Madame Lelica

Aortální regurgitace (AR) je charakterizována regurgitaci krve z aorty do levé komory (LV) v průběhu diastoly a je připadající na rozmanité vrozené a získané abnormality aortální chlopně, nebo ve stěně kořene aorty. AR může být buď chronická nebo akutní. Klasické rysy chronického AR jsou klinickým lékařům známy téměř 2 století. Corrigan popsal chronic AR v roce 1832 ve svém textu “ o trvalé průchodnosti úst aorty nebo nedostatečnosti aortálních chlopní.,“1 Pacienti s chronickým AR zůstávají po mnoho let asymptomatičtí, protože LV se postupně zvětšuje; pak se vyvinou srdeční příznaky a klinické městnavé srdeční selhání. Na druhé straně akutní těžká AR, pokud se neléčí, vede k pokročilému srdečnímu selhání a předčasné smrti. Akutní těžkou AR může být obtížné rozpoznat klinicky a je často chybně diagnostikována jako další akutní stav, jako je sepse, pneumonie, nebo nonvalvular onemocnění srdce. Akutní nebo subakutní infekční endokarditida, disekce aorty a poškození aortální chlopně způsobené traumatem jsou známé příčiny akutní AR., Představujeme 2 případy akutní AR (případ 1, infekční endokarditida; případ 2, Stanford typ disekce aorty), a navrhujeme plány řízení pro každý případ (Obrázek 1A a 1B).

1

23-letý muž přijat do jednotce intenzivní péče s Staphylococcus bakteriémie prezentovány s měkké srdce zní a k-a-fro šelest, který postupoval na tichý precordium do 24 hodin., Noční transtorakální 2-rozměrné a M-mode echokardiografie (TTE) a jícnová echokardiografie (TEE) odhalil aortální chlopně údržba zeleně, těžkou AR, předčasné uzavření mitrální chlopně, a diastolický a brzy systolickou mitrální regurgitaci, svědčící o akutní levostranné srdeční selhání vyžadující ventilační podpory a neodkladné náhrada aortální chlopně a aortální kořen s homograft (Obrázek 2).

Akutní AR výsledků v rozvoji odlišný syndrom, patofyziologické rysy, které se liší od těch, chronické AR (Obrázek 3A a 3B).,2 Akutní těžkou AR ukládá náhlé nadměrné objemové zatížení na nepřipravené LV, které je v normální velikosti, což má za následek dramatické extrémní nárůst LV diastolického tlaku (LVDP), které mohou přístup nebo dokonce stejné aortální diastolický tlak. Protože LV tlak přesahuje levý atriální tlak během diastoly, což rychlý ventriculoatrial gradient příčiny mitrální chlopeň se předčasně uzavřít před nástupem další systoly (Obrázky 2G a 3A)., Předčasné uzavření mitrální chlopně je prospěšné v tom smyslu, že vysoká LVDP není přenášena do plicního žilního systému, čímž zabraňuje plicnímu edému a klinickému selhání levého srdce. Ochrana poskytovaná předčasným uzavřením mitrální chlopně se však ztratí, když další vzestup ventrikuloatriálního gradientu otevírá mitrální chlopeň v pozdní diastole, což vede k diastolické mitrální regurgitaci. Mitrální regurgitace v akutní AR se může objevit buď v diastole nebo v systole (když LVDP překročí tlak levé síně) (obrázek 2e, 2F a 2h)., Je pravděpodobné, že přetrvávající ventriculoatrial gradient, v důsledku rozšíření vysoké LVDP úrovni izovolumická kontrakce období a rané systoly, příčiny mitrální chlopeň otevřít během tohoto období, což vede k předčasné systolickou mitrální regurgitaci. Mitrální regurgitace je obvykle efektivní pro nižší LVDP; levé síně, tedy slouží jako rezervoár pro krev vyvrhoval z aorty do LV. Nicméně, levý atriální tlak může dále stoupat, což vede k plicní edém a oběhové selhání, jako u našeho pacienta.,

Předčasné uzavření mitrální chlopně je přítomen, když AR je akutní a závažné, a to je nejlepší dokládá M-mode echokardiografie při současném elektrokardiografie. Předčasné uzavření mitrální chlopně je specifickým a citlivým neinvazivním ukazatelem akutní těžké AR a rozsah předčasného uzavření mitrální chlopně koreluje se stupněm nárůstu LVDP. Obvykle se mitrální ventil nezavře až krátce po nástupu kontrakce LV; uzávěr letáku nastává 40 ms po nástupu komplexu QRS., Předčasné uzavření mitrální chlopně je mírné (stupeň I), když to přihojení přední a zadní mitrální letáky dochází před nebo původní nápis QRS (tj. až 50 ms před Q vlny, ale po P vlna); předčasné uzavření mitrální chlopně je velmi výrazný (grade II) je-li mitrální chlopeň se uzavře velmi předčasně, a to až do 200 ms před Q vlny.3 tito pacienti ve srovnání s pacienty s předčasným uzavřením mitrální chlopně stupně I vykazují extrémní zvýšení LVDP a objemu a mohou být pouze okrajově kompenzováni (obrázek 1a).,

rychlá a přesná diagnóza akutního AR má velký význam, protože naléhavá nebo naléhavá operace aortální chlopně je život zachraňující. Tito pacienti jsou kriticky nemocní, ale vykazují minimální nebo žádné klinické příznaky AR. Může tedy chybět klasický diastolický šelest decrescendo a eponymní klasické periferní arteriální příznaky. Časný diastolický šelest je často slyšet, ale ve srovnání s pacienty s chronickým AR je šelest měkčí a kratší. To spolu s přítomností krátkého a měkkého systolického šelestu často vede k vývoji měkkého šelestu., Občas takové šelesty chybí. Tato zjištění v kombinaci s měkkým nebo nepřítomným prvním srdečním zvukem (S1) nebo A2 (aortální složka druhého srdečního zvuku) někdy vytvářejí tiché precordium. S4 a presystolická složka Austin Flint šelest chybí, ale často je přítomna krátká střední diastolická složka Austin Flint murmur. Auskultační příznaky mohou být matoucí, protože je obtížné odlišit diastolu od systoly. Je to proto, že srdeční zvuky jsou měkké nebo chybějící a diastola se stává kratší než systola., Mitrální chlopeň se uzavře předčasně a otevře pozdě, protože prodloužení systolický ejekční čas způsobeny objem a tlak zatížení LV. To vede k obrácení normálního vztahu mezi systoly a diastoly.

Jak lze vysvětlit charakteristické srdeční auskultace? Za prvé, předčasné uzavření mitrální chlopně je zodpovědné za měkkost nebo nepřítomnost S1, protože mitrální ventil je uzavřen na začátku systoly LV., Krátký časný diastolický šelest a krátký mid-diastolický šelest (končící měkkým předčasným zvukem uzavření mitrální chlopně) vytvářejí hmatatelný součet cval. Střední diastolická část šelestu Austin Flint není ovlivněna předčasným uzavřením mitrální chlopně; krátká diastolická doba plnění a vysoký levý síňový tlak jsou doprovázeny turbulentním průtokem krve mitrální chlopní. Dynamika toku je podobná dynamice spojené s mitrální stenózou. Za druhé, A2 je měkká kvůli destrukci tkáně ventilu a poškození mechanismu uzavření ventilu., Za třetí, měkký systolický šelest je způsoben zvýšeným průtokem aortální chlopní a/nebo vývojem diastolické mitrální regurgitace a časné systolické mitrální regurgitace.

pacienti s infekční endokarditidou jsou vystaveni riziku vzniku akutní a závažné AR, které mohou být detekovány TTE a TEE. Operace aortální chlopně může být načasována s ohledem na to, zda je předčasné uzavření mitrální chlopně mírné nebo závažné. Použití echokardiografie umožňuje třídění závažnosti AR a usnadňuje lékařské a chirurgické řízení těchto pacientů., Navrhujeme, aby pacienti AR vykazující předčasné uzavření mitrální chlopně II. stupně vyžadovali naléhavou výměnu aortální chlopně. Pacienti s předčasným uzavřením mitrální chlopně II. stupně a mitrální regurgitací by měli podstoupit naléhavou výměnu aortální chlopně. Operace u těchto 2 skupin pacientů by měla probíhat bez ohledu na stav infekce a bez čekání na dokončení antibiotické terapie., U pacientů se stupněm I předčasné uzavření mitrální chlopně a kteří nevykazují klinické srdeční selhání může být řízena lékařské terapie; rozhodnutí o předčasné aortální chlopně by měly zahrnovat zvážení relativní hemodynamické závažnosti (jak soudil podle fyzikálního vyšetření a echo-Dopplerovské nálezy) a na závažnosti a rozsahu infekce (včetně intra – a extracardiac komplikací (Obrázek 1A).

2

59-letý muž prezentovány na pohotovost s hrudníku a zad a synkopa., Rentgen hrudníku odhalil rozšířené mediastinum a diagnóza disekce Stanfordu typu a byla potvrzena počítačovou tomografií hrudníku. Disekce klapka vznikl na úrovni aortální chlopně a podílí na celé hrudní aorty, včetně vzestupné aorty, aortálního oblouku a vzniku inominátní, levé carotis a levé podklíčkové tepny. TTE a intraoperační TEE odhalily těžkou AR, disekční klapku na úrovni nekoronárního hrotu aortální chlopně a předčasné uzavření mitrální chlopně (obrázek 4)., Emergentní operace byla provedena s aortálního kořene a aortální chlopně pomocí St Jude kompozitní ventil potrubí, s koronární reimplantace (Bentall postup), následuje zotavení bez komplikací.

Akutní typ disekce aorty je neobvyklé, ale katastrofální akutní událost s roční výskyt 3 až 4 případy na 100 000 obyvatel obecné populace ve Spojeném Království a Spojených Státech; preadmission je úmrtnost 20% a v lůžkových zařízeních je úmrtnost 30%. Úmrtnost v raném stádiu je během prvních několika hodin až 1% až 2% za hodinu, ale úroveň přežití se v posledních letech zlepšila., Klinické rozpoznávání je nyní rychlé; definitivní diagnostické testování s použitím TEE a/nebo hrudní počítačové tomografie je k dispozici; a vzniklá chirurgie se stala zavedenou. AR je důležitou komplikací proximální aortální disekce; ar šelest je detekován u 16% až 67% všech těchto pacientů. Intraoperační TEE je nezbytný pro prokázání mechanismu AR a pro usnadnění výběru mezi chirurgickými zákroky aortální chlopně, resuspenzí nebo náhradou., Mezi tyto mechanismy patří dilatace kořene aorty a mezikruží (Obrázek 5A), tlak falešného lumen na 1 hrot způsobuje asymetrické prahu to přihojení (Obrázek 5B), cep aortální prahu připadající na prstencové podporu narušení (Obrázek 5C), a výhřezu mobilní intimální flap přes aortální chlopeň (Obrázek 5D).4

stručně řečeno, u pacientů s infekční endokarditidou aortální disekce jsou na riziko vzniku akutní těžkou AR, které mohou být detekovány pomocí TTE a/nebo TEE. Tyto techniky umožňují třídění závažnosti AR a usnadňují vhodné lékařské a chirurgické řízení pacientů s akutním AR (obrázek 1a a 1B).

zveřejnění

žádné.,

poznámky pod čarou