Abstrakt
Děložní myomy jsou nejčastější benigní výrůstky, ovlivňuje ženské reprodukční systém, vyskytující se u 20-40% žen, vzhledem k tomu, že míra výskytu v těhotenství se odhaduje od 0,1 3,9%. Nižší výskyt v těhotenství, je v důsledku asociace s neplodnosti a nízké otěhotnění a implantaci sazby po oplodnění in vitro léčba. Děložní myomy jsou obvykle během těhotenství asymptomatické., Příležitostně však může kroucení pedunkulovaných fibroidů nebo jiné překrývající se komplikace způsobit akutní bolest břicha. Existuje mnoho sporů při provádění myomektomie během císařského řezu kvůli riziku krvácení. Nicméně většina indikace vzniká před porodem a porodem kvůli akutním příznakům vedoucím k diskusi o potřebě intervence během těhotenství., Proto představujeme případě úspěšné více laparotomic myomektomie v 17 + 2. týdnu gestačního věku a systematický přehled literatury s cílem vyjasnit přístup do tohoto patologického stavu a jeho vliv na výsledek těhotenství.
1. Úvod
Děložní myomy jsou nejčastější benigní výrůstky, ovlivňuje ženské reprodukční systém, vyskytující se u 20-40% žen , vzhledem k tomu, že míra výskytu v těhotenství se odhaduje od 0,1 3,9%., Nižší výskyt v těhotenství, je v důsledku asociace s neplodnosti a nízké otěhotnění a implantaci sazby po oplodnění in vitro léčba . Děložní myomy jsou obvykle během těhotenství asymptomatické. Příležitostně však může kroucení pedunkulovaných fibroidů nebo jiné překrývající se komplikace způsobit akutní bolest břicha. Močové a gastroenterické příznaky se mohou objevit v důsledku rychlého nárůstu velikosti V důsledku hyperestrogenního prostředí a následně komprese a přemístění okolních orgánů., Navíc, myomy předurčují k komplikací v těhotenství, včetně předčasného potratu, předporodní krvácení, předčasný porod, předčasný odtok plodové vody, fetální malpresentations, práce dystokii, a poporodní krvácení.
Konzervativní řízení s anti-pobuřující léčby je považován za zlatý standard, a chirurgie je obecně vyhnout v průběhu těhotenství, protože rizika hysterektomii sekundární k těžké krvácení, těhotenství, zranění a ztrátu těhotenství ., Hlavní podmínky, které indukují nevyhnutelně chirurgického zákroku jsou torze stopkaté myomy nebo vzácné případy nekrózy, výsledné peritoneální zánětlivé reakce, a konečně, pokud příznaky přetrvávají po dobu 72 hodin, z farmakologické terapie . Proto diagnóza vyžaduje zvláštní pozornost pro vhodnou volbu řízení. Chirurgické odstranění fibroidů v těhotenství může být provedeno laparotomií nebo laparoskopickou technikou s přihlédnutím k objemu a umístění uzlů .,
Laparoskopie lze považovat ve vybraných případech, jako jsou malé, subserous, stopkaté myomy.
existuje mnoho kontroverzí při provádění myomektomie během císařského řezu kvůli riziku krvácení . Nicméně většina indikace vzniká před porodem a porodem kvůli akutním příznakům vedoucím k diskusi o potřebě intervence během těhotenství.,
Proto jsme případ úspěšné více laparotomic myomektomie v 17 + 2. týdnu gestačního věku a systematický přehled literatury s cílem vyjasnit přístup do tohoto patologického stavu a jeho vliv na výsledek těhotenství.
2. Kazuistika
děložní myomy jsou během těhotenství obvykle asymptomatické. Kroucení pedunkulovaných fibroidů však může příležitostně způsobit akutní bolest břicha .,
většina případů laparotomické myomektomie popsané v literatuře byla provedena během císařského řezu kvůli riziku jejich chirurgického zvládnutí v nízkém gestačním věku . Představujeme případ úspěšné vícenásobné laparotomické myomektomie během druhého trimestru těhotenství.
36letá, morbidně obézní primigravida prezentovaná na naší pohotovosti v 17 + 0 týdnech gestačního věku, která si stěžuje na bolest břicha., Na klinické vyšetření, děloha se zdá být vyšší objem ve srovnání s gestační věk, břicho bolelo, ale léčitelné, a porodnická vyšetření bylo normální. Pacient byl poté předán na oddělení našeho oddělení k dalšímu vyhodnocení. Na sonografické posouzení odhalila přítomnost tří subserous děložní myomy umístěné na přední stěně (maximální průměr: 13.2 cm), pravé stěně (maximální průměr: 12,6 cm) a vlevo stěnou (maximální průměr: 11,7 cm) dělohy, v daném pořadí. Všechny myomy byly vakuolovány uvnitř, pokud jde o podezření na nekrózu., Skenování také ukázalo další vícenásobné myomy menší než 3 cm. Byly sledovány vitální funkce (krevní tlak 140/90 mmHg, Mateřská srdeční frekvence 124 bmp, SO2 94%, apyretická). Plodová voda byla normální a plodová pohoda byla zachována. Pacient byl tedy přijat do jednotky s vysokým rizikem těhotenství. Při sběru anamnézy, první trimestr ultrazvuk, provádí na 11 týdnů těhotenství, odhalil přítomnost stejné léze o velikosti 10,8 cm, 10,2 cm, a 6.14 cm, resp.,
Laboratorní studie prokázaly rostoucí zánětlivých markerů (C-reaktivní protein: 354 mg/L, WBC: 16.92 × 103 µL).
Vzhledem k přetrvávání příznaků, i přes dva dny, analgetikum, proti křečím, a antibiotická léčba, po multidisciplinární diskusi a důkladné poradenství pro rodiče informují operační a pooperační rizika spojená s děložní operaci, během těhotenství, pacient podstoupil operaci. Laparotomický přístup podélným řezem kůže, s ohledem na objem a polohu myomů, byl proveden v celkové anestezii., Tři velké objemné subserous stopkaté myomy byly důkazem, největší se nachází na děložní fundus, s maximálním průměrem 15 cm a torzní jeho pediklu (Obrázek 1). Kromě toho byly uvnitř peritoneální dutiny nalezeny intraabdominální adheze. Byla provedena tupá disekce, aby se omentum uvolnilo a hledalo se slepé střevo, což bylo normální. Tři velké myomy doložené ultrazvukem byly odstraněny a poslány k patologickému vyšetření. Pánevní drenáž byla ponechána a odstraněna 24 hodin po operaci., Patologie vykazovala rozšířené jevy nekrózy, zejména u myomu s torzí jeho pediklu.
během následujících devíti dnů byl pacient denně kontrolován antibiotika, nízkomolekulární heparin a progesteron a srdeční tep plodu., Vzhledem ke zlepšení klinického stavu byl pacient propuštěn s indikací k léčbě progesteronem a nízkomolekulárním heparinem.
o tři týdny později, po 21 týdnech těhotenství, byl pacient znovu přijat kvůli bolesti břicha. Porodnické hodnocení odhalilo, krční vymazání a transvaginální ultrazvukové vyšetření prokázalo snížení děložního délka (18 mm), zužování, a kalu. Bylo provedeno ultrazvukové vyšetření, které ukazuje dobré fetální proměnné. V důsledku toho byla léčba progesteronem zvýšena., Pacient měl pozitivní vaginální kulturu pro Staphylococcus haemolyticus, kultura moči byla negativní a C-reaktivní protein byl pozitivní. Proto byla podle výsledku antibiogramu podána antibiotická léčba makrolidy. Pacientovi byla navržena cervikální cerclage, ale odmítla podstoupit proceduru.
hospitalizace trvala sedm dní; pak byla žena propuštěna kvůli zlepšení jejího klinického stavu., Pacient podstoupil porodnické hodnocení každé dva týdny, dokud se představila v práci a vydal vaginálně v 38 + 1. týdnu těhotenství zdravé ženy novorozence z 2940 g, vhodné pro gestační věk je podle národní růstové křivky . Apgar skóre bylo 9/10 na 1 ‚a 5‘ příslušně.
3. Zdroj dat a Vyhledávání Literatury
identifikovat potenciálně způsobilé studií, hledali jsme PubMed, Scopus, Cochrane Library (vše od počátku až do 16. Března 2017). Původně nebyla uplatněna žádná jazyková omezení., Použili jsme kombinaci klíčových slov a textových slov reprezentovaných „myomektomií“, „myomem“ a „těhotenstvím“.“
Dva recenzenti (Annachiara Basso a Mariana Rita Catalano) samostatně stíněné názvy a abstrakty záznamů získat prostřednictvím databáze vyhledávání. Oba recenzenti doporučili studie pro fulltextovou recenzi. Obrazovka fulltextových článků doporučených alespoň jedním recenzentem byla provedena nezávisle stejnými dvěma recenzenty a posouzena pro zařazení do systematického přezkumu. Neshody mezi recenzenty byly vyřešeny konsenzem., U všech fulltextových rukopisů byly analyzovány referenční seznamy, aby se našly další způsobilé studie.
4. Výsledky
vyhledávání v elektronické databázi poskytlo celkem 1855 výsledků. Po duplicitním vyloučení zbývalo 1611 citací. Z toho 1508 nebylo pro přezkum relevantní na základě názvu a abstraktního screeningu. Pro fulltextové hodnocení bylo zvažováno 103 studií, z nichž 40 bylo vyloučeno z následujících důvodů: nemohli jsme přeložit 31 článků, zatímco devět dokumentů nebylo možné získat ani po mezinárodním knihovnickém hledání.,
Celkově bylo pro další posouzení začleněno 63 článků. Proces výběru studie je znázorněn na obrázku 2. Hlavní charakteristiky vybraných studií jsou uvedeny v tabulce 1.,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| nd, not determined; CS, cesarean section; VD, vaginal delivery; LPT, laparotomy; LPS, laparoscopy; VAG, vaginal surgery., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Diskuse
naše recenze zahrnovala 197 žen podstupujících myomektomii během těhotenství. Postup byl úspěšný u 184 žen, zatímco ve zbývajících 13 případech došlo k potratu nebo zániku plodu po myomektomii.,
ve 14 případech byl zvolen laparoskopický přístup; V jednom případě došlo k vaginální operaci, zatímco všechny ostatní případy, pro které byly k dispozici chirurgické informace, podstoupily laparotomii. Tyto údaje potvrzují, že nejpoužívanějším chirurgickým zákrokem pro myomy během těhotenství je cesta laparotomie.
výsledky matek byly příznivé po myomektomii, pouze se dvěma epizodami hemoperitonea, jedním děložním abscesem a pouze jednou ženou vyžadující perioperační transfuzi krve .,
kromě toho, analýza všech zpráv byla omezena dvěma faktory: (1) různorodost diagnostické informace, stejně jako popisné údaje připojen k provozu a patologie vyšetření, která neumožňuje jasné kategorizace patologie před operací a po operaci, a (2) velké množství chybějící nebo nehlášený data.
6. Závěr
myomektomie je proveditelný postup, pokud se provádí během těhotenství., Kandidáti musí být pečlivě vybrány mezi těmi, s symptomatické myomy, protože operaci břicha během těhotenství může být spojena se zvýšeným rizikem pro rozvoj velké porodnické syndromy, zejména předčasného porodu.
Zpřístupnění
Tento dokument byl představen v části na 19. Národní Kongres italské Společnosti pro Perinatální Medicíny (Società Italiana di Medicina Perinatale, SIMP), Neapol (Itálie), 19-21. ledna 2017.
střety zájmů
autoři prohlašují, že nedochází ke střetu zájmů.