obézní 30letá Afroameričanka se prezentuje na revmatologické klinice se svalovou bolestí a něžností na dotek po celém těle. Pacient, strojní inženýr, byl podle ní primární péče lékaře pro druhé hodnocení difuzní myalgie doprovodu zvýšené zánětlivé markery. Má dlouhou a složitou anamnézu.
má index tělesné hmotnosti 41 a nekouří ani nepije alkohol., Říká, že má bolesti svalů po celém těle, ale že její klouby nejsou bolestivé. Hlásí také extrémní únavu.
její anamnéza je poznamenána stavy často spojenými s obezitou, včetně vysokého krevního tlaku, kyselého refluxu a neošetřené spánkové apnoe. Říká, že také trpí migrénovými bolestmi hlavy a má v anamnéze astma.
uvádí, že neměla žádné příznaky horečky, vyrážky, střev, klaudikace nebo arteritidy obrovských buněk., Pokud jde o rodinnou anamnézu, poznamenává, že její mladší sestra vyvinula komplexní syndrom regionální bolesti po operaci nohou.
v době jejího hodnocení byla po dobu 3 týdnů zúžena na poslední z několika kurzů prednison. Hlásí rostoucí bolesti.
pacientova 1letá anamnéza
vysvětluje, že její příznaky se objevily asi před rokem, kdy náhle začala mít potíže s polykáním. Současně vyvinula bolavé jemné svaly a citlivé lymfatické uzliny v krku.,
léčila se od svého rodinného lékaře antibiotiky (z neznámých důvodů) a zúženým průběhem prednison, po kterém řekla, že se při léčbě cítila mnohem lépe.
její bolavé svaly se však vrátily, když byl prednison přerušen. Léčba byla obnovena v průměrné dávce 25-35 mg denně po dobu asi 3 měsíců, zatímco čekala na posouzení revmatologem. Během této doby se její svalové příznaky rozšířily.,
revmatolog provádí rozsáhlou autoimunitní vyšetření, které přinesly negativní výsledky, kromě sedimentace erytrocytů (ESR) 100 mm/h (normální <29) a C-reaktivní protein (CRP) úroveň 35 mg/L (normální je menší než 8.0 mg/L). Magnetická rezonance na krku ukázala časné známky degenerativního onemocnění disku.
polymyalgia rheumatica (PMR) byla podezřelá jako příčina příznaků., Protože ona vyžaduje minimální prednison v dávce 20 mg denně pro udržení funkce (vyšší dávky další úlevu, ale nevyřeší příznaky), byla předepsána methotrexát aby se zužující.
počítačová tomografie (CT) skenování hrudníku, břicha a pánve pro potenciální malignitu bylo údajně negativní. Byla odkázána na neurologa kvůli ortostatickým příznakům, ale hodnocení, včetně testování naklápěcího stolu, byly všechny negativní. V důsledku steroidní léčby během tohoto období vyvinula hypertenzi, cukrovku a periferní edém., Ona také získala 30 liber.
Zpět na Kliniku.
Klinické vyšetření poskytnout druhý názor odhalila Cushingoid žena s difúzní oblasti měkkost na dotek. Její klouby byly bez synovitidy, s plným rozsahem pohybu. Dokázala bez problémů vstát ze sedící pozice a měla normální svalovou sílu. Periferní impulsy byly silné a symetrické.
výsledky rozsáhlého autoimunitního testování, včetně myomarkerového panelu a elektroforézy na sérový protein, byly negativní., ESR pacienta byla 53 mm / h (normální je méně než 20 mm/h) a CRP byla 27 mg/L (normální je méně než 8 mg/L).
její lékaři si objednali další hodnocení, zatímco neužívala imunosupresivní terapii. Neurologické vyšetření vyloučilo základní svalové onemocnění. Zjištění elektromyografie levé horní končetiny byla také nezanedbatelná a na pozitronové emisní tomografii (PET)/CT vyšetření nebyly žádné známky zánětu nebo malignity.
původní lékaři pacienta jí diagnostikovali fibromyalgii., Imunosupresivní léčba methotrexátem byla přerušena a bylo jí doporučeno nepokračovat v prednisonu.
lékaři ji také poučili o tom, jak řídit fibromyalgii a doporučit léčbu spánkové apnoe, stejně jako svalové relaxanty, dietní modifikace a fyzickou aktivitu.
o několik týdnů později uvedla, že se její příznaky poněkud zlepšily a že již neužívá imunosupresivní látky. Její zánětlivé markery jsou i nadále variabilně zvýšené.,
Diskuse
Lékaři hlásí to case1 počáteční diagnóza fibromyalgie vědomí, že to upozorňuje na matoucí vliv obezity-související elevace CRP/ESR na lékařské rozhodování.
autoři zdůrazňují význam porozumění asociace mezi obezitou (která postihuje odhadem 40% AMERICKÝCH population2) a zvýšené CRP a ESR, a být si vědom, že obézních pacientů s fibromyalgie může představovat zvýšené zánětlivé markery., Nicméně předtím, než identifikace obézní pacienti s zvýšené zánětlivé markery jako s fibromyalgie-která postihuje odhadem 2-4% obecné population3-vhodné klinické vyšetření by měla být prováděna vyloučit další podmínky, autoři uvedli.
klíčové faktory, které pomáhají rozlišovat PMR a fibromyalgii, zahrnují věk nástupu a rasy, stejně jako symptomatologii, zánětlivé markery a odpověď na prednison.
PMR je diagnostikováno téměř výhradně u pacientů nad 50 let, s roční incidencí až 50/100,000 obyvatel, dosáhl vrcholu ve věku nad 70 let.,4 autoři případu poznamenávají, že věk nad 50 let je požadovaným kritériem pro klasifikaci PMR.5 PMR však bylo příležitostně hlášeno u 40letých pacientů, jak potvrzuje PET imaging,6, který má dobrou diagnostickou přesnost pro PMR, uvedli autoři.7
PMR často postihuje lidi severoevropského původu – více žen než mužů-a je velmi vzácný u afroameričanů.8 kromě toho, PMR bolest a ztuhlost postihuje především ramenní a kyčelní pásy, a stav je označen významné zvýšení zánětlivých markerů, jako jsou CRP a ESR.,
to vše se liší od fibromyalgie, která se může objevit u lidí jakékoli rasy a v jakémkoli věku, i když má tendenci být nejčastější u žen od 20 do 55 let.
Fibromyalgie je charakterizována chronickou rozšířená muskuloskeletální bolest, často doprovázená únavou; někteří pacienti s fibromyalgií mají současné kognitivní poruchy, psychiatrické symptomy, a řadu somatických příznaků.
primárním klinickým příznakem fibromyalgie je citlivost svalů. Synovitida není funkce a steroidy nejsou účinné při řízení.,9 u pacientů s chronickou svalovou bolestí a ztuhlostí může být fibromyalgie diagnostikována po vyloučení stavů, jako je spondyloartritida, systémové autoimunitní poruchy, polymyalgie rheumatica, zánětlivá myopatie a hypotyreóza.
na Rozdíl od typických pacientů s fibromyalgií, ty s PMR také rychle reagovat na nízké dávky glukokortikoidů, konkrétně 75% zlepšení v klinických a laboratorních parametrů během 7 dnů léčby s 15 mg prednisonu ekvivalent.,10.
V případě, že zpráva autoři také popsány atypické PMR, které mohou být projevem okultní malignity,11 a poznámka, že tito pacienti by měli být vyšetřeni pro diseminovanou rakovinu, onemocnění pojivové tkáně, nebo další vaskulitické poruchy.,orning tuhost
- Zapojení omezena na jednom místě
- ESR méně než 40 mm/h nebo větší než 100 mm/h
- Periferní artritida
- Asymetrické zapojení na atypických místech
- Částečné nebo opožděné reakci na steroids12
Potenciální neporozumění diagnostická vodítka pro PMR v tomto případě patří, že pacient byl pod 50 let, Afričan-Američan, měl difuzní bolest svalů oproti ramenního a kyčelního pletence ztuhlost a bolest, a měl špatnou reakci (s významným nepříznivým účinkům) rozšířená léčba prednison., Zvýšené CRP a ESR sloužily jako červené sledě vedoucí k počáteční nesprávné diagnóze v případě tohoto pacienta, uvedli autoři.
i když klasické výuky je, že CRP a ESR nejsou zvýšené v fibromyalgie, autoři řekli, že oni hlásili tomto případě upozornit na potenciál pro zvýšení hladiny těchto zánětlivých markerů v podskupině pacientů s obezitou a fibromyalgie, které jsou velmi časté.,
pacient je počáteční reakce na prednison je matoucí, a může být připsána v části k placebo efekt, autoři a dodal, že potenciální role steroidů v řízení bolesti fibromyalgie pacientů s obezitou-související zánět musí být vyjasněna.
obezita byla nezávisle propojena13 se zvýšenými zánětlivými markery.14 zejména abdominální tuková tkáň je hlavním zdrojem cytokinů včetně tumor nekrotizující faktor-alfa a interleukin-6, které mají za následek zvýšenou produkci jaterní CRP.,15
kromě toho, v případě, že zpráva autoři napsali, zánětlivých ložisek byly nalezeny v kůži podskupiny pacientů s fibromyalgií a byly navrženy jako teoretické vysvětlení odpověď na nesteroidní protizánětlivé léky poznamenal, u některých pacientů s fibromyalgií.,16
Vzhledem k rostoucí důkazy, že obezita je charakterizována chronickým a low-grade systémové zánětlivé odpovědi, a pozorovaná souvislost mezi CRP a obezity a komorbidity hlášeny u pacientů trpících fibromyalgií,17 zánětlivé fibromyalgie zůstává otevřený prostor pro další výzkum, autoři dospěli k závěru.
1. Cheema R, et al “ myalgie se zvýšenými zánětlivými markery u obézní mladé ženy: fibromyalgie nebo polymyalgie Rheumatica?“Am J Případ Rep 2019 ; 20: 659-663.
3., Queiroz LP „celosvětová epidemiologie fibromyalgie“ Curr bolest hlavy Rep 2013; 17 (8): 356.
5. Dasgupta B, et al „2012 prozatímní klasifikaci kritéria pro polymyalgia rheumatica: Evropská Liga Proti Revmatismu/American College of Rheumatology společné iniciativy“ Ann Rheum Dis 2012; 71(4): 484-492.
6. Park J, Sung DH „časný nástup polymyalgie rheumatica: dva vzácné případy mladší 50 let“ kosterní Radiol 2017; 46 (6): 837-840.
7., Kubota K, et al „Klinický význam FDG-PET/CT pro hodnocení revmatická onemocnění: Revmatoidní artritida, polymyalgia rheumatica, a recidivující polychondritis“ Semin Nucl Med 2017; 47(4): 408-424.
8. Raheel S, et al „Epidemiologie polymyalgia rheumatica 2000-2014 a zkoumání výskytu a přežití trendy více než 45 let: obyvatelstvo-Na základě studie“ Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69(8): 1282-1285.
9. Clark Y, et al „dvojitě zaslepené zkřížené studii z prednison versus placebo v léčbě fibrositis“ J Rheumatol 1985; 12(5): 980-983.
11., Al-Kaabi J, et al „non-Hodgkinův lymfom napodobující polymyalgia rheumatica u mladého pacienta“ Oman Med J 2008; 23(3): 189-191.
12. Naschitz JE „revmatické syndromy: stopy okultní neoplazie“ Curr Opin Rheumatol 2001; 13(1): 62-66.
13. George MD, et al „Vliv obezity a obezita na zánětlivé markery u pacientů s revmatoidní artritidou,“ Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69(12): 1789-1798.
15. Saijo Y, et al „vztah mezi C-reaktivním proteinem a viscerální tukovou tkání u zdravých japonských subjektů“ Diabetes Obes Metab 2004; 6(4): 249-258.,
17. Feinberg T, et al „Potenciálních mediátorů mezi fibromyalgie a C-reaktivní protein: Výsledky z Velké AMERICKÉ Komunity Survey“ BMC Soustavy Poruch 2017; 18(1): 294.