Zdravotní Péče Kritéria Výboru Státu New York Ministerstvo Zdravotnictví AIDS Institute nedávno zveřejnila aktualizovaný pokyn k Řízení imunitní rekonstituce zánětlivé syndrom (IRIS)., Pokyn řeší následující: načasování antiretrovirové terapie (ART) zahájení řízení ve vztahu k léčbě určitých infekcí oportunních (OIs); diagnostiku, řízení a léčbu IRIS; a když se poradit se zkušeným HIV poskytovatele péče. Tyto obecné zásady kombinují údaje z několika přesvědčivých, dobře kontrolovaných studií, které se zabývají řízením duhovky, se zkušenostmi odborníků v oboru, aby poskytly pokyny pro identifikaci a léčbu duhovky u pacientů s infekcí HIV.,
Úvod
ART dramaticky snižuje celkovou morbiditu a mortalitu spojenou s HIV, ale někdy vede k IRIS, což je pro lékaře i pacienty záhadné i frustrující. IRIS je zánětlivá odpověď specifická pro onemocnění nebo patogen, která může být spuštěna po zahájení nebo restartování pacienta ART nebo přepnutí na účinnější režim. Většina duhovky je mírná a časem se vyřeší pouze léčbou příznaků, ale těžká duhovka může způsobit trvalé postižení nebo smrt., Rozlišování mezi progrese původní OI, i přes léčbu, a zhoršující se nebo odhalení zánětlivé příznaky způsobené IRIS může být obtížné a může vyžadovat pečlivé pozorování, zobrazování, nebo biopsie.
Klíčový Bod
Přerušení UMĚNÍ může mít za následek zhoršení HIV-související onemocnění, zhoršení, nebo pořízení jiných OIs, nebo odolnost HIV. Proto tento výbor doporučuje řízení IRIS bez přerušení čl.,
Definice
IRIS byl klasifikován buď jako „paradoxní“, ve kterém dříve známé OI zdá se zhorší po zahájení UMĚNÍ, nebo „odhalení“, což je zánětlivé reakci na OI, který byl dříve neznámé. Duhovka obou typů se obvykle vyskytuje v době rychlého poklesu virové zátěže nebo zvýšení počtu buněk CD4. Většina případů se vyskytuje během prvních 4 až 8 týdnů po zahájení ART u pacientů s původně nízkým počtem CD4, ale IRIS může nastat při jakémkoli počtu CD4 a mnoho týdnů až měsíců po zahájení nebo restartování pacienta ART.,
zahájení ART
jednou strategií pro minimalizaci účinku duhovky je koordinace zahájení ART s léčbou známých OIs. Ve většině případů se doporučuje zahájit ART co nejdříve po diagnóze infekce HIV a do 2 týdnů od zahájení většiny léčby OI., Výjimky zahrnují OIs, které jsou známo, že jsou nositeli vyššího rizika pro závažná nebo život ohrožující IRIS, když UMĚNÍ je zahájena příliš brzy, včetně tuberkulózní (TB) meningitidy nebo jiné extrapulmonální TB, cytomegalovirus (CMV) retinitidy, nebo Cryptococcus infekcí. V těchto situacích by měli být konzultováni odborní lékaři.
lékaři by měli být ostražití—a pacienti by měli být vzdělaní-příznaky a příznaky duhovky. I když se IRIS může objevit při jakémkoli počtu CD4, týká se to zejména pacientů, kteří mají počet CD4 < 100 buněk/mm3 při zahájení ART., Pacienti s hepatitidou B nebo C by měli mít sledovány transaminázy.
Prezentace IRIS
pokyn popisuje různé prezentace IRIS, které se mohou lišit v závislosti na spuštění OI. TB duhovka může představovat zhoršení plicních nebo extrapulmonálních příznaků TBC nebo hepatotoxicity. Mycobacterium avium complex (MAC) IRIS může mít za následek plicní nebo systémový zánět, který je nerozeznatelný od původní infekce nebo s lymfadenitidou, masovými lézemi nebo osteomyelitidou., Kryptokoková meningitida se může zhoršit, což má za následek rychlý vývoj ztráty sluchu nebo zraku, ataxii a zvýšené intrakraniální tlaky, z nichž všechny byly hlášeny.CMV retinitis IRIS může vést k rychlé a trvalé ztrátě zraku s retinitidou, vitritidou nebo uveitidou. IRIS s hepatitidou B nebo C může způsobit vzplanutí hepatitidy a může být zaměňována s toxicitou léků. Mozkové léze z progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) se mohou zhoršit nebo se odhalit duhovkou, stejně jako Kaposiho sarkom, který může být někdy fatální., Mozková toxoplazmóza IRIS může představovat jako mozkový absces, encefalitidu nebo chorioretinitidu. Exacerbace autoimunitních onemocnění jako je sarkoidóza nebo Vážné nemoci byly hlášeny, a reaktivace herpes simplex virus (HSV), varicella zoster virus (VZV), folikulitida, nebo ústní nebo genitální bradavice se může objevit.
Kontrolované klinické hodnocení dat pro řízení a zpracování IRIS chybí, tak mnoho z doporučení v této obecné zásady jsou založeny na malých studií, pilotních studií, a znalecký posudek.,
ve většině případů by umění nemělo být přerušeno. Výbor doporučuje symptomatickou léčbu mírné duhovky nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), drenáží abscesů, excizí zanícených nebo bolestivých lymfatických uzlin a inhalačními steroidy pro bronchospasmus kašle.
V závažných nebo život ohrožujících případech, rozhodnutí o přerušení UMĚNÍ je založeno na mnoha faktorech individuální k pacientovi; konzultace se zkušenými HIV poskytovatelé péče je doporučeno.,
v případech těžké duhovky, která není způsobena Kaposiho sarkomem nebo Kryptococcus, jsou kortikosteroidy obvykle léčbou volby. Doporučená dávka nebyla standardizována; Výbor doporučuje 1 až 2 mg/kg denně prednisonu nebo ekvivalent pro 1 až 2 týdnů, následuje kužel. Kortikosteroidy mohou zvýšit riziko vzniku dalších OIS u pacienta a mohou také způsobit hyperglykémii, hypertenzi, změny duševního stavu nebo avaskulární nekrózu, takže je zaručeno pečlivé sledování.,
závěr
se zvýšeným důrazem na dřívější diagnostiku a léčbu infekcí HIV lze očekávat, že zátěž duhovky bude i nadále klesat. U pacientů, kteří zahajují léčbu relativně nižším počtem CD4 nebo kteří znají OIs, musí pacient i lékař zůstat ostražití kvůli příznakům a příznakům duhovky, které lze ve většině případů léčit bez přerušení léčby ART.