Martin Coster, DVM, MS,
Diplomate American College of Veterinary Ophthalmologists
angell.org/eyes
Glaukom je jednou z nejčastějších očních chorob a příčin slepoty psů. Ačkoli existuje mnoho léčebných terapií pro glaukom, neexistuje de facto lék a mnoho případů nakonec vyvine průlomové zvýšení nitroočního tlaku (IOP), což vede ke ztrátě bolesti a zraku.,
když lékařská léčba glaukomu selže, jsou k dispozici chirurgické možnosti, které šetří zrak. Parametry pro chirurgické rozhodnutí jsou poměrně odlišné, v závislosti na jednotlivém pacientovi, klientovi a dokonce i ošetřujícím oftalmologovi. Vzhledem k tomu, že rizika chirurgického zákroku mohou zahrnovat IOP exacerbaci a slepotu, je třeba pečlivě zvážit rizika a přínosy jakéhokoli chirurgického zákroku. Existuje jen hrstka článků, které uvádějí skutečnou úspěšnost chirurgického řízení glaukomu., Tento článek představuje hlášené objektivní úspěšnost, lépe informovat Subjektivní rozhodovací parametry.
stejně jako s medical management, existují dvě obecné kategorie chirurgická terapie – ty, které zvyšují odtok komorové vody (odvodnění nebo posunování postupy), a ty, které zastaví produkci komorové vody (přes zničení řasnatého tělesa nebo cycloablation). Ve veterinární medicíně mají cyklodestruktivní postupy tendenci mít větší úspěch než posunovací postupy, i když jsou často kombinovány., Za posledních 20 let došlo k vývoji chirurgických glaukom řízení, počínaje transscleral aplikace první tekutého dusíku a pak se diody laserové energie do řasnatého tělesa, pokračuje s endoskopickou lasering z uvnitř oka, a v poslední době přijde plný kruh transscleral aplikace MicroPulse® laserové energie. Řádky jsou rozmazané mezi tyto „minulost“, „současnost“ a „budoucnost“ terapie, bez jednotného postupu stojící s konečnou platností jako „zlatý standard.“
minulost?,
Transsclerální cyklokryoterapie nebo aplikace kontaktní sondy chlazené kapalným dusíkem na skléru překrývající ciliární tělo bylo zpočátku hlášeno pro chirurgickou kontrolu glaukomu. To bylo pak do značné míry a rychle nahrazeno diodovým laserem transscleral cyclophotocoagulation (TSCP). V tomto postupu, dioda laserová energie je uplatňována s kontaktní sondou umístěnou mimo skléry, 3-4 mm zadní na limbus, presumptively nadložních umístění řasnatého tělesa (Obrázek 1).,
Obrázek 1: Transscleral cyclophotocoagulation pro glaukom (králík), s laserovou diodu jednotka vložkou. Na celém světě je stabilizovaný s kleštěmi na limbus a laserové energie použita v transscleral módní, zadní na limbus nadložních podezřelé umístění řasnatého tělesa.
TSCP lze kombinovat s vodným humorem odvodňovacích zařízení. Gonioimplantát Ahmed je nejoblíbenější z těchto zařízení (obrázky 2-4)., Skládá se z stupačka, která je umístěna mezi skléry a spojivky a je přišita k skléry, s trubky, který je vložen do přední komory. Vodný humor tak vytéká z hadičky do oblasti stupačky, kde je absorbován spojivkou. Krátkodobé selhání může nastat v důsledku tvorby okluzivního fibrinu v potrubí a kolem něj. Dlouhodobě, a to zjizvená tkáň umístím do stupačka absorpční plochy, nebo extruze implantátu, může také způsobit selhání.,
Obrázek 2: Ahmed ventil gonioimplant (stupačka s steh díry vpravo, trubky vlevo).
obrázek 3: Ahmed ventil gonioimplantát na místě v levém oku psa. Všimněte si hadičky vstupující do oka v limbusu v poloze 1 hodin.
obrázek 4: dva Ahmed ventil gonioimplants na místě v pravém oku psa. Všimněte si hadičky vstupující do oka v limbusu v 7 a 11 hodin., Tento pes udržoval nitrooční tlak a vidění po dobu jednoho roku po TSCP a prvním umístění ventilu Ahmed, ale druhý ventil byl poté umístěn pro opakující se glaukom.
Tabulka 1 uvádí souhrn jednoletého výsledku pro kontrolu a vidění IOP v 6 zprávách o použití samotného TSCP nebo v kombinaci s umístěním ventilu Ahmed. Kontrola IOP po dobu jednoho roku byla hlášena u 51 až 92% pacientů, zatímco vidění bylo přítomno v jednom roce u 41 až 89% pacientů (i když všechny kromě jedné studie byly v rozmezí 40-60% pro vidění)., Kombinace všech těchto studií do jedné skupiny pacientů výsledky za rok kontrolu IOP v 132/197 (67%) a jeden rok vidění v 56/105 (53%).
Tabulka 1: Shrnutí 6 recenzovaných studií o diodový laser transscleral cyclophotocoagulation (TSCP) s nebo bez Ahmed ventil umístění, pro kontrolu zákalu u psů. ICLE, extrakce intrakapsulární čočky
* studie z roku 1999 zahrnuje případy ošetřené cyklokryoterapií kapalným dusíkem místo laseru.
současnost?,
Na základě této techniky je diodový laser endoskopická cyklofotokoagulace (ECP) novějším pokrokem v léčbě glaukomu. Vložením endoskopu přímo do oka, obvykle pomocí limbálních řez, ciliárních výběžků řasnatého tělesa může být přímo vizualizován (Obrázek 5), a tedy laserové energie může být aplikován přímo, než je možné prostřednictvím transscleral přístup. To umožňuje použití nižších energetických nastavení, což potenciálně snižuje komplikace, jako je zánět a krvácení, a tím zlepšuje potenciál úspěchu., Bohužel, objektiv brání vizualizaci a léčbu celého ciliární procesu, a tak rozhodnutí musí být provedena, aby léčit pouze viditelná část procesů nebo (častěji) současně chirurgicky odstranit objektiv jako v fakoemulzifikace operaci šedého zákalu, zvýšení nákladů.
Obrázek 5: Peroperační obraz diodový laser, endoskopické cyclophotocoagulation, ukazuje ciliární procesy prochází laserové terapie.
video postupu ECP je k dispozici v tomto článku a lze jej zobrazit zde: https://www.mspca.org/wp-content/uploads/2018/03/ECP-1.mov., Video ukazuje ciliární procesy jsou laserové ablaci z baňaté hlavy v horní části obrazovky se zužující ocas dole. Červený laserový zaměřovací paprsek je viditelný a ciliární proces zbělá a Stahuje se, jak je laserován.
pokud jde o znalosti autorů, neexistují žádné recenzované publikace o používání ECP u psů. V roce 2013 však Lutz et al představil abstrakt na výročním zasedání Americké vysoké školy veterinárních oftalmologů (ACVO) a informoval o výsledcích u 309 psů léčených ECP., Primární glaukom byl přítomen u 86 psů (97 očí) a sekundární glaukom u 171 psů (212 očí). Výsledky pro kontrolu IOP a vidění v obou těchto kohortách dohromady jsou uvedeny v tabulce 2.
Tabulka 2: Výsledek diodový laser, endoskopické cyclophotocoagulation pro ovládání primárního a sekundárního glaukomu u psů, jak uvádí Lutz et al (2013).
budoucnost?
nejnovější hlášenou modalitou dostupnou k léčbě psího glaukomu je systém MicroPulse® od IRIDEX Corporation., Po návratu k transclerální metodě dodávky energie má tento laser pracovní cyklus, který umožňuje ošetřené tkáni ochladit mezi výbuchy energie. Šíření tepla do sousedních tkání je tak sníženo, což snižuje potenciál komplikací.
mikropulse ® transscleral diode laser cyclophotocoagulation (mTSCPC) byla hlášena ve 2 abstraktech na konferenci ACVO v roce 2017. Sapienza et al uvádí 53% (17/32) úspěšnost na jeden lasering, a 75% (9/12) pro opakované lasering, poskytující celkový 81% (26/32) úspěšnost při kontrole nitroočního tlaku., Sebbag et al kontroloval glaukom 50% (7/14) jejich případů, přičemž IOP snížil 50-87%. Tyto předběžné výsledky jsou povzbudivé, ale jsou zapotřebí recenzované studie s větším počtem případů a podle autora je v současné době k dispozici jen málo míst, která mají tento laser.
Závěry
Jeden rok, výsledky jsou obvykle uvádí jako měřítko pro úspěch v operaci glaukomu, vyvážení nutnost dlouhodobé údaje se ztrátou případech následovat-up., Většina údajů dostupných ve veterinární medicíně o výsledcích po operaci glaukomu je na transsclerální cyklofotokoagulaci s umístěním ventilu Ahmed nebo bez něj. I když to není vědecky vhodné, kombinující všechny uvedené studie z 1997-2011 na TSCP ukazuje jeden rok kontrolu IOP v 132/197 (67%) a jeden rok vidění v 56/105 (53%). Pro lepší pochopení výhod endoskopické cyklofotokoagulace nad TSCP je zapotřebí více peer-reviewed dat. Terapie MicroPulse® podobně čeká na další vyšetřování.,
reference & další čtení:
Bentley E, Miller PE, Murphy CJ et al. Kombinovaná cykloablace a gonioimplantace pro léčbu glaukomu u psů: 18 případů (1992-98). Journal of American Veterinary Medical Association 1999; 215: 1469-1472. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10579044
Bentley E, Nasisse M, Glover t et al. Implantace filtračních zařízení u psů s glaukomem: předběžné výsledky u 13 očí. Veterinární a srovnávací oftalmologie 1996; 6: 243-246.
Cook C, Davidson M, Brinkmann m et al., Diodová laserová transclerální cyklofotokoagulace pro léčbu glaukomu u psů: výsledky šestiměsíčního a dvanáctiměsíčního sledování. Veterinární a srovnávací oftalmologie 1997; 7: 148-154.
Garcia-Sanchez GA, Whitley RD, Brooks DE, et al. Implantace chlopně Ahmed pro kontrolu neřešitelného glaukomu po fakoemulzifikaci a implantaci nitrooční čočky u psa. Veterinární Oftalmologie 2005; 8: 139-144. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762928
Gelatt KN, Brooks DE, Miller TR et al., Problémy v oční terapii: vývoj předních komor se vyhýbá klinickému řízení psích glaukomů. Pokrok ve veterinární a srovnávací oftalmologii 1992; 2: 59-64.
Hardman C, Stanley RG. Diodový laser transscleral cyclophotocoagulation pro léčbu primárního glaukomu u 18 psů: retrospektivní studie. Veterinární Oftalmologie 2001; 4: 209-215. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11722786
Lima FE, Magacho L, Carvalho DM, et al. Prospektivní, srovnávací studie mezi endoskopickou cyklofotokoagulací a odtokovým implantátem Ahmed v refrakterním glaukomu., Žurnál glaukomu 2004;13:233-237. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15118469
Lin SC. Endoskopická a transclerální cyklofotokoagulace pro léčbu refrakterního glaukomu. Žurnál glaukomu 2008;17:238-247. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18414112
Lutz EA, Webb TE, Bras ID, et al. Dioda endoskopické cyclophotocoagulation u psů s primárním a sekundárním glaukomu: 292 případů (2004-2013): 44. Výroční Konferenci American College of Veterinary Ophthalmologists; 2013; Puerto Rico.
Sapienza JS, van der Woerdt a., Kombinovaná transsclerální diodová laserová cyklofotokoagulace a Ahmed gonioimplantace u psů s primárním glaukomem: 51 případů (1996-2004). Veterinární Oftalmologie 2005; 8: 121-127. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762925
Sapienza JS, Kim K, E. Rodriguez Krátkodobé nálezy v 25 psů léčených s micropulse transscleral dioda cyclophotocoagulation pro refrakterního glaukomu . V: 48. Výroční Konferenci American College of Veterinary Ophthalmologists; 2017; Baltimore, MD,
Sebbag L, Allbaugh RA, Silné T, et al., Micropulse transscleral cyclophotocoagulation u psů s glaukomem: předběžné výsledky . V: 48. Výroční Konferenci American College of Veterinary Ophthalmologists; 2017; Baltimore, MD,
Tinsley D, Betts DM. Klinické zkušenosti s odvodňovacím zařízením glaukomu u psů. Veterinární a srovnávací oftalmologie 1994; 4: 77-84.