a gestão primária é direccionada, se possível, para o processo específico responsável pelo aumento do PCI (tais como remoção cirúrgica de lesões de massa, tratamento com dexametasona para edema associado a tumores intracranianos, controlo de hidrocefalia, etc.). Estes aspectos da Gestão de condições específicas não serão aqui revistos. Serão debatidas medidas para a gestão médica do PCI elevado., Grande parte do trabalho clínico nesta área tem sido em lesões graves na cabeça (criticamente revisado por Bullock e colegas). Os tratamentos são aplicados de forma sequencial até que o controle do PCI seja obtido, e existem vários protocolos publicados para o gerenciamento do PCI em pacientes feridos na cabeça.a homeostase fisiológica geral Pode afectar negativamente a pic e/ou a perfusão cerebral., Por conseguinte, a atenção destina-se a manter uma tensão arterial adequada do oxigénio e a que o doente seja euvolémico e euosmótico. A pirexia deve ser evitada, uma vez que aumenta a PCI, sendo um indicador independente do mau resultado após lesão grave na cabeça. As convulsões contribuem para o aumento do PCI E devem ser tratadas agressivamente utilizando regimes de carga anticonvulsivantes normalizados.drenagem do LCR
quando se utiliza um cateter intraventricular para monitorizar a PCI, a drenagem do LCR é um método eficaz para reduzir a PCI., Isto pode ser realizado por drenagem intermitente por curtos períodos em resposta a elevações na pic. Os principais riscos da ventriculostomia são infecção e hemorragia. A maioria dos estudos relatam taxas de colonização bacteriana em vez de infecção sintomática variando de 0-19%. A incidência de hematoma associado à ventriculostomia é de aproximadamente 2%.
elevação da cabeça do leito
elevação da cabeça do leito para 30° melhora o fluxo jugular venoso e reduz a pressão intracraniana., Em doentes hipovolémicos, esta pode estar associada a uma diminuição da pressão arterial e a uma diminuição global da pressão de perfusão cerebral. Deve, portanto, ter-se o cuidado de excluir inicialmente a hipovolemia. A posição do transdutor de pressão arterial também terá de ser ajustada para garantir medições fiáveis da CPP.Analgesia e sedação isto é geralmente realizado utilizando propofol intravenoso, etomidato ou midazolam para sedação e morfina ou alfentanilo para analgesia e efeito antitussivo.,o bloqueio Neuromuscular pode aumentar ainda mais a pic aumentando a pressão intratorácica e obstruindo o fluxo venoso cerebral. Se isto não responder à analgesia e sedação, é considerado o bloqueio neuromuscular. No entanto, o uso profiláctico de bloqueio neuromuscular em doentes sem hipertensão intracraniana comprovada não demonstrou melhorar o resultado. Está associada a um risco aumentado de complicações como pneumonia e sépsis, e obscureceria a atividade convulsiva.,o agente mais frequentemente utilizado é manitol, um agente osmótico intravascular que pode extrair líquido do cérebro normal e anormal. Além disso, aumenta a pré-carga cardíaca e CPP, diminuindo assim a ICP através da auto-regulação cerebral. O manitol diminui a viscosidade sanguínea, resultando numa vasoconstrição reflexa e diminuição do volume cerebrovascular. Os principais problemas associados à administração de manitol são a hipovolemia e a indução de um estado hiperosmótico. Não se deve permitir que a osmolalidade sérica aumente mais de 320 mOsm/kg.,
hiperventilação
hiperventilação diminui a pressão intracraniana induzindo a vasoconstrição hipocapneica mediada através da auto-regulação metabólica. Infelizmente, a hiperventilação também induz ou exacerbou a isquemia cerebral numa proporção de doentes. Um outro problema é o desenvolvimento da taquifilaxia como compensação pela alcalose sistêmica. Isto diminui o efeito do nível estabelecido de hipocapnia e torna o desmame mais difícil, como resultado de acidose no líquido cefalorraquidiano e vasodilatação quando eucapnia é restaurada., O efeito da ventilação profiláctica no resultado em doentes com lesões na cabeça foi investigado num estudo prospectivo randomizado controlado, que não demonstrou qualquer benefício com a hiperventilação um ano após a lesão, com um possível agravamento dos resultados em alguns subgrupos de doentes aos três e seis meses.os barbitúricos em doses elevadas são eficazes na redução da hipertensão intracraniana refractária, mas ineficazes ou potencialmente prejudiciais como tratamento de primeira linha ou profiláctico em doentes com lesões na cabeça., O tratamento barbitúrico em doses elevadas actua por actividade metabólica cerebral depressiva. Isto resulta em uma redução no fluxo sanguíneo cerebral, que é associado ao metabolismo, e uma queda no PCI. A utilização de barbitúricos no tratamento da hipertensão intracraniana refractária requer monitorização intensiva e está associada a um risco significativo de complicações, sendo a complicação mais comum a hipotensão. Isso pode explicar a falta de benefício comprovado no resultado em lesão na cabeça., Idealmente, a actividade eléctrica Cerebral deve ser monitorizada durante o tratamento com barbitúricos em doses elevadas, de preferência numa base contínua, a actividade de supressão da ruptura, proporcionando um ponto final fisiológico para a titulação da dose. A interrupção do tratamento deve ser gradual para evitar a hipertensão intracraniana de exacerbação.
hiperventilação optimizada
isto envolve o uso de hiperventilação mais agressiva, com a medição concomitante da saturação venosa jugular numa tentativa de prevenir a isquémia induzida pela hiperventilação., Baseia-se na hipótese de que há desengate do fluxo sanguíneo cerebral e metabolismo após lesão na cabeça. A hiperemia cerebral relativa ocorre e manifesta-se como uma diferença venosa arterial cerebral baixa no oxigénio. Nestes doentes, a redução do volume sanguíneo cerebral e, consequentemente, da PCI por hiperventilação não conduziria a isquémia cerebral. Uma grande preocupação com esta técnica é a medida em que as amostras colhidas de um bulbo jugular são representativas da saturação de oxigênio do sangue no hemisfério contralateral ou mesmo de variações dentro do hemisfério ipsilateral., Assim, podem ser produzidas áreas focais de isquemia cerebral, embora as medidas globais sugiram um fornecimento adequado de oxigénio.a hipotermia foi investigada na lesão da cabeça, tanto como um meio de controlar a PCI como como uma possível estratégia neuroprotectante. O arrefecimento a 34°C pode ser eficaz na redução da hipertensão intracraniana refractária, mas está associado a uma taxa relativamente elevada de complicações, incluindo problemas pulmonares, infecciosos, de coagulação e electrólitos. Também parece haver uma recuperação significativa na PCI quando a hipotermia induzida é revertida., Um recente ensaio aleatorizado e controlado de hipotermia moderada após lesão grave da cabeça fechada, apesar do desequilíbrio entre os grupos de tratamento, não mostrou qualquer benefício no resultado.craniectomia descompressiva esta técnica foi relatada como sendo benéfica em vários distúrbios, incluindo lesões na cabeça, enfarte cerebral, hemorragia intracerebral e subaracnóide espontânea e síndrome de Reye. Tal cirurgia pode certamente reduzir o PCI, mas pode reduzir a mortalidade em detrimento de níveis inaceitavelmente elevados de morbilidade., Até à data, não existem ensaios clínicos controlados aleatorizados prospectivos que demonstrem um efeito benéfico convincente no resultado. Contudo, a técnica pode revelar-se eficaz em subgrupos seleccionados de doentes com hipertensão intracraniana refractária.existem abordagens alternativas à abordagem orientada para o pic para a gestão do PIC elevado após lesão na cabeça. No tratamento baseado em CPP o objetivo é manter CPP acima de um certo nível, em vez de tratar níveis específicos de ICP., No entanto, um ensaio aleatorizado recente não mostrou um melhor resultado em doentes com lesões na cabeça tratados com um protocolo baseado no CPP, quando comparado com doentes tratados com um protocolo baseado no ICP. O grupo alvo da CPP tinha uma maior incidência de complicações pulmonares.o protocolo de Lund centra-se na prevenção de edema vasogénico. Isto pressupõe uma ruptura da barreira hemato–encefálica após lesão na cabeça e emprega uma variedade de manipulações para aumentar as forças hidrostáticas e osmóticas que favorecem a manutenção de fluidos dentro do compartimento intravascular., Ensaios não controlados produziram resultados comparáveis aos protocolos de gestão estabelecidos, mas ainda não existe nenhum ensaio clínico controlado que demonstre a superioridade deste Protocolo sobre outros métodos de gestão de pic.
a terapia alvo tem como objetivo combinar os métodos de tratamento com diferentes processos fisiopatológicos e pode ser vista como uma abordagem lógica para o tratamento da hipertensão intracraniana após lesão na cabeça, que é claramente uma condição heterogênea multifactorial., É provável que os avanços contínuos na monitorização intracraniana e na tecnologia de imagiologia possibilitem a identificação de perfis fisiopatológicos específicos nos doentes. Isto deve permitir que os regimes de tratamento sejam adaptados a cada doente, com uma melhor perspectiva de melhoria dos resultados.