Diabetes mellitus postihuje více než 30 milionů Američanů, a 1,5 milionu Američanů jsou diagnostikovány s diabetem každý rok. Kromě monitorování hladiny glukózy v krvi doporučuje Americká Diabetická asociace (ADA) testovat diabetické pacienty na hemoglobin A1c (HbA1c) dvakrát až čtyřikrát ročně. Dokončené výsledky HbA1c v lékařském záznamu pacienta se používají jako ukazatel kvality lékařské péče a mohou hrát roli v peněžní úhradě., Ohledně těchto pokynů a postupů úhrady, a s vědomím absence HbA1c datový bod může mít za následek snížení skóre kvality pro lékaře, existují klinické důvody, proč pacient by neměl HbA1c hlásil, nebo být hlášeny s opatrností? Tento článek bude diskutovat o úloze života červených krvinek (RBC) na výsledcích HbA1c, klinickém rušení výsledků HbA1c a případech, kdy by HbA1c neměl být hlášen z klinických důvodů., Tento článek poskytne perspektivu těm laboratořím, kteří v závislosti na zkušební metodě musí odpovědět na otázku: „Proč laboratoř neposkytla výsledek mému pacientovi dnes?“
Předpoklady vztahující se k RBC přežití
výsledky HbA1c jsou použity pro odhad glykémie pacienta v průběhu posledních dvou až tří měsíců, za předpokladu, že Erytrocyty mají průměrnou cirkulující životnost 120 dní., Během tohoto období, glukózy v krvi trvale váže na hemoglobin v RBC na Amadori uspořádání tvoří HbA1c od divokého typu (nebo typické) HbA. Čím vyšší je hladina cirkulující glukózy vyšší procento HbA1c bude vytvořena, podle pořadí, průměrné odhadované hladiny glukózy (eAG) lze vypočítat z podílu HbA1c. Nedávno Cohen, et al, shrnul změnil RBC životnost bude mít vliv na pokyny z vypočtené hodnoty HbA1c výsledek.,1
současná interpretace hodnot HbA1c, která odpovídá vypočtené (eAG), předpokládá, že životnost RBC je stejná pro všechny pacienty. Avšak i mírné rozdíly v přežití červených krvinek—které by nebyly patrné v rutinních hematologických studiích—by mohly mít významný dopad na úroveň HbA1c.2 Proto, detekci některé z nejčastějších příčin snížení (nebo zvýšení) RBC přežití by být důležité při určování, zda HbA1c byl přesný odraz pacientovy hladiny glykémie., Obecně by kratší životnost RBC přinesla nižší hladiny HbA1c při dané průměrné koncentraci glukózy v krvi v krvi ve srovnání s normální koncentrací pacienta.
vnější příčiny sníženého přežití RBC zahrnují perniciózní anémii, získanou hemolytickou anémii, těhotenství, nefritidu, jaterní onemocnění, popáleniny, sepse a anémii spojenou s malignitou. Mezi vnitřní příčiny patří hemoglobinopatie, paroxysmální noční hemoglobinurie, vrozená hemolytická žloutenka a elliptocytóza. Renální a jaterní onemocnění může být detekováno kontrolou výsledků rutinních profilů chemie v séru., Hemolytická anémie je vzácná a může být podezřelá s normocytárním, normochromním vzorem anémie. Málokdy se pacient s diabetem mají testování, které je specificky zaměřena na určování, zda červené přežívání buněk je snížena v důsledku vrozené příčiny, nejčastější podmínkou je přítomnost hemoglobinopathy.
Interference se považuje za
- Analytická interference: Většina novějších metod pro HbA1c mají minimální analytická interference z přítomnosti hlavních variant hemoglobinu (HbS, HbC, HbE, HbD) ve vzorku., Čtenář je odkazován na webové stránky Ngsp (National glykohemoglobin Standardization Program) pro podrobnější tabulku podle výrobce a metodiky.
- klinická interference: existují klinické stavy, které omezí schopnost používat hodnotu HbA1c jako odhad stupně glykemické kontroly. „Tato otázka je obzvláště znepokojivá při použití testů pro HbA1c (např. imunotest), které vytvoří výsledek HbA1c pro homozygotní varianty Hb, aniž by poskytly informace o tom, že ve vzorku je přítomna varianta Hb.,“3
shrnutí 2018 Standardy Lékařské Péče při Diabetu podle Americké Diabetologické Asociace zdůrazňuje, že A1c test může dávat zkreslené výsledky u lidí s určitými genetickými znaky, které mění molekuly v jejich červených krvinek, jako hemoglobinopatií.3
většina metod neobsahuje analytické interference z běžných hemoglobinopatií klinická interference však nemusí být známa, pokud výsledky pacienta nenaznačují přítomnost hemoglobinopatie nebo jiného chorobného stavu, který může změnit životnost RBC.,4
rozhodnutí týkající se metody, která má být použita pro měření HbA1c, by bylo snazší, kdyby člověk věděl, že každý testovaný pacient má normální životnost RBC. Pokud by tomu tak bylo, mohlo by být rozhodnuto na základě zkušebních nákladů a schopnosti automatizovat pre a postanalytické složky této analýzy., Bohužel, tam je malé procento pacientů vyšetřovaných pomocí non-separační metody, jako jsou imunologické, enzymatické, nebo boronate afinity, které mají nepozorovaně zkrácení RBC přežití, takové míře, že způsobí snížení v HbA1c, které nesouvisí s pacientem je průměrná hladina glukózy během předcházejících dvou až tří měsíců. Jak lze zjistit, kdy je HbA1c v přítomnosti chorobného stavu, jako je hemoglobinopatie, klinicky nepřesný kvůli problémům s přežíváním RBC? Musí být použita metodika, která udává, zda je přítomna varianta hemoglobinu.,
bylo navrženo, aby předchozí klinické informace v lékařském záznamu mohly být přezkoumány, aby se zjistilo, zda existují nějaké stavy, které způsobí významné zkrácení doby přežití červených krvinek. Tento přístup nemusí být proveditelný ve velkoobjemové referenční laboratoři nebo v zařízeních, která mají izolované lékařské záznamy pro ambulantní a lůžková setkání. Nebude to užitečné při výběru pacientů, kteří mají klinicky tichou hemoglobinopatii, ale nikdy nebyli testováni na tento stav.,
Dalším řešením je zavést metodu pro testování HbA1c, která bude také detekovat většinu hemoglobinopatií a umožní laboratoři zprávě komentář: „přítomnost hemoglobinopathy u těchto pacientů může způsobit snížení počtu červených krvinek přežití, která může falešně snížit naměřené hodnoty HbA1c level. Zvažte prosím testování fruktosaminu nebo glykovaného albuminu, abyste sledovali hladinu glykemické kontroly tohoto pacienta.“
v mnoha zdravotnických systémech je použití HbA1c nařízeno předem stanovenými pokyny pro praxi, které jsou vázány na úhradu a kvalitní scorecard., Tyto elektronické monitorovací systémy nemohou přijmout tento komentář jako splňující požadavek na kvantitativní výsledek HbA1c. Může být nezbytné upravit tyto systémy kvality tak, aby těmto vybraným pacientům umožnily splnit pokyny pro kvalitu alternativními testovacími metodami.
souhrn
testování HbA1c bylo propagováno jako požadovaný test ke sledování glykemické kontroly u všech diabetických pacientů., Mnoho metod bylo hodnoceno pro analytické rušení z přítomnosti běžných abnormálních molekul hemoglobinu a laboratorní přijetí určitých metod bylo založeno pouze na tvrzení výrobce o nedostatku analytických interferencí.
existuje rostoucí důkaz, že je také důležité identifikovat klinický stav pacienta, kde je významně sníženo přežití červených krvinek, protože HbA1c bude falešně snížen., Zatímco mnoho podmínek, které zkracují RBC život může být podezření na přezkum pacienta lékařský záznam nebo předchozí laboratorní výsledky, tam jsou pacienti s dědičnými abnormalitami v hemoglobinu struktury nebo globin rychlosti syntézy, které mají sníženou RBC doby přežití, které jsou klinicky němé. Jedná se o pacienty, kteří budou mít prospěch z použití metody pro HbA1c, která zdůrazňuje přítomnost abnormálních molekul hemoglobinu.,
V těchto případech, není hledá HbA1c výsledek, který je zdarma analytických interferencí, ale místo toho, který umožňuje testování bude zaměřena na další metodu, která je méně závislá na předpokladu normálního RBC životnost, jako fructosamine nebo glykovaný albumin.
- Cohen R, Franco R, Khera P, et al. Heterogenita životnosti červených krvinek u hematologicky normálních lidí postačuje ke změně HbA1c. krev. 2008;112(10):4284-4291.
- pytle D. měření hemoglobinu A1c: nový zvrat na cestě k harmonii. Péče O Cukrovku. 2012;35(12):2674-2680.,
- Rhea J, Koch D, Ritchie J, et al. Nezamýšlené hlášení zavádějících hodnot HbA1c při použití testů neschopných detekovat varianty hemoglobinu. Arch Patol Lab Med. 2013;137(12):1788-1791.
- souhrn revizí: standardy lékařské péče při cukrovce. 2018. Péče O Cukrovku. 2017; 41 (Dodatek 1): S4-S6.