Publikoval v červenci 2013 vydání Dnešní Hospitalist
JSOU VAŠE ÚČTY JE DOWNCODED auditoři nebo jiné přezkoumání? Je pravděpodobné, že viníkem je příliš skromná dokumentace pro prvky historie a zkoušky.
související článek – Říjen 2016: je vaše dokumentace co nejpřesnější?
správné získání těchto prvků je nutné zajistit, aby dokumentace podporovala úroveň služeb, které účtujete., Zde je několik otázek od čtenářů o pokynech pro dokumentování historie a zkoušky, a některé odpovědi.
Ros a specifika zkoušky
používáme šablonu pro naše předoperační konzultace, která pokrývá systémy 12 pro naši kontrolu systémů (ROS) a všech tělesných systémů pro naši fyzickou zkoušku. Co se týče toho, co dokumentujeme, kolik musíme zahrnout jako specifika pro každou z nich?
slyšel jsem, že můžeme jen dokumentovat hlavní stížnosti a abnormality, pak si všimněte, že ostatní v 12BODOVÉM ROS byly negativní., Ale také jsem slyšel, že bychom měli mít alespoň tři negativní nálezy zdokumentované v každém systému. A mám stejnou otázku pro fyzickou zkoušku: kolik „normálních“ položek musíme dokumentovat na orgánový systém, abychom zvážili fakturaci komplexní fyzické?
„Hodnocení a Řízení Služeb“ průvodce z Centra pro Medicare a Medicaid Služby (CMS) neposkytne potřebný počet negativů na systém, který potřebujete k dokumentu. Místo toho vás pokyny nasměrují k dokumentování všech pozitivních a relevantních negativních odpovědí na přezkum systémů.,
příkazy jako „ROS negativní“ nebo „negativní jiné než v HPI“ nepodporují provádění kompletní ROS.
je stále přijatelné použít prohlášení, “ všechny ostatní systémy byly přezkoumány a jsou negativní.“Ale pozor: při použití příkazu“ všechny ostatní systémy přezkoumány a negativní “ se ujistěte, že provádíte kontrolu systému 10 plus. Prohlášení je zkratkou dokumentace, nikoli výkonností, a lékaři stále musí přezkoumat alespoň 10 systémů.,
vaše dokumentace by také měla jasně komunikovat a provádět“ úplnou “ kontrolu systémů. Můžete tak učinit s „všechny ostatní systémy byly přezkoumány a jsou negativní,“ například, nebo, jak jste uvedl ve své otázce, „ostatní v 12-bod ROS byly negativní.“
Ale výroky jako „ROS negativní“ nebo „negativní jiných než v HPI“ nepodporují provádění kompletní ROS. Pokud nepoužíváte příkaz „všechny ostatní systémy“, musíte jednotlivě dokumentovat nálezy alespoň pro systémy 10.,
pokud jde o zkoušku, průvodce „Evaluation and Services Management“ rovněž neuvádí požadovaný počet normálních nebo negativních nálezů. Pokyny z roku 1995 definují komplexní multisystémovou zkoušku jako zkoušku osmi nebo více orgánových systémů.
zde je několik citací z příručky „Evaluation and Services Management“ o bodech zkoušky:
- “ měly by být zdokumentovány abnormální a relevantní negativní nálezy vyšetření postižené nebo symptomatické oblasti těla nebo orgánového systému(orgánů). Notace „abnormální“ bez zpracování není dostatečná.,“
- “ měly by být popsány abnormální nebo neočekávané nálezy vyšetření jakékoli asymptomatické oblasti těla nebo orgánového systému(orgánů).“
- „krátké prohlášení nebo zápis s uvedením „negativní“ nebo „normální“ je dostatečná k dokumentu normální nálezy týkající se neovlivněné oblasti(y) nebo asymptomatické orgánové soustavy(s).“
Další tip je mít na paměti, aby pomohla objasnit, že poslední bod: ne použít jednoduchý „negativní“ nebo „normální“ prohlášení jako jediný dokumentace zkoušky pro systém(y) vztahující se k prezentaci problému., Například při vyšetření pacienta, který trpí bolestí na hrudi, nezdokumentujte “ kardiovaskulární: negativní.“Místo toho dokument specifika tohoto kardiovaskulárního vyšetření, i když jsou všechna vaše zjištění negativní.
Dříve zdokumentované historii
pracuji s velkým hospitalist group a použili sloupec, „Sedm chyb se vyvarovat při vyúčtování následné návštěvy“ (září 2006). V tomto sloupci uvádíte, že poskytovatelé mohou odkazovat na dříve zdokumentovanou historii, pokud obsahují datum, kdy byla předchozí historie přijata, a poskytnout aktualizaci.,
chtěli jste do tohoto Prohlášení Zahrnout historii současné nemoci (HPI)? Toto je poprvé, co jsem slyšel, že lékaři mohou aktualizovat předchozí HPI.
měl jsem být konkrétnější. Kliničtí lékaři mohou aktualizovat pouze dříve zdokumentovaný přehled systémů a minulosti, rodinné a sociální historie. Lékaři by měli konkrétně odkazovat na datum a umístění přezkumu systémů a minulosti, rodina a sociální historie jsou aktualizovány. Měly by pak dokumentovat jakékoli nové problémy nebo změny těchto informací nebo uvést, že neexistují žádné změny.,
Nereaguje pacientů
Řekněme, že pacient nereaguje nebo jinak schopen poskytnout přehled systémů pro počáteční přijetí historii a fyzické. Jak bychom to měli zdokumentovat, abychom mohli účtovat vyšší úroveň než počáteční návštěva nemocnice na prvním stupni (99221-99223)? Musíme zdokumentovat čas strávený? Nebo můžeme vyúčtovat kritickou dobu péče, pokud to pacientův stav zaručuje a lékař splňuje pokyny pro dokumentaci výdajů nejméně 30 minut poskytováním kritických služeb péče? A co když je pacient dementní a dává nepřesný přehled systémů?,
Pokud si nejste schopni získat anamnézu od pacienta, nebo jiný zdroj z důvodu klinického stavu pacienta „být intubován, kómatu nebo mentálně postižené, například „dokument konkrétní důvod, proč jste nemohli vzít historii. V takových situacích byste měli být schopni získat kredit za komplexní historii, ale možná to budete chtít potvrdit u svého dopravce.
Kristy Welker je nezávislý lékařský kódovací konzultant se sídlem v San Diegu. E-mailem své dokumentace a kódování otázky k ní na adrese [email protected]., Pokusíme se odpovědět na vaše otázky v budoucím vydání dnešního Hospitalisty.