Madame Lelica

řízení hluboké infekce po totální náhrada kolenního kloubu (TKR) může být rozdělen zhruba do používání komponent-uchování nebo složka-výměna postupů.,

retence komponent a debridement lze provést buď artroskopicky1 nebo jako otevřený postup,2 výhodou tohoto je schopnost výměny polyethylenové vložky. Pro tyto postupy byly hlášeny různé úrovně úspěchu, ale čím dříve je diagnóza stanovena, tím vyšší je šance na úspěšnou léčbu.3,4

Komponenty-výměna operaci bylo široce hlásil, s různými typy řízení,5 použití distanční devices6, které mohou být static7 nebo mobilní,8,9 a s různými obdobími imobilizace a načasování procedur., Většina sérií uvádí dlouhodobé užívání antibiotik podávaných lokálně i systémově. Zastánci distančních zařízení tvrdí, že obálka měkkých tkání je lépe zachována v době operace druhého stupně. Existují lidé, kteří mají pocit, že imobilizace dosažená statickými rozpěrkami lépe vyhovuje principu odpočinku kloubu v rámci léčby infekce. Ty, kteří upřednostňují použití kloubového distanční domnívají, že pohyb je opět více snadno po re-implantaci konečné součásti.,7.

V naší jednotce řízení těchto pacientů se skládá ze dvou-fázi debridement s vložením antibiotikum-ládina artikulovat cementu podložky. Antibiotika se podávají po dobu dvou týdnů po první fázi operace a dokud se po druhé fázi nepřijmou negativní tkáňové kultury a histologické zprávy. Uvádíme výsledky našich zkušeností s tímto léčebným režimem.

Pacienti a Metody

Mezi rokem 1998 a 2003 dvě fáze rekonstrukce byla provedena podle senior autor (RSJ) v po sobě jdoucích série 48 pacientů s hlubokou infekcí TKR., Údaje byly shromažďovány prospektivně od roku 1998 a nyní byly zpětně přezkoumány. Nebyly zjištěny žádné předoperační výjimky ze série, ačkoli pacienti, u kterých nebyla stanovena diagnóza infekce z mikrobiologických nebo histologických výsledků, nebyli zahrnuti. Všechny operace byly prováděny ve stejných laminárních sálech s jednorázovými závěsy a nepropustnými šaty. U všech pacientů, u kterých byl periferní oběh dostatečný a tělo habitus povoleno, byl použit turniket s vysokým stehnem.

bylo 28 mužů a 20 žen s průměrným věkem 68, 2 let (37.,2 až 81, 3). V roce 40 byl počáteční TKR pro osteoartrózu a v osmi pro revmatoidní artritidu, z nichž čtyři byli na imunosupresivní terapii buď steroidy nebo methotrexátem.

u 25 pacientů nebyl před touto revizí proveden žádný jiný chirurgický zákrok než TKR. U 11 pacientů byla před revizí provedena nějaká forma jiné měkké tkáně nebo kostní chirurgie, jeden pacient měl dva předchozí postupy (tabulka I)., U šesti pacientů byla provedena předchozí revize aseptického uvolňování, u pěti byla provedena předchozí revize infekce a u jednoho pacienta byly provedeny dvě revize a počáteční primární náhrada kloubu. Bylo použito celkem 41 standardních kondylárních protéz a sedm kmenových revizních protéz.

u 33 pacientů byla provedena diagnostická aspirace nebo artroskopická biopsie k potvrzení diagnózy infekce. Ve zbývajících 15 mělo devět rychlé uvolnění složek a zvýšených zánětlivých markerů a před revizí nebylo dále zkoumáno., Zbylých šest pacientů mělo vypuštěné dutiny a další vyšetření invazivními zákroky bylo považováno za zbytečné.

průměrná doba revize byla 3, 3 Roku (5 měsíců až 6 let), přičemž 38 pacientů podstoupilo operaci do pěti let od jejich počátečního postupu. Deset pacientů bylo představeno více než pět let po primární operaci.

předoperační diagnóza infekce byla zvážena za přítomnosti určitých klinických, sérologických a radiologických nálezů. Zánětlivé indexy a prosté rentgenové snímky byly hlavními počátečními diagnostickými pomůckami., Celkem 14 pacientů mělo technecium-99 skenů, které podporovaly diagnózu infekce a dva měli pozitivní vyšetření indium-111. Definitivní diagnóza infekce byla potvrzena pozitivními mikrobiologickými a histologickými nálezy z několika hlubokých a povrchových tkáňových vzorků odebraných v době operace. Infekce byla diagnostikována mikrobiologicky, když více než jedna tkáňová kultura odhalila podobné organismy. Histologické vyšetření bylo provedeno na obou zmrazených vzorcích v době operace a formálně v pozdější fázi na plně připravených vzorcích., Histologická diagnóza byla založena na přítomnosti více než 10 neutrofilních polymorfů na pole s vysokým výkonem.

tito pacienti byli sledováni každoročně klinicky i radiologicky, přičemž žádný z nich nebyl ztracen pro sledování. Za úspěšný výsledek jsme považovali funkční protézu s dobrou úlevou od bolesti při absenci klinických důkazů o infekci. Radiologický úspěch byla stabilní protéza bez důkazů o progresivních lucenciích na rozhraní implantátu a kosti., Všichni pacienti s přetrvávajícím nepohodlí byli vyšetřeni pomocí opakovaných zánětlivých markerů, skenování kostí a aspirace, pokud je to nutné k vyloučení opakující se infekce.

bylo provedeno debridement prvního stupně s vložením artikulačních polymethylmethakrylátových rozpěrek naložených antibiotiky. Pomocí předem vyráběných latexových forem (Biomet, Varšava, Indiana) byly rozpěrky vytvořeny pomocí CMW cementu s gentamicinem (DePuy, Leeds, Velká Británie). Do každé 40 g směsi cementu byl přidán jeden g vankomycinu., Intravenózní vankomycin byl podáván po dobu 14 dnů po operaci s úpravami provedenými jakmile byly k dispozici kultury a citlivost. Koleno bylo zajištěné v rovné nohy dlahu na prvních pěti pooperačních dnech, po které bylo mobilizováno a pacient se doporučuje, aby nést váhu jako snášen pomocí dvou loket berle.

pacienti byli znovu přijati k postupu druhého stupně, jakmile se zánětlivé markery zlepšily a měkká tkáň kolem kolena změkčila. Průměrná doba mezi fázemi byla 4,3 měsíce (6 týdnů až 15 měsíců)., Devět pacientů mělo zpoždění o více než šest měsíců kvůli komorbiditám. K opětovné implantaci došlo, pokud byly vzorky zmrazeného úseku a klinický vzhled v době operace uspokojivé. Pokud se parametry krve a klinický vzhled kolena nezlepšily, bylo provedeno další debridement.

při konečné reimplantaci bylo provedeno další debridement, po kterém byly definitivní složky zajištěny stejnou kombinací cementu naloženého antibiotiky., Když citlivost z prvních vzorků ukázala rezistenci na antibiotika, Antibiotika v cementu byla vhodně upravena. Parenterální antibiotika byla podávána pouze do doby, než byla k dispozici intraoperační tkáňová kultura a histologické výsledky z operace druhého stupně. Pokud bylo zjištěno, že tyto kultury jsou pozitivní, systémová antibiotika pokračovala další dva týdny.

výsledky

průměrné sledování bylo 48, 5 měsíce (26 až 85). Jeden pacient zemřel na nesouvisející příčiny během sledování., Úspěšně jsme eradikovali infekci u 42 ze 48 pacientů. U 25 pacientů, u kterých byla jedinou předchozí operací na koleni počáteční artroplastika, byla naše léčba úspěšná ve 24. Ve 23 s více předchozími postupy byla infekce eradikována v 18. U osmi pacientů s revmatoidní artritidou a s podobným výskytem recidivy u pacientů s osteoartritidou došlo k jedné opakující se infekci.

šest pacientů mělo perzistentní infekci, z nichž čtyři podstoupili úspěšný další dvoustupňový postup., Dva byly revidovány na kloubovou protézu a dva na artrodézu. Zbývající dva pacienti odmítli další operaci raději potlačení infekce s občasným kurzy antibiotik.

organismy, které se nacházejí v době první fáze operace, koaguláza-negativní stafylokoky byla nejčastěji setkal, byl nalezen ve 30 ze 48 pacientů (Tabulka II). U 11 pacientů bylo nalezeno více organismů.,

bylo považováno za nezbytné pro šest pacientů podstoupit opakovaný debridement mezi první a druhé etapy kvůli trvale zvýšené zánětlivé markery a teplo a otok kolene. Organismy vyskytují u těchto pacientů jsou zvýrazněny v Tabulce II. Z těchto šesti pacientů, tři měli další pozitivní kultur, které ve všech případech ukázalo různých organismů od těch v první fázi operace.

v době operace druhého stupně byly u 11 pacientů další pozitivní kultury a u dvou z nich se vyvinula recidivující infekce., Sedm z těchto kultur odhalilo různé organismy a čtyři odhalily perzistentní koagulázu-negativní stafylokok. Zbývajících 37 pacientů mělo negativní kultury v době operace druhého stupně a z toho čtyři se vyvinula recidivující infekce.

zjištění ze zmrazených řezů provádí v době druhé fázi operace je uvedeno, že u 33 pacientů byla tam žádná zbytková infekce, ale čtyři z těchto vyspělých opakování infekce. U 14 pacientů se předpokládalo, že zmrazený vzorek nemohl vyloučit infekci a dva z těchto pacientů měli opakující se infekci.,

časový interval mezi prvním a druhým stupněm byl kratší než šest měsíců u 39 pacientů, z nichž pět mělo opakující se infekci. U devíti pacientů, kteří čekali na druhou fázi déle než šest měsíců, došlo k jednomu opakování.

u 30 pacientů byly pro rekonstrukci použity modulární revizní protézy. Ze 48 pacientů 16 vyžadovalo rotační kloubové protézy a dva byly stabilizovány artrodézními hřebíky. Oba tito pacienti předtím podstoupili dvě předchozí revize.,

při zvažování rozsahu pohybu při sledování došlo k průměrné deformitě pevné flexe 1° (0° až 15°). Pět pacientů mělo deformitu fixní flexe vyšší než 10°. Průměrná maximální flexe byla 92° (30° až 120°), přičemž pouze pět pacientů mělo méně než 80° flexe. Neexistovala žádná souvislost mezi načasováním operace druhého stupně a dosaženým rozsahem pohybu.

analýza přesnosti a pozitivních prediktivních a negativních prediktivních hodnot je pro každé použité vyšetřování uvedena v tabulce III.,

snažili jsme se zjistit, které z vyšetřování bylo v době operace druhého stupně nejvýhodnější. Ani pozitivní, ani negativní prediktivní hodnoty mikro-biologických kultur v době druhé fázi operace byly dostatečně přesné, aby předpovědět opakování infekce spolehlivě. Zdá se, že hlavní úlohou mikrobiologických vzorků odebraných v době operace bylo definovat antimikrobiální terapii v každé fázi., Jejich negativní prediktivní hodnota a specificita znamenaly, že negativní výsledky by mohly být vítány, ale celková přesnost tohoto testu byla stále pouze 73%.

bylo zjištěno, že zmrazená část má špatnou pozitivní prediktivní hodnotu v době operace druhého stupně. U potřebných zdrojů by většina chirurgů očekávala větší celkovou přesnost při použití výsledků k určení, zda znovu implantovat definitivní protézu., Negativní prediktivní hodnota pro zmrazenou část byla podobná ve srovnání s hodnotou předchozích studií,10, ale stále nedokázala identifikovat čtyři selhání a nebyla užitečnější než zánětlivé indexy.

zánětlivé markery byly nejlepší, negativní prediktivní vyšetřování v době druhé fáze operace, ale jejich celková přesnost, když za jejich pozitivní prediktivní hodnoty znamená, že jejich užitečnost byla omezena. Přesto zůstávají jedním z nejpřesnějších návodů k úspěšnému výsledku.,

Diskuse

Počáteční pozorování celková úspěšnost metody léčby v našem seriálu naznačuje, že výsledky nemusí být tak výhodné, když ve srovnání s jinými zveřejněna série. Většina sérií hlásí úspěšnost v rozmezí od 85% do 95%.7-9,11 Nicméně, v těchto zprávách množí-operovaných pacientů tvoří pouze malé procento případů, oproti 52% v našem seriálu.

u pacientů podstupujících první revizi infekce s minimálním předchozím chirurgickým zákrokem byla úspěšnost této chirurgické techniky 96%., Dva pacienti v této skupině vyžadovali opakované debridement a měli infekci Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin (MRSA)v jednom a více organismech v druhém.

Předchozí studie konkrétně na výsledek pacientů s množit ovládané kolena ukázaly vyšší míru selhání i při dlouhodobé léčbě antibiotiky, některé s mírou úspěchu tak nízké, jak 41%.8 naše úspěšnost 78% u této velké skupiny pacientů se příznivě porovnává.,

zdá se, že tento rozdíl v rychlosti úspěšné eradikace infekce podporuje myšlenku různých léčebných režimů pro různé vzorce infekce. Zdá se, že pozornost k historii předchozího chirurgického zákroku a výsledky předoperační mikrobiologie z aspirátů může pomoci vést chirurga při výběru trvání antimikrobiální léčby., Nicméně, vzhledem k tomu, že neexistují žádné studie, dlouhodobého výsledku na významné počty násobit ovládané kolena, naše výsledky naznačují, že léčba hluboké infekce kolem protetických kloubů není jen otázka přidávání dalších antibiotik.

zjistili Jsme, že v rámci omezení této relativně malé skupiny neexistuje jediná šetření k dispozici v době re-implantaci, která může přesně předpovědět pravděpodobnost úspěšného výsledku. Bylo pouze 20 pacientů, u nichž byla všechna vyšetření v době operace druhého stupně normální., Jeden z těchto pacientů stále pokračoval v rozvoji další infekce. Z 28 pacientů s alespoň jedním abnormálním vyšetřením v době druhé fáze operace 23 pokračovalo v úspěšném výsledku. K těmto úspěchům může přispět i další debridement provedený v době operace druhého stupně.

tyto výsledky ukazují, že dostupná vyšetřování mohou hrát pouze omezenou roli při dosahování rozhodnutí a chirurgové by si toho měli být vědomi, než se příliš spoléhají na jediný výsledek, který by je vedl., Naše výsledky nepodporují hledání celé řady negativních vyšetřování před reimplantací, protože ani toto ujištění nezaručí úspěch.

při zvažování infikujících organismů jsme zjistili, že celková distribuce organismů byla podobná distribuci jiných sérií. Většina z nich byla citlivá na naše antibiotika první linie a byl pouze jeden případ infekce MRSA. Vzhledem k malému počtu většiny organismů jsme nebyli schopni identifikovat specifické organismy spojené se selháním této techniky. Zdá se, že Staph., aureus může být spojena se zvýšenou potřebu opakovat debridement a koaguláza-negativní staphylococcus identifikovány v první fázi je spojena s pozitivní kultury v druhé fázi. Většina těchto pacientů však měla také několik předchozích operací, které působily jako matoucí proměnná. Další studie naznačují větší virulenci rezistentních organismů a více kultur organismu, ale my jsme nebyli schopni přidat k tomuto argumentu s našimi výsledky.

Naše studie ukázala význam předchozích intervencí při zvažování dvoustupňového postupu., Největším funkčním účinkem více postupů se zdá být snížení kvality a funkce extenzorového mechanismu. Z tohoto důvodu si dvě z mnohonásobně revidovaných kolen vyžádaly modulární arthrodesis jako svůj definitivní implantát.

ačkoli se jedná nepochybně o jinou funkční skupinu, jsou součástí této série, protože demonstrují použití této techniky v mnohonásobně revidovaném koleni. Nebyli jsme schopni korelovat počet předchozích postupů s pooperačním rozsahem pohybu., Konečný rozsah pohybu v této skupině ve srovnání s výkonem jiných series6 s více než 75% pacientů, kteří dosáhli minimálně 90° flexe a 89% minimálně 80°.

načasování operace druhého stupně je často především v mysli pacienta. Často existuje určitý tlak na urychlení operace druhého stupně, aby se co nejdříve vrátil k normálnějšímu způsobu života. Nebyli jsme schopni korelovat ani pravděpodobnost úspěchu, ani konečný rozsah pohybu dosažený s intervalem mezi oběma fázemi., Během studie se interval mezi stupni ve většině raných případů neustále zvyšoval z osmi týdnů. Naše vnímání bylo, že opětovné vystavení kolena a kvalita měkkých tkání byla lepší, pokud mezi jednotlivými fázemi uplynulo nejméně přibližně tři měsíce. To je nyní náš cílový interval, pokud to celkový zdravotní stav pacienta dovolí.

předchozí série při pohledu na statické rozpěrky identifikovaly problém s dalším úbytkem kostí mezi fázemi s těmito zařízeními.,7 stejně jako ostatní authors8, 9 neměli jsme žádné případy významného dalšího úbytku kostní hmoty mezi fázemi pomocí kloubových rozpěrek. Při používání těchto zařízení došlo pouze ke dvěma komplikacím. Na rozdíl od předchozích autorů8 jsme zažili jeden případ každé subluxace femorální složky a tibiálního zásobníku, a to jak po dobu dvou měsíců. Oběma pacientům se podařilo snížit jejich mobilizaci a omezit váhu.

při zvažování antibiotické terapie většina předchozích sérií prokazujících podobnou úspěšnost doporučila použití dlouhodobých antibiotik.,8,13,14 přesné trvání těchto se lišilo od šesti týdnů nejčastěji, až po období několika měsíců. Nedávno bylo hlášeno, že lokální léčba krátkodobými parenterálními antibiotiky poskytuje srovnatelné výsledky s výsledky rozšířených programů.14 máme pocit, že naše výsledky ukazují stejně dobře, že prodloužená antibiotická terapie nemusí být nezbytná pro úspěšnou eradikaci hluboké infekce.

Na závěr jsme zjistili, že dvoustupňová technika revizní chirurgie v těchto obtížných případech může přinést uspokojivé výsledky., Při plánování reimplantace musí být k dispozici odborné mikrobiologické poradenství, aby se do cementu přidaly vhodná antibiotika pro obě fáze. Při zvažování vyšetřování dostupných v době operace druhého stupně je třeba dbát na interpretaci výsledků, protože žádný z nich není dostatečně přesný, aby byl přesvědčivý. Přes veškeré úsilí se zdá nevyhnutelné, že tam bude přetrvávající míra selhání a tyto informace by měly být předány pacientů před zahájením této náročné operaci.,