Madame Lelica

Resumo

Fundo: disfunção diastólica ventricular Esquerda (LVDD) faz com insuficiência cardíaca com um preservada fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) na população em geral., Objetivo: examinar as relações entre o LVDD notas 2016 da Sociedade Americana de Ecocardiografia/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACVI) recomendações e vários arteriosclerotic parâmetros e eventos cardiovasculares (MACE) em hemodiálise em pacientes com FEVE preservada. Método: foram incluídos sessenta e três doentes hemodializados (idade mediana , 69 anos, 31, 7% do sexo feminino) com função sistólica normal (FEVE

50%)., O LVDD avaliado por ecocardiografia basal foi dividido em três grupos de acordo com as recomendações de ASE/EACVI (função diastólica normal , n = 24; intermédia, n = 19; disfunção diastólica , n = 20). Todos os doentes foram submetidos a análises de vários parâmetros arterioscleróticos (espessura da carótida intima-média , Pontuação da placa , índice braquial do tornozelo e velocidade da onda pulsante braquial-tornozelo ). A presença ou ausência de hipotensão ortostática pós-diálise foi avaliada em cada sessão de diálise. O MACE durante o período de acompanhamento de 1 ano foi obtido a partir de registos médicos., As análises de regressão de Kaplan-Meier e Cox foram usadas para investigar a relação entre as classes LVDD e MACE. Resultados: a hipotensão ortostática pós-diálise e o PS, mas não o CIMT, ABI ou baPWV, aumentaram proporcionalmente com os graus LVDD. Onze doentes desenvolveram MACE, incluindo 2 mortes cardiovasculares. A análise Kaplan-Meier mostrou que o MACE frequentemente ocorria no grau DD (p = 0, 002 pelo teste log-rank)., A análise de regressão de Cox ajustada para potenciais reveladores (idade, sexo, diabetes, pressão arterial sistólica e índice de massa corporal) revelou que o grau DD estava associado ao MACE quando o grau ND foi definido como referência. Conclusões: nos doentes de hemodiálise de manutenção com função sistólica ventricular normal, a classificação do LVDD pelas recomendações ASE/EACVI de 2016 pode ser uma ferramenta útil para a previsão de eventos cardiovasculares.

© 2019 S., Karger AG, Basel

introdução

insuficiência cardíaca (HF) é uma doença comum na população em geral , mais especificamente em doentes com doença renal crónica e doença renal terminal , sendo também uma importante causa de morbilidade e mortalidade. O HF diastólico é definido pelos sinais e sintomas do HF, juntamente com a disfunção diastólica ventricular esquerda (LVDD) e a função sistólica ventricular esquerda normal ou ligeiramente alterada, chamada HF com uma fracção de ejecção preservada (HFpEF)., O HFpEF é responsável por um terço a metade dos casos de HF na população em geral, e sua prevalência está aumentando constantemente . Além disso, HFpEF é mais comum do que HF com uma fração de ejeção reduzida (HFrEF) . A morbilidade e mortalidade foram previamente notificadas como sendo mais elevadas em doentes com HF diastólico do que na população em geral .

LVDD contribui para o desenvolvimento e progressão da HFpEF . O LVDD e o HFpEF são mais prevalentes do que o HFrEF em pacientes de hemodiálise de manutenção ., Estudos anteriores identificaram disfunção diastólica (DD), definida como um aumento da razão entre a velocidade do fluxo mitral precoce (E) e a velocidade do annulus mitral precoce (e’) (E/E’) e/ou um índice de volume de atrium esquerdo elevado, como um predictor independente da mortalidade em doentes em diálise inicial e crónica . Por conseguinte, é necessário recorrer à ecocardiografia para confirmar os riscos cardiovasculares e orientar os tratamentos para doentes com doença renal em fase terminal submetidos a diálise.

As recomendações da American Society of Ecocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE / EACVI) de 2016 foram recentemente publicadas ., No entanto, a sua utilidade ainda não foi investigada em doentes hemodializados. Um recente sistêmica meta-análise mostrou que a rigidez arterial e a aterosclerose estão relacionados com a função diastólica , e relacionamentos com diversos arteriosclerotic parâmetros: carótida intima-espessura do material (CIMT), placa de pontuação (PS), tornozelo braquial índice (ABI), braquial-tornozelo velocidade de onda de pulso (baPWV) e DD, têm sido relatados na população em geral ., No entanto, as relações entre os graus LVDD das recomendações ese/EACVI e a rigidez arterial em doentes hemodializados permanecem actualmente pouco claras.

Os objectivos do presente estudo foram (1) para avaliar LV função diastólica e vários aterosclerose parâmetros e (2) investigar a utilidade da ASE/EACVI recomendações para examinar as relações entre LV função diastólica e eventos cardiovasculares (MACE) em hemodiálise em pacientes com função sistólica preservada.,

Materiais e Métodos

Projeto de Estudo e Disciplinas

Este foi um estudo observacional prospectivo que envolveu 63 pacientes que foram submetidos a manutenção de diálise para IRCT em Chiyoda Hospital, Miyazaki, Japão, e examinou-a artéria carótida ultra-sonografia, ecocardiografia, e vários arteriosclerotic parâmetros (incluindo ABI e baPWV) entre Março de 2014 e setembro de 2015.,íon (EF) < 50%, (4) a hipertensão que é de difícil controle (5) IC congestiva (NYHA função cardíaca classificação de Classe III ou mais grave), (6) fibrilação atrial, (7) grave doença cardíaca valvular, (8) grávidas, lactantes, ou, possivelmente, as mulheres grávidas, (9) tumores malignos (incluindo malignas do sangue tumores), infecção grave, sistêmica, doenças do sangue (tais como síndrome mielodisplásica e hemoglobinopathy), anemia hemolítica, e lesões hemorrágicas, incluindo hemorragias gastrintestinais e (10) inelegibilidade julgado pelo investigador clínico ou subinvestigator.,

recolha de dados clínicos

todos os doentes foram submetidos a análises de vários parâmetros arterioscleróticos (CIMT da artéria carótida comum , PS, ABI e baPWV). O MACE durante o período de acompanhamento de 1 ano foi obtido a partir de registros médicos e foi definido como morte cardiovascular, morte súbita, doença cardíaca isquêmica não fatal, e hospitalização de acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico, causas relacionadas com HF congestivo, ou ruptura de aneurisma aórtico., A morte súbita foi considerada como morte inesperada na primeira hora após o início dos sintomas ou quando o paciente foi encontrado morto e tinha sido visto vivo 24 horas antes. O AVC foi diagnosticado utilizando imagiologia típica e achados físicos de exames. Doença cardíaca isquémica foi diagnosticada utilizando resultados típicos de electrocardiogramas ou elevações de enzimas derivadas do miocárdio. O HF congestivo foi confirmado através de electrocardiografia, radiografia torácica ou ecocardiografia juntamente com os sintomas de dispneia ou edema.a pressão arterial pré e pós-análise foi medida em decúbito dorsal., Os valores da pressão arterial e do aumento de peso interdialítico foram calculados em média a partir de 3 sessões consecutivas em HD durante a semana de inscrição do doente. Postdialysis hipotensão ortostática foi definida como uma redução na pressão arterial sistólica de pelo menos 20 mm Hg ou pressão arterial diastólica de, pelo menos, 10 mm Hg dentro de 1 min de sentar-se, pelo menos, uma vez por semana ou mais. O tratamento da hipotensão durante a diálise foi definido como uma redução ou cessação da ultrafiltração, elevação dos Membros inferiores ou a utilização de vasopressores/salinos pelo menos uma vez por semana ou mais.,o exame de ABI e PWV envolve medições da relação da pressão arterial no pedis dorsal ou artéria tibial posterior com a artéria braquial sem acesso vascular. baPWV foi medido utilizando um aparelho pletismográfico em volume (BP-203RPE III; OMRON Colin Co., Ltd., Tokyo, Japan). Os doentes descansaram em decúbito dorsal durante pelo menos 10 minutos antes do início da monitorização. Este aparelho registrou um fonocardiograma, eletrocardiograma e forma de pulso de volume, bem como a pressão arterial na braquia esquerda ou direita e tornozelos sem acesso vascular., baPWV foi calculado em uma análise de fase temporal entre as formas de onda braquial e volume nos tornozelos.a ecografia da artéria carótida foi efectuada na altura da secura após diálise ou num dia em que os doentes não foram submetidos a diálise. O CIMT da CCA e a presença de placas ateroscleróticas foram medidos usando um 7.,5-MHz sonda linear de alta resolução do transdutor e um Aplio XV, Aplio XG, ou Xario ultra-sonografia do sistema (Toshiba Medical Systems Corporation, Tóquio, Japão) utilizando o modo B e Doppler pulsado do sistema por um único e experiente angiologista cegos para informações clínicas sobre os pacientes na linha de base. Os pacientes foram examinados na posição supina sem uma almofada. De acordo com as diretrizes atuais, o CIMT padronizado foi medido na parede distante do CCA em um segmento de 10 mm localizado 2 cm a montante do separador de vazão., Três medições foram realizadas na CCA esquerda e direita, e os valores médios dessas medições foram utilizados na análise.

carótida PS foi calculada utilizando um método anteriormente descrito . PS foi definida como a soma da CIMT mais espessa em segmentos individuais das artérias carótidas bilaterais. Ao avaliar a PS, o comprimento da placa não foi considerado. Placas foram procuradas nas paredes próximas e Distantes dos segmentos arteriais por varrimento transversal e longitudinal. Os valores médios das medições bilaterais do CIMT e PS foram utilizados na análise.,Ecocardiografia Ecocardiografia Ecocardiografia p > Ecocardiografia foi realizada ao mesmo tempo que ecocardiografia da artéria carótida. Foram realizadas medições ecocardiográficas abrangentes utilizando uma máquina de ultrassom (Toshiba 270SSA; Toshiba Medical Systems Corporation, Tóquio, Japão) com uma sonda sectorial de 3.75 MHz por um único cardiologista experiente (T. R.) cego à informação clínica sobre os doentes na linha de base. Todas as imagens foram obtidas com técnicas padrão usando o modo M, medições bidimensionais e Doppler de acordo com as recomendações ASE/EACVI ., A função sistólica do LV foi avaliada calculando a EF utilizando um método de Simpson modificado . A disfunção sistólica LV foi definida como EF < 50%. Foi utilizada Ecocardiografia Doppler pulsada para avaliar as velocidades de enchimento LV transmitral nas extremidades da válvula mitral. A velocidade máxima do fluxo diastólico precoce (e) e a velocidade máxima diastólica tardia (a) mostradas como a razão E/A foram medidas pela análise do fluxo transmitral., O ASE/EACVI recomendações mostrou as quatro recomendado variáveis para a identificação de LVDD, e seus anormal valores de cut-off foram anular e’ velocidade (septal e’ < 7 cm/s ou lateral e’ < 10 cm/s), média E/E’ ratio > 14, LA índice de volume > 34 mL/m2, e o pico de TR velocidade > 2,8 m/s. LVDD estava normal, quando mais da metade das variáveis disponíveis não satisfazem os valores de cut-off para a identificação de função anormal., O LVDD estava presente quando mais de metade dos parâmetros disponíveis cumpriam estes valores-limite, mas era indeterminado quando apenas metade cumpria esses valores. Os pacientes foram classificados como a classificação DD EM três grupos (função diastólica normal , indeterminada e DD) distribuídos de acordo com o algoritmo para o diagnóstico de LVDD em indivíduos com LVEF normal das recomendações ASE/EACVI .a análise estatística a análise descritiva

a análise descritiva foi calculada para descrever variáveis como as características dos doentes nos três grupos, de acordo com os graus da classificação DD., Todas as variáveis contínuas foram apresentadas como faixas medianas e interquartil. O teste Kruskal-Wallis ou teste χ2 foi aplicado para comparações dos três grupos. A sobrevivência bruta num grupo foi avaliada utilizando uma análise Kaplan-Meier com o teste log-rank. As variáveis que afectaram o MACE (p < 0, 2) na análise univariada foram então incluídas nos modelos de perigos proporcionais multivariados de Cox para identificar os factores de risco associados ao MACE., Os resultados dos ensaios foram apresentados como taxas de risco (HRs) com intervalos de confiança de 95% (CIs), e um valor p de < 0, 05 foi considerado significativo. Os doentes com ND foram definidos como a nossa categoria de referência. Todas as covariações se conformaram ao modelo de perigos proporcionais usando o método Kaplan-Meier e log-log plot. As curvas características operacionais do receptor foram calculadas, e a análise de sensibilidade do MACE foi realizada, com o grupo ID incluindo o grupo ND (ND + ID vs. DD) ou DD (ND vs. ID + DD). Todas as análises estatísticas foram realizadas com SPSS Statistics 20 (IBM Corp.,, Armonk, NY, USA).este estudo observacional foi realizado de acordo com os princípios contidos na Declaração de Helsínquia e foi aprovado pelo Comité de Ética da investigação Hospitalar de Chiyoda (No. 24-1). A recolha de dados foi realizada de forma a manter o anonimato dos doentes.

resultados

participantes no estudo e características basais

efeitos de PS na relação entre LVDD e MACE

Uma vez que DD e PS foram identificados como factores de risco para MACE, analisámos os efeitos de PS na relação entre DD e MACE. Quando a PS foi dividida em dois grupos com base no valor mediano, a análise Kaplan-Meier revelou que o MACE frequentemente ocorria nos grupos DD e PS elevados (p = 0, 002 pelo teste log-rank)., A análise de regressão de Cox ajustada em relação a potenciais confluentes demonstrou que o grupo DD e PS elevado estava associado ao MACE quando o grupo sem DD e baixo PS foi definido como referência (HRs ajustados 13.69 ) (Quadro 4).

a Análise de Sensibilidade

Um receiver operating characteristic curve análise foi realizada de tal forma que a IDENTIFICAÇÃO do grupo foi inicialmente analisada como parte da ND de grupo e, em seguida, como parte do DD grupo para a previsão de MAÇA. A AUC do grupo ID E DD para a previsão do MACE foi de 0, 676 (95% IC: 0, 521–0, 830, valor p 0, 790), enquanto que a do grupo ID e ND foi de 0, 648 (95% IC: 0, 459–0.,836, valor p 0, 096).

discussão/conclusão

os resultados actuais mostraram que a prevalência do grau DD das novas recomendações ASE / EACVI 2016 foi de 31, 7% nos doentes hemodializados. Por outro lado, um estudo recente relatou que a prevalência do grau DD foi de 1,4% na população em geral. Verificou-se que a prevalência de DD nos doentes em diálise era elevada. Além disso, a hipotensão ortostática pós-diálise pelo menos uma vez por semana aumentou proporcionalmente aos graus da função diastólica., Estudos recentes, incluindo uma meta-análise, identificaram a hipotensão ortostática como um factor de risco para a HF e a mortalidade associada numa população em geral . Além disso, no presente estudo prospectivo de coorte, o grau DD e PS foram associados ao MACE. Esta relação manteve-se praticamente inalterada, mesmo após ajustamentos para potenciais factores de confusão. Quando os doentes foram divididos em três grupos utilizando o valor médio de PS e o grau DD, os doentes no grupo DD e no grupo PS elevado foram associados a MACE quando o grupo sem DD e baixo PS foi definido como referência., Além disso, uma análise de sensibilidade foi realizada de modo que o grupo ID foi inicialmente analisado como parte do grupo ND e, em seguida, como parte do grupo DD para prever MACE; no entanto, não foram observadas diferenças significativas entre a AUC nestes grupos.na avaliação da função diastólica, foram utilizados vários parâmetros e diferentes critérios para a avaliação, tendo sido verificada uma relação com o prognóstico do doente e vários parâmetros numa população em geral, bem como numa população em diálise ., A prevalência e as classes de DD têm um impacto prognóstico , com um aumento progressivo do risco de mortalidade sendo observado com a progressão de DD , mesmo em pacientes com uma FEVE preservada . No presente estudo, a classificação DD das quatro variáveis para identificar DD pelas recomendações ASE/EACVI correlacionou-se com o MACE. Avramovski et al. identificou a PS como um preditor independente da mortalidade cardiovascular em doentes hemodializados. Observou-se uma correlação entre a hipertrofia PS e LV em doentes hemodializados ., A análise multivariável ajustada realizada no presente estudo mostrou que os doentes PS, mas não CIMT, ABI, ou baPWV, aumentaram proporcionalmente com o grau LVDD, e os doentes com PS elevados apresentavam um risco mais elevado de MACE. Além disso, verificou-se que o grau LVDD tem um efeito sinérgico com PS. A PS pode ser mais sensível para detectar aterosclerose do que outros factores ateroscleróticos. Todos os doentes em hemodiálise já tinham artérias carótidas piores do que a população em geral, e o número de indivíduos no presente estudo era pequeno. = = Ligações externas = = ,, a progressão da arteriosclerose em doentes dialisados, em comparação com a população em geral, e o pequeno tamanho da amostra no estudo) podem ter tornado os parâmetros arterioscleróticos, para além da PS, estatisticamente não significativos (= mascarados).por outro lado, a hipotensão ortostática pós-diálise aumentou proporcionalmente aos graus da função diastólica. Por exemplo, ocorreu hipotensão ortostática pós-análise a 60% no grupo DD versus apenas 33,3% no grupo ND, apesar da ausência de uma diferença significativa no ganho de peso interdialítico entre estes dois grupos., Por conseguinte, a hipotensão ortostática pode estar associada à conformidade com o LV e à pressão diastólica terminal do LV no final da hemodiálise, e depois a acontecimentos cardíacos isquémicos repetidos e MACE.tanto quanto sabemos, este é o primeiro estudo prospectivo em doentes hemodializados a ter examinado a relação entre MACE e LVDD com a função sistólica LV preservada pelas recomendações ASE/EACVI e a mostrar um efeito sinérgico com PS. No entanto, o presente estudo tem algumas limitações., Foi conduzido em um único centro, incluindo um número relativamente pequeno de pacientes, e teve um curto período de acompanhamento, sugerindo um viés de seleção. O impacto prognóstico desta classificação deve ser investigado em estudos de maior dimensão. Além disso, não avaliamos os possíveis efeitos dos diferentes medicamentos utilizados para tratar a hipertensão arterial na rigidez arterial e LVDD na interpretação dos nossos resultados., Além disso, uma vez que não há atualmente nenhum padrão-ouro específico para diagnosticar o LVDD, não foi possível estabelecer a precisão de diagnóstico das três classificações diferentes na população em geral ou pacientes de hemodiálise no presente estudo. Esta classificação pode ter apenas a capacidade de detectar os casos mais avançados . Muitos dos nossos sujeitos de hemodiálise foram classificados como ” indeterminados.”Estudos adicionais são necessários para esclarecer se esta tendência é específica para os pacientes hemodializados., Infelizmente, não foi possível realizar comparações com a classificação de DD por outros métodos no presente estudo.em conclusão, os doentes hemodializados tiveram uma elevada incidência de LVDD com função sistólica LV preservada nas recomendações ASE/EACVI de 2016 e parâmetros elevados de aterosclerose. A classificação LVDD das recomendações ASE/EACVI foi associada ao aumento da MACE e mostrou um efeito sinérgico com PS para o aumento da MACE., Portanto, quando o rastreio de factores de risco de doença cardiovascular em doentes hemodializados, particularmente em doentes com hipotensão ortostática pós-diálise, sugerimos a avaliação da função diastólica por ecocardiografia, classificações utilizando as recomendações ASE/EACVI, e medições PS com ultra-sonografia da artéria carótida. São necessários mais estudos sobre as intervenções em doentes hemodialisados, seguindo a especificação de DD e PS que melhorem os resultados.,

reconhecimento

os autores apreciam a ajuda dos seguintes médicos presentes pela sua participação no estudo, recolhendo dados e fornecendo sugestões úteis: Akiko Imamura e Miyuki Nishizono.

Declaração de Ética

os autores não têm conflitos éticos para divulgar.

Declaração de divulgação

todos os autores não têm conflitos de interesses a declarar.

Fontes de financiamento

os autores não têm fontes de financiamento para divulgar.,

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