Box) v 2 klíčové aspekty.,7 První, Barkhof zobrazovací kritérií byly „vytvořeny předvídat rozvoj MS u pacientů s klinicky izolovaným syndromem (CIS), které naznačují, zánětlivé demyelinizace, klinický syndrom typické pro SLEČNY 8“ Barkhof kritéria nebyly navrženy tak, aby být použity pro pacienty, bez podezření z MS (např. v případě chronické bolesti hlavy), u kterých jsou více pravděpodobné, že výnos falešně pozitivní než pravda-pozitivní výsledek.9 toto odmítnutí odpovědnosti je často ztraceno v překladu, částečně proto, že radiologové jsou zřídka informováni o pravděpodobnosti pacienta pro MS., MS Léze Kontrolní seznam je nástroj, s důrazem na citlivost nad specifičností, navržen tak, aby pomohl vyloučit MS v nízké-pravděpodobnost, že pacient uvedené na MR pro bolesti hlavy, únava, závratě, nebo nějaké jiné nonlocalizing příznakem.
za druhé, kontrolní seznam lézí MS se zaměřuje výhradně na nálezy, které pomáhají odlišit MS od jiných etiologií, což je nejdůležitější normální stárnutí a cévní onemocnění. Například subkortikální nebo bazální léze ganglií, navzdory počtu, nepomáhají oddělit MS od mikrovaskulárního onemocnění., Diskrétní léze v dolním temporálním laloku jsou naproti tomu běžné u MS a vzácné u mikrovaskulárních onemocnění. Proto jsou zahrnuty léze dolního temporálního laloku a subkortikální a bazální léze ganglií, navzdory jejich všudypřítomnosti v MS, nejsou. Podobně jsou zahrnuty pouze léze mozkového kmene, které hraničí s prostorem CSF. Více nitru se nachází léze mozkového kmene, které nemají hranice CSF prostoru se vyskytují v MS, ale jsou vynechány, protože jsou méně užitečné pro rozlišování PANÍ,
MRI červené vlajky
pro další diskriminaci MS z jeho napodobenin jsou zjištění, která jsou pro MS atypická, sestavena jako seznam MS Red Flag. Screening pro tyto zahrnuje revizi T2-vážených i non-T2-vážených sekvencí. Kontrolní seznam MS Red Flag má upozornit klinického lékaře, že hledání alternativní diagnózy je v pořádku a může poukazovat na specifickou etiologii.7,10,11
Omezení Kontrolní Přístup
MS Léze Kontrolní seznam odráží autorovy zkušenosti a přehled literatury a není zatím ověřena., Vyvinuto lékaři pro lékaře, je navržen jako rychlý a praktický nástroj, který se snaží zjistit, zda MRI zjištění podporují diagnózu MS. MS Léze Kontrolní seznam není určen k nahrazení recenze kvalifikovanou neuroradiologists, který bere v úvahu celou řadu funkcí, které mohou pomoci rozlišovat MS z jiných příčin (např, lesional intenzity signálu na různé sekvence, tvar, přítomnost gadolinium enhancement) a hodnotí na přítomnost široké škále patologických procesů.12 -, 13 třetím omezením je dostupnost a kvalita relevantních snímků MRI ke kontrole., Pokud se parametry vyšetření pacienta výrazně odchylují od doporučeného protokolu MRI pro MS, nemusí být možné 14 komplexního hodnocení demyelinizačních lézí.
souhrn
radiologické zprávy mohou být nespecifické, takže nejistota ohledně toho, zda MRI potvrzuje nebo zaměňuje diagnózu MS. Zmínka o demyelinizačním onemocnění u pacientů s několika nebo žádnými radiografickými charakteristikami MS je nejčastější příčinou chybné diagnózy MS.,15 je prospěšné, možná dokonce nutné, pro lékaře, kteří diagnostikují MS získat schopnosti nutné k nezávisle recenze mozku MRI důkazy demyelinizace. Tento článek popisuje praktický přístup založený na kontrolním seznamu pro praktikujícího klinického lékaře a neurologického praktikanta. Doufejme, že zveřejnění MS Léze Kontrolní seznam pomůže snížit MRI-podporované chybné diagnóze, s jeho navštěvoval psychologické, ekonomické a soudní náklady, a stimulovat výzkum na zlepšení MRI hlášení při podezření na PANÍ,
1. Matthews WB. Praktická Neurologie. Oxford, Anglie: Blackwell; 1963.,
2. Radü EW, Sahraian m. (eds), MRI Atlas MS lézí. Belin, Německo: Springer; 2008.
3. Dawson JW. Histologie roztroušené sklerózy. Trans R Soc Edinb. 1916;50:621.
4. Brainina M, Reisner T, Neuhold, Omasits M, Wicke L. Topologické vlastnosti lézí mozkového kmene v klinicky definitivní a klinicky pravděpodobné, případech roztroušené sklerózy: MRI-studie. Neuroradiologie. 1987;29:530.
5. Brownell B, Hughes J. distribuce plaků v mozku u roztroušené sklerózy J Neurochirurgická psychiatrie. 1962;25:315-320.
7., McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Doporučená diagnostická kritéria pro roztroušenou sklerózu: pokyny mezinárodního panelu pro diagnostiku roztroušené sklerózy. Ann Neurolová. 2001 července; 50(1): 121-127.
9. Liu S, Kullnat J, Bourdette D, et al. Prevalence mozku magnetická rezonance setkání. Kritéria Barkhof a McDonald pro šíření v prostoru mezi pacienty s bolestmi hlavy. Mult Scler. 2013 července;19 (8):1101-1105.
10. Aliaga ES, Barkhof F. MRI napodobuje roztroušenou sklerózu. Handb Clin Neurol. 2014;122:291-316.
12. Newton BD, Wright K, Winkler MD, et al., Trojrozměrný tvar a povrchové vlastnosti rozlišují léze roztroušené sklerózy od nespecifické nemoci bílé hmoty. J. 2017 listopad; 27(6): 613-619.
13. Solomon AJ, Schindler MK, Howard DB, et al. „Centrální plavidlo sign“ na 3T FLAIR MRI pro diferenciaci roztroušené sklerózy od migrény. Ann Clin Transl Neurol. 2015 prosinec 16; 3(2):82-87.
14. Traboulsee a, Simon JH, kámen L, et al. Revidovaná doporučení konsorcia MS Center Task Force pro standardizovaný protokol MRI a klinické pokyny pro diagnostiku a sledování roztroušené sklerózy., Am J Neuroradiol. 2016 Mar;37(3): 394-401.
17. Comi G, Filippi M, Martinelli V, Set al. Zobrazování magnetickou rezonancí mozkového kmene a evokované potenciální studie symptomatických pacientů s roztroušenou sklerózou. Eur Neurol. 1993;33(3):232-7.
18. Habek m. hodnocení postižení mozkového kmene u odborníka na roztroušenou sklerózu Rev. Neurother. 2013;13(3):299-311.
19. Keane JR. Internukleární oftalmoplegie: neobvyklé příčiny u 114 ze 410 pacientů. Arch Neurol. 2005;62(5):714-717.
24. Minneboo A, UITDEHAAG BMJ, Ader HJ, Barkhof F, Polman CH, Castelijns JA., Vzory zvyšující vývoj lézí u roztroušené sklerózy jsou u pacientů jednotné. Neurologie. 2005;65: 56-61.
25. Cotton F, Weiner HL, Jolesz FA, Guttmann CRG. MRI kontrastní vychytávání nových lézí v relapsu remitující roztroušená skleróza následovala v týdenních intervalech. Neurologie / 2003; 60: 640-646.,
Ilja Kister MD, FAAN
Ředitel, NYU Roztroušená Skleróza Fellowship Program,
Profesor Neurologie, NYU School of Medicine
New York, NY
autor uvítá připomínky a zpětnou vazbu
Zpřístupnění
autor sloužil na vědeckých poradních rad pro Biogen Idec a Genentech a získal podporu výzkumu z Guthy-Jackson Charitativní Nadace, Národní Roztroušená Skleróza Společnosti Biogen-Idec, Serono, Genzyme, Genentech, a Novartis.